經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)100 例治療體會

陳存波，車斯策，鐘世強(qiáng)，農(nóng) 毅

（湛江市第二人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 湛江 524003）

上尿路結(jié)石是臨床泌尿外科中最為常見的疾病之一。 傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療存在著創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢且術(shù)后并發(fā)癥多以及住院時(shí)間長等缺點(diǎn)［1-2］。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是一種通過建立皮膚至腎集合系統(tǒng)的手術(shù)通道，并放置輸尿管鏡進(jìn)入腎盂和腎盞內(nèi)對上尿路結(jié)石進(jìn)行碎石和取石治療的微創(chuàng)手術(shù)方法，可很好地克服上述幾個方面的缺點(diǎn)，對上尿路結(jié)石實(shí)施有效的治療。 湛江市第二人民醫(yī)院采用PCNL 對上尿路結(jié)石的患者進(jìn)行治療， 取得了較為滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2011 年1 月至2013 年1 月本院泌尿外科收治的100 例上尿路結(jié)石患者,男67 例，女33 例,年齡26～76 歲，平均（49.5±4.5）歲。 腎結(jié)石84 例，其中雙腎結(jié)石11 例，輸尿管上段結(jié)石16 例；單純結(jié)石77例，復(fù)雜結(jié)石23 例；合并腎積水的有21 例，合并有感染的6 例。 結(jié)石最大直徑6.5 cm。 所有患者術(shù)前均經(jīng)B 超、心電圖、腹部X 線平片以及肝腎和凝血功能以及靜脈腎盂造影檢查。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均于全身麻醉下先取截石位，經(jīng)尿道將F5—F6 輸尿管導(dǎo)管逆行插入至患側(cè)腎并留置尿管，再協(xié)助患者取俯臥位，在B 超定位下或C 臂X光機(jī)選擇合適的穿刺點(diǎn)；穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲，沿著斑馬導(dǎo)絲分別以F8—F16 導(dǎo)管擴(kuò)張，再以金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張至F21 范圍并留置工作鞘以建立經(jīng)皮腎取石通道。 在電視顯像系統(tǒng)監(jiān)視下采用超聲碎石系統(tǒng)進(jìn)行碎石取石，對于稍大的結(jié)石可由取石鉗取出，術(shù)后常規(guī)放置F5—F7 雙J 管并留置腎造瘺管。 術(shù)后1～2 d 復(fù)查X 線腹部平片，3～5 d 拔除腎造瘺管，1 個月內(nèi)拔除雙J 管。

2 結(jié)果

100 例患者均碎石取石成功，其中一期取石成功83 例，占83%；二期取石成功10 例，占10%；7 例因結(jié)石殘留采用體外震波碎石（ESWL）治療成功，占7%?；颊叩氖中g(shù)時(shí)間中最短的35 min，最長的3 h 20 min，平均手術(shù)時(shí)間為（82±11）min，手術(shù)平均出血量為（28±4）mL，平均住院時(shí)間為（6±2）d。除了14例患者術(shù)后發(fā)熱以及2 例患者因雙J 管位置不當(dāng)給予適當(dāng)處理后治愈外，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

目前臨床上治療上尿路結(jié)石較為常用的方法包括開放手術(shù)、輸尿管鏡氣壓彈道碎石、ESWL 以及PCNL 等。 近年來隨著腔內(nèi)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累以及手術(shù)設(shè)備的不斷更新和完善，經(jīng)PCNL 已經(jīng)成為臨床上對上尿路結(jié)石治療的首選方法之一［3-4］?？偨Y(jié)本組資料筆者體會如下：

1）PCNL 治療結(jié)石具有手術(shù)創(chuàng)傷小、取石速度快和手術(shù)時(shí)間短的特點(diǎn)，但是如若操作不當(dāng)很容易造成出血甚至有發(fā)生大出血、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和結(jié)石殘留的可能。 術(shù)前對患者的耐受力進(jìn)行充分的評估、熟練掌握穿刺造瘺技術(shù)、操作中避免穿孔通道丟失等對于提高手術(shù)的成功率、降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)具有重要的臨床意義。

2）準(zhǔn)確的穿刺定位、建立良好的經(jīng)皮通道是手術(shù)成功的關(guān)鍵。 術(shù)前可仔細(xì)閱讀患者的X 線片以了解結(jié)石的大小、位置，選擇合適的目標(biāo)盞。 B 超定位也是一種較為理想的定位手段，通過超聲不僅可以較為直觀地確定結(jié)石的位置，還可對結(jié)石與周圍組織的關(guān)系進(jìn)行動態(tài)觀察，定位后即可直接經(jīng)穿刺引導(dǎo)線引導(dǎo)穿刺，并且可以實(shí)時(shí)觀察到穿刺針的路徑和位置以確認(rèn)其到達(dá)目標(biāo)腎盞。 此外，可通過彩色多普勒超聲確定通道上有無大血管走行，從而在一定程度上避免發(fā)生意外損傷和大出血。 導(dǎo)絲和擴(kuò)張器進(jìn)入不宜過深，以免對側(cè)腎組織或者血管造成損傷。 放置安全導(dǎo)絲可有效地避免通道丟失，如若發(fā)生通道丟失，雖然再次建立通道仍可繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)，但是增大了術(shù)中和術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。 穿刺和擴(kuò)張過程中持續(xù)注水可將出血沖出，也有利于保持手術(shù)視野的清晰。

3）術(shù)中保持清晰的視野有利于縮短手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥。 選擇合適的通道可在較大的水流量下保持術(shù)野的清晰。 如通道太小，在放置抓鉗后會變窄，水流減小，不利于保持術(shù)野的清晰；擴(kuò)張過深很容易造成對側(cè)腎組織的損傷，不利于止血；當(dāng)有膿苔導(dǎo)致術(shù)野模糊時(shí)，須以低壓進(jìn)行沖洗后再根據(jù)情況行腎造瘺，二期碎石取石。

4）術(shù)中留置輸尿管導(dǎo)管具有重要意義。 通過輸尿管導(dǎo)管可制造人工腎積水，提高穿刺的成功率，還可作為術(shù)中腎盂、輸尿管位置和方向的標(biāo)志，并且在取石時(shí)可用于形成高壓水流以沖出結(jié)石；對于距離穿刺部位較遠(yuǎn)的腎盞內(nèi)結(jié)石，可通過輸尿管導(dǎo)管沖洗以增加結(jié)石排出的機(jī)會；對于某些腎小盞內(nèi)尚未造成梗阻的結(jié)石或者復(fù)雜結(jié)石，如術(shù)中受某些因素限制無法完成取石時(shí)，不必強(qiáng)求取凈，避免造成損傷和出血。 對于術(shù)后殘留結(jié)石的處理，可經(jīng)原通道再次碎石取石或者輔以ESWL。

5）術(shù)后輕微出血大多為黏膜損傷，一般給予止血藥物、在必要時(shí)夾閉造瘺管即可止血。 對于術(shù)后大量出血，如為術(shù)后早期，可能為手術(shù)創(chuàng)傷造成，應(yīng)立即夾閉造瘺管，同時(shí)注意行膀胱持續(xù)沖洗以防膀胱填塞，并注意生命體征觀察；如為術(shù)后10 d 左右出血，則可能為穿刺通道的小動脈損傷、動脈瘤或者動靜脈瘺，藥物治療的效果不理想，高選擇性動脈栓塞通?？蛇_(dá)到良好效果。

總之，PCNL 具有損傷小、恢復(fù)快、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，可作為治療上尿路結(jié)石的良好選擇方案。

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