產(chǎn)后出血的急救

陳 錳，劉興會(huì)

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川 成都 610041)

產(chǎn)后出血是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡最主要的原因之一[1，2]。一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，若未得到及時(shí)的識(shí)別和處理，則容易發(fā)展成失血性休克，進(jìn)而發(fā)生多器官功能障礙甚至孕產(chǎn)婦死亡。產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡大多是可以避免或創(chuàng)造條件可以避免的[3，4]，早期的診斷和及時(shí)有效的處理是搶救產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。

1 充分識(shí)別產(chǎn)后出血的高危因素，做到評(píng)估“提前一步”

雖然目前尚無(wú)公認(rèn)統(tǒng)一的產(chǎn)后出血高危因素評(píng)分系統(tǒng)，但是產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)隨時(shí)警惕可能引起產(chǎn)后出血的高危因素，對(duì)存在產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦應(yīng)更加密切監(jiān)測(cè)和評(píng)估。根據(jù)產(chǎn)后出血的病因，可將產(chǎn)后出血的高危因素也歸納為宮縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙四大類[5]。

1.1 宮縮乏力高危因素 宮縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血最主要的原因，其高危因素包括全身因素如產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并全身性疾病等，藥物因素如麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑的使用，產(chǎn)程因素如急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或試產(chǎn)失敗等，產(chǎn)科并發(fā)癥如子癇前期，子宮因素如子宮過度膨脹(羊水過多、多胎妊娠、巨大兒)、子宮手術(shù)史或子宮發(fā)育異常等。

1.2 產(chǎn)道損傷高危因素 急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)(產(chǎn)鉗、胎吸)、軟產(chǎn)道水腫或瘢痕、胎位不正、多產(chǎn)次、子宮手術(shù)史、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)?shù)纫蛩鼐赡茉诜置鋾r(shí)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦產(chǎn)道的損傷。

1.3 胎盤因素 多次人工流產(chǎn)、多產(chǎn)次、子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等均是發(fā)生產(chǎn)后出血的胎盤相關(guān)高危因素，尤其是前置胎盤合并胎盤植入和胎盤早剝，常常威脅到孕產(chǎn)婦生命。

1.4 凝血功能障礙 產(chǎn)后因?yàn)槟δ苷系K發(fā)生產(chǎn)后出血主要是由某些血液系統(tǒng)疾病(如遺傳性凝血功能障礙性疾病、血小板減少癥等)、肝臟疾病(重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝等)及某些嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥(羊水栓塞、重度胎盤早剝、重度子癇前期等)所導(dǎo)致。

2 準(zhǔn)確判斷產(chǎn)后出血的情況，做到診斷“提前一步”

要準(zhǔn)確判斷產(chǎn)后出血的情況，不但應(yīng)該準(zhǔn)確估計(jì)產(chǎn)后出血量、積極尋找產(chǎn)后出血可能的原因，并考慮到失血的速度和持續(xù)出血的可能性，同時(shí)還應(yīng)結(jié)合患者自身的血容量、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，才能做到診斷”提前一步“，從而為治療贏得寶貴時(shí)間。

2.1 客觀估計(jì)產(chǎn)后出血量 產(chǎn)后尤其是產(chǎn)后兩小時(shí)應(yīng)密切關(guān)注產(chǎn)婦的失血量，若存在持續(xù)的出血，必須積極尋找產(chǎn)后出血的原因，并反復(fù)估計(jì)產(chǎn)后出血的總量。估計(jì)產(chǎn)后出血量較為客觀的方法有稱重法和容積法，肉眼估計(jì)常常會(huì)低估產(chǎn)后失血量[6];另外，可用于間接估算產(chǎn)后出血量的指標(biāo)包括患者的生命體征、休克指數(shù)(心率/收縮壓)、血紅蛋白測(cè)值等[5]，具體的估算方法在此不作贅述。

WHO的產(chǎn)后出血指南[7]也強(qiáng)烈推薦：對(duì)于每個(gè)產(chǎn)婦，都應(yīng)該在產(chǎn)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其出血量和相關(guān)的臨床指標(biāo)，如心率、血壓等。但目前尚不清楚由于失血導(dǎo)致的何種臨床指標(biāo)的改變對(duì)診斷和治療產(chǎn)后出血的價(jià)值最大。

