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    超聲胃鏡在上消化道隆起病變診斷與治療中的價(jià)值

    2013-08-15 00:53:10吳裕文鐘谷平范惠珍盛建文熊超亮
    實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2013年12期
    關(guān)鍵詞:封三包膜平滑肌

    吳裕文,鐘谷平,范惠珍,盛建文,熊超亮,謝 萍

    (宜春市人民醫(yī)院消化內(nèi)科,江西 宜春 325000)

    上消化道隆起病變泛指普通內(nèi)鏡檢查時(shí)可見病灶向腔內(nèi)突起,表面黏膜正?;蚪咏#巧舷鲤つ?、黏膜下組織病變或外源性壓迫所致的隆起性病變。普通胃鏡或X線檢查很難鑒別這些病變的起源、發(fā)育方式、組織學(xué)結(jié)構(gòu)及其良惡性,而超聲胃鏡能清晰地顯示上消化道的五層結(jié)構(gòu)及其周圍組織,可根據(jù)病變的回聲強(qiáng)弱、均勻與否、起源于消化道壁的層次、大小、有無包膜及周圍淋巴結(jié)情況等而判斷病變的性質(zhì),是目前診斷上消化道隆起性病變尤其是黏膜下腫瘤的最好方法[1-2]。本文通過對(duì)118例上消化道隆起病變患者的超聲胃鏡檢查及其內(nèi)鏡下治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,以探討超聲胃鏡對(duì)上消化道隆起性病變的診斷與治療價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2012年1—12月宜春市人民醫(yī)院收治的118例上消化道隆起病變患者,男65例,女53例,年齡23~71歲,平均38.4歲,均由普通胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)。

    1.2 超聲胃鏡診斷與治療方法

    1)診斷:采用Olympus GF-UM2000型超聲胃鏡,超聲小探頭頻率為10 MHz和20 MHz,對(duì)病變部位進(jìn)行水充盈法掃描。除囊腫和靜脈瘤外,其他病變均行超聲胃鏡下局部深部取檢送病理學(xué)檢查。

    2)治療:對(duì)于隆起較明顯的球形、半球形病灶,用圈套器套住病變根部,收緊圈套器并提起懸空,予高頻電切摘除;對(duì)于不易直接圈套切除者,可先在腫瘤基底部位的黏膜下注入適量生理鹽水,使病灶明顯隆起或抬舉后,再行圈套切除術(shù)。對(duì)于位置較深、體積較大的病灶,先用海博刀距病灶外緣2~3 mm處點(diǎn)狀電凝標(biāo)記切除范圍,于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下層注射,每次注入含少量美藍(lán)的1∶10000腎上腺素生理鹽水約2 mL,以使整個(gè)病灶明顯隆起為準(zhǔn),沿標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣應(yīng)用Hook刀切開病變周圍黏膜,充分暴露病變后,用圈套器套住腫瘤基底部行EMR治療,或使用IT刀深入至黏膜下層,對(duì)腫瘤組織行ESD治療。當(dāng)腫瘤完整切除后,對(duì)創(chuàng)面上所有可見血管進(jìn)行預(yù)防性止血處理,較大的裸露血管給予熱活檢鉗電凝。最后用黏膜保護(hù)溶劑保護(hù)創(chuàng)面,預(yù)防出血,并將切除標(biāo)本送病理學(xué)檢查。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用制酸劑和黏膜保護(hù)劑,并于術(shù)后1周 和2個(gè)月后行胃鏡復(fù)查。