2.2 積極尋找出血原因 確定出血原因是成功搶救產(chǎn)后出血的前提。必須強(qiáng)調(diào)的是，在尋找產(chǎn)后出血原因的同時(shí)，就要開始進(jìn)行搶救，包括容量管理、監(jiān)測(cè)等，切勿錯(cuò)過搶救的最佳時(shí)機(jī)。分娩后，應(yīng)常規(guī)檢查產(chǎn)婦宮縮情況、胎盤完整程度和產(chǎn)道損傷情況，還應(yīng)注意是否有相關(guān)的產(chǎn)后出血高危因素，做到有針對(duì)性地檢查。若懷疑有凝血功能障礙，應(yīng)及時(shí)檢查凝血功能，以便及時(shí)補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。如果已經(jīng)對(duì)相應(yīng)的出血原因進(jìn)行了處理而仍然有持續(xù)的出血，則應(yīng)再次檢查以找出病因，不能忽略任何可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血的潛在原因。

3 及時(shí)給予有效的救治措施，做到治療“提前一步”

孕婦由于孕期自身血容量的增加而對(duì)失血的代償能力增強(qiáng)，失血性休克早期往往表現(xiàn)不明顯，其發(fā)展至休克失代償期的間隔較短，常常不易被察覺，而一旦發(fā)生多器官功能障礙，則治療就頗為棘手，可能導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。因此，一旦診斷產(chǎn)后出血，則應(yīng)迅速響應(yīng)，立即啟動(dòng)搶救程序，在抗休克治療的同時(shí)積極尋找出血原因并及時(shí)處理。

3.1 搶救原則 英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(RCOG)2011年修訂的產(chǎn)后出血預(yù)防和治療指南提出臨床處理產(chǎn)后出血“四管齊下”的救治原則，即聯(lián)絡(luò)人員、復(fù)蘇治療、監(jiān)測(cè)評(píng)估和控制出血同時(shí)進(jìn)行[8]，其強(qiáng)調(diào)了團(tuán)隊(duì)合作在搶救產(chǎn)后出血中的重要性。同樣，我國(guó)在2009年制定的《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(草案)》也是將“求助”作為產(chǎn)后出血搶救程序的首要措施。以下的產(chǎn)后出血搶救措施雖然是分開闡述，但其絕非是幾個(gè)獨(dú)立的救治措施或程序，在搶救產(chǎn)后出血的過程中，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行且相輔相成。

3.2 聯(lián)絡(luò)人員 產(chǎn)后出血量一旦超過500ml或產(chǎn)后2小時(shí)出血量超過400 ml就應(yīng)該立即開始產(chǎn)后出血的搶救，而第一步就是聯(lián)絡(luò)人員，形成產(chǎn)后出血的搶救團(tuán)隊(duì)。若產(chǎn)后出血量在1000 ml以內(nèi)，至少應(yīng)通知負(fù)責(zé)的助產(chǎn)士、一線產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉師;而一旦產(chǎn)后出血量超過1000ml，必須第一時(shí)間通知包括高年資的助產(chǎn)士、高年資的產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉師，同時(shí)還應(yīng)聯(lián)系血庫(kù)、檢驗(yàn)科及相關(guān)送檢人員，必要時(shí)聯(lián)系血液科醫(yī)生，并安排專人記錄患者的生命體征和搶救過程。在此過程中，每個(gè)人都必須分工明確，且隨時(shí)保持溝通和聯(lián)絡(luò)，以保證在搶救過程中兼顧患者的監(jiān)測(cè)評(píng)估和治療。

3.3 復(fù)蘇治療 復(fù)蘇治療的關(guān)鍵在于容量管理和保證患者足夠的攜氧能力，并應(yīng)做好氣道管理、循環(huán)評(píng)估，建立良好的靜脈通道等。容量復(fù)蘇主要包括液體替代治療和血制品替代治療。準(zhǔn)確的評(píng)估和預(yù)測(cè)在產(chǎn)后出血復(fù)蘇治療中起著重要的作用，尤其是在出血尚未控制之前，產(chǎn)科醫(yī)生要評(píng)估和預(yù)測(cè)止血的難易程度、持續(xù)出血的可能性甚至發(fā)生失血性休克失代償?shù)目赡苄?，和團(tuán)隊(duì)人員一起做好提前預(yù)判，盡早、盡快開始容量復(fù)蘇，保證復(fù)蘇治療的“提前一步”，盡可能阻止休克失代償?shù)陌l(fā)生。

液體替代治療應(yīng)在輸血治療之前或等待輸血的過程中首先盡快開始，但應(yīng)注意容量的管理，液體替代輸注絕非越多越好。有指南建議在輸血前或等待輸血的過程中，可最多快速灌注2000 ml的林格氏液加上1500ml的膠體液[9]。雖然目前尚無(wú)證據(jù)支持何種液體是最佳的容量復(fù)蘇替代液，但是WHO產(chǎn)后出血指南根據(jù)當(dāng)前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)強(qiáng)烈推薦等滲性晶體液作為產(chǎn)后出血患者容量復(fù)蘇的首選，而并非是膠體液，理由是膠體液不但價(jià)格更貴，而且不良反應(yīng)更多。當(dāng)然，應(yīng)盡可能將輸注的液體提前加熱并快速輸入，同時(shí)對(duì)患者亦應(yīng)采取相應(yīng)的保暖措施。

關(guān)于孕產(chǎn)婦失血性休克的血制品替代治療，目前尚無(wú)統(tǒng)一的指征，何時(shí)輸注血制品應(yīng)由產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉師甚至血液科醫(yī)生共同商定。2006年英國(guó)血液病雜志發(fā)表的指南提出：大出血搶救的主要目標(biāo)包括維持血紅蛋白水平在8 g/dL以上、血小板計(jì)數(shù)在75×109/L以上、凝血酶原時(shí)間(PT)低于參考值的1.5倍、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)低于參考值的1.5 倍和纖維蛋白原水平在 1.0 g/L 以上[10]。

另外，關(guān)于重組活化VII因子(rFVIIa)和抗纖溶藥用于搶救產(chǎn)后出血的價(jià)值尚存爭(zhēng)議，有待更多的證據(jù)以證實(shí)。

3.4 監(jiān)測(cè)評(píng)估 監(jiān)測(cè)評(píng)估貫穿了整個(gè)產(chǎn)后出血的搶救過程。除了一般生命體征如脈搏、血壓、體溫的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)之外，還應(yīng)記錄出入量、檢測(cè)血常規(guī)、凝血功能、生化指標(biāo)、交叉配血等，必要時(shí)行動(dòng)脈插管和中心靜脈置管進(jìn)行監(jiān)測(cè)循環(huán)指標(biāo)。良好的麻醉管理和監(jiān)測(cè)也起著非常重要的作用。監(jiān)測(cè)評(píng)估過程中，若發(fā)現(xiàn)相關(guān)指標(biāo)的異常要第一時(shí)間進(jìn)行溝通、交流，讓搶救團(tuán)隊(duì)的人員均知曉，及時(shí)處理并適時(shí)復(fù)查。

3.5 止血治療 止血治療的前提是找出產(chǎn)后出血的原因，對(duì)因治療是搶救產(chǎn)后出血最根本的治療措施，也是產(chǎn)后出血治療成功的關(guān)鍵所在。

3.5.1 宮縮乏力的治療 雖然大部分的產(chǎn)后出血是由宮縮乏力所致，但應(yīng)首先排除因?yàn)槠渌驅(qū)е碌某鲅?，如胎盤殘留、軟產(chǎn)道損傷、子宮破裂、闊韌帶血腫甚至子宮內(nèi)翻等。宮縮乏力性產(chǎn)后出血應(yīng)按照階梯治療方案進(jìn)行處理：首先使用宮縮劑、子宮按摩等非手術(shù)治療方法，若不能有效止血?jiǎng)t可選擇性使用手術(shù)止血，如宮腔填塞、B-Lynch縫合、血管結(jié)扎，必要時(shí)行盆腔動(dòng)脈栓塞術(shù)，以上措施都無(wú)法控制出血?jiǎng)t應(yīng)考慮行子宮切除術(shù)以挽救患者生命。