    2 結(jié)果

    上消化道隆起病變超聲胃鏡表現(xiàn):1)平滑肌瘤起源于固有肌層或黏膜肌層,為低回聲病灶,常呈梭形或橢圓形,與肌層低回聲帶延續(xù),病灶邊界清楚,包膜完整,不向周圍浸潤性生長,內(nèi)部回聲均勻。2)平滑肌肉瘤起源于固有肌層,體積較大,包膜完整性差,但個(gè)別可包膜基本完整,內(nèi)部回聲不均勻,病灶周圍可出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。3)食管息肉起自黏膜層或黏膜肌層,為均質(zhì)低回聲病灶,突向腔內(nèi),表面光滑,無包膜。4)食管囊腫位于黏膜下層或黏膜層,為境界清楚、邊緣平滑的無回聲區(qū),透聲性好。5)食管癌低回聲病灶取代了幾層或全層,表現(xiàn)為病灶缺省、破壞、增厚、不規(guī)則甚至中斷。6)靜脈瘤起源于黏膜肌層的無回聲病灶,內(nèi)鏡下呈藍(lán)色。7)異位胰腺為黏膜下層的等回聲或稍高回聲隆起,周圍有黏膜層的堤樣隆起。8)胃壁外壓迫時(shí)管壁5層結(jié)構(gòu)正常,并可顯示壁外器官的聲像圖特點(diǎn)。囊腫為第3層的無回聲病灶;癌腫為不均勻低回聲浸潤性病灶,邊界不清,確診需活檢病理。9)脂肪瘤常位于黏膜下層,肉眼觀表面呈黃色,呈密集高回聲,邊界清晰。10)食管腔外壓迫時(shí)食管5層結(jié)構(gòu)完整、整齊,肉眼觀隆起病變往往呈較大的弧形,表面光滑,主要外壓物為主動(dòng)脈弓、中心型肺癌及食管周圍腫大淋巴結(jié)。118例上消化道隆起病變患者:病變位于食管38例,其中食管平滑肌瘤23例(封三圖1)、食管平滑肌肉瘤2例、食管息肉4例、食管囊腫2例、食管癌3例、食管孤立性靜脈瘤1例、食管脂肪瘤1例、食管腔外壓迫2例(封三圖2);病變位于胃80例,其中胃間質(zhì)瘤26例(封三圖3)、胃平滑肌瘤14例、胃脂肪瘤4例、胃底靜脈瘤2例、異位胰腺4例(封三圖4)、胃壁外壓迫26例、未見異常4例。胃壁外壓迫26例中病變主要為脾臟16例(61.5%、16/26,封三圖5),其次為肝左葉、膽囊、胰腺囊腫、胰腺囊腺癌等;十二指腸囊腫1例(封三圖6)。消化道本身的90例病變中,良性病變86例(95.55%);惡性病變4例(4.45%)。

    118例中行內(nèi)鏡下手術(shù)治療45例(21例平滑肌瘤、12例間質(zhì)瘤、6例脂肪瘤及6例異位胰腺),有3例(6.6%)發(fā)生創(chuàng)面邊緣少量滲血,無一例發(fā)生大出血及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥;術(shù)后隨訪38例,隨訪率84.4%,隨訪時(shí)間1~12個(gè)月,平均(8.1±2.2)個(gè)月,術(shù)后2個(gè)月復(fù)查胃鏡,創(chuàng)面均已愈合良好,無復(fù)發(fā)病例。術(shù)后病理確診41例(20例平滑肌瘤、11例間質(zhì)瘤、6例脂肪瘤及4例異位胰腺),超聲胃鏡與手術(shù)病理結(jié)果符合率為91.1%(41/45),其中1例平滑肌瘤誤診為平滑肌肉瘤,1例間質(zhì)瘤誤診為平滑肌瘤,2例異位胰腺誤診為脂脈瘤。45例中經(jīng)病理免疫組化確診為食管間質(zhì)瘤的11例患者,建議其仍需定期隨訪,以早期發(fā)現(xiàn)可能的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

    3 討論

    上消化道隆起病變在臨床中并不少見,判斷這些隆起病變的性質(zhì),是超聲胃鏡檢查的主要適應(yīng)證之一。上消化道從內(nèi)到外在超聲胃鏡下可顯示5層:第1層強(qiáng)回聲帶,相當(dāng)于黏膜層及在黏膜表面產(chǎn)生的界面波;第2層低回聲帶,相當(dāng)于黏膜肌層;第3層強(qiáng)回聲帶相當(dāng)于黏膜下層;第4層低回聲帶相當(dāng)于固有肌層;第5層強(qiáng)回聲帶相當(dāng)于纖維膜及膜外組織中產(chǎn)生的界面波[3]。由于超聲胃鏡可清晰地顯示食管壁的5層結(jié)構(gòu)及壁外情況,因此超聲胃鏡不僅可確定病變位于第幾層,是壁本身病變還是壁外壓迫,還可根據(jù)其內(nèi)部回聲性質(zhì)對(duì)病灶進(jìn)行診斷,同時(shí)還能在超聲胃鏡引導(dǎo)下做針吸活檢(FNA),得到病理結(jié)果,使診斷更可靠。因此對(duì)于上消化道隆起病變,超聲胃鏡具有其特殊的技術(shù)優(yōu)勢,是普通胃鏡所不及的。

    超聲內(nèi)鏡對(duì)病變的定位和識(shí)別能力高于普通內(nèi)鏡、鋇劑造影和CT。超聲內(nèi)鏡可清晰顯示平滑肌瘤與消化道管壁層次的關(guān)系,同時(shí)可辨別病變處上消化道壁外側(cè)緣的改變。形態(tài)較大且邊緣不規(guī)則的病變提示惡性的可能性較高;而病變較小、邊界清晰、包膜完整的平滑肌瘤多為良性病變[4]。上消化道黏膜下腫物的超聲內(nèi)鏡檢查有助于治療方案的確定。一般而言,黏膜肌層平滑肌瘤多以內(nèi)鏡下圈套電凝切除或黏膜剝離切除為主,而起源于固有肌層者多需行外科手術(shù)摘除,EMR是切除消化道黏膜下腫物最常用的治療手段[5],其操作時(shí)間短,患者恢復(fù)快,住院時(shí)間短,醫(yī)療費(fèi)用較低。ESD主要適用于較大、較深的病變,可一次性完整切除,但該法治療費(fèi)用較昂貴,且需具備相當(dāng)高超的內(nèi)鏡操作技術(shù),術(shù)前需對(duì)病灶進(jìn)行謹(jǐn)慎全面評(píng)估,術(shù)中、術(shù)后出血、穿孔并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)高于EMR[6]。

    超聲胃鏡也存在一定的局限性,在本組病例中,45例患者在檢查后行內(nèi)鏡下手術(shù)治療,超聲胃鏡與手術(shù)結(jié)果符合率為91.1%(41/45)。因此當(dāng)超聲胃鏡檢查病灶不典型時(shí),尚需結(jié)合CT、X線食管吞鋇、超聲胃鏡下針吸活檢以及隨訪,以進(jìn)一步明確診斷。同時(shí)超聲胃鏡對(duì)其他食管隆起病變,如神經(jīng)纖維瘤、顆粒細(xì)胞瘤、類癌等診斷還缺乏經(jīng)驗(yàn),沒有特征性聲像圖表現(xiàn),但能顯示病變的大小、起源及良惡性傾向,有利于進(jìn)一步診治方案的確定[7]。

    [1]錢俊波,陸華生,陳天敏,等.內(nèi)鏡下超聲微探頭在診治消化道黏膜下隆起病變的作用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2005,22(6):391-393.

    [2]彭貴勇,房殿春,唐郡,等.超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下內(nèi)鏡治療胃黏膜下腫瘤[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2006,28(3):260.

    [3]宗春華,徐雷鳴,陳惠芳,等.超聲胃鏡對(duì)食管、胃隆起性病變的診斷價(jià)值[J].中國內(nèi)鏡雜志,2003,9(7):13-14.

    [4]Busearini E,Stasi M D,Rossi S,et al.Endosonographic diagnosic of submucosal upper gastrointestinal tract lesions and large fold gastropathies by catheter ulitrasound probe[J].Gastrointest Endos,1999,49(2):184-191.

    [5]Lightdate C J.Endoscopic mucosal rescetion::this is our turf[J].Endoscopy,2004,36(9):508-810.

    [6]戈之錚,李曉波.重視并開展內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的規(guī)范化操作[J].胃腸病學(xué),2008,13(8):449-451.

    [7]鄒曉平.上消化道超聲內(nèi)鏡臨床應(yīng)用[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2002:20-21.

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