WHO產(chǎn)后出血指南推薦[7]：縮宮素應(yīng)作為治療產(chǎn)后出血的一線藥物，起始劑量為1 L液體加入20 U縮宮素稀釋后60滴/分鐘靜脈滴入，若需后續(xù)治療可以相同劑量40滴/分鐘靜脈滴入，縮宮素總劑量不超過60 U，禁止一次性靜脈給予縮宮素;若使用了縮宮素，則不再需要使用米索前列醇治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血;若縮宮素治療無(wú)效，可使用前列腺素制劑治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血;一旦診斷為產(chǎn)后出血，應(yīng)立即開始經(jīng)腹子宮按摩，經(jīng)陰道分娩者有時(shí)也可行雙手按壓子宮;宮腔填塞不應(yīng)作為經(jīng)陰道分娩后的宮縮乏力性產(chǎn)后出血的治療措施。如果宮縮劑和保守治療(如子宮按摩、子宮按壓等)仍無(wú)法止血，則應(yīng)考慮應(yīng)用其他手術(shù)治療措施，首先應(yīng)采取保守手術(shù)治療，如子宮壓迫縫合，若止血不成功則可行血管結(jié)扎，有條件的醫(yī)院還可行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，若仍無(wú)法止血或有致命性出血就應(yīng)該盡快決定行子宮次全切除術(shù)。

3.5.2 產(chǎn)道損傷的治療 產(chǎn)道損傷的治療原則是找出損傷部位，進(jìn)行縫合和恢復(fù)解剖位置。產(chǎn)道血腫可根據(jù)情況行血腫切開引流并縫合，子宮內(nèi)翻應(yīng)及時(shí)還納，子宮破裂需立即開腹修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)。

3.5.3 胎盤因素的治療 若胎兒娩出后胎盤未自然娩出，可給予10 U縮宮素聯(lián)合控制性牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出，臍靜脈注射稀釋后的縮宮素也可用于治療胎盤滯留，但這些均非強(qiáng)烈推薦使用，原因是證明其治療效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充足。如果控制性牽拉臍帶和給予縮宮素后胎盤仍未娩出，則可行手取胎盤，并給予單劑量抗生素(氨芐西林或一代頭孢類抗生素)以預(yù)防感染。另外，不建議對(duì)胎盤滯留者使用前列腺素制劑。若僅為部分胎盤、胎膜殘留，可行清宮治療;若診斷為胎盤植入，出血量較大且保守治療效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)考慮行子宮切除術(shù)以避免進(jìn)一步出血。

3.5.4 凝血功能異常的治療 凝血功能異常的治療原則是補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。一般地，血小板低于(20～50)×109/L時(shí)應(yīng)考慮輸注血小板，纖維蛋白原低于1 g/L時(shí)應(yīng)考慮輸注冷沉淀，每輸注6 U紅細(xì)胞應(yīng)相應(yīng)輸注4 U新鮮冰凍血漿，PT或APTT高于參考值的1.5倍時(shí)也應(yīng)考慮輸注血漿。

4 合理的產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)診體系，做到轉(zhuǎn)運(yùn)“提前一步”

不同級(jí)別醫(yī)院的產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的水平迥異，各醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施和條件也各不相同，這些都會(huì)導(dǎo)致不同醫(yī)院對(duì)產(chǎn)后出血診療水平的差異。三級(jí)醫(yī)院和危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診中心有較好的處理產(chǎn)后出血的經(jīng)驗(yàn)和條件，而一些醫(yī)療設(shè)施不足的醫(yī)院如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)則缺乏處理產(chǎn)后出血的經(jīng)驗(yàn)和能力。因此，在發(fā)生產(chǎn)后出血而所在醫(yī)院又可能無(wú)法處理的情況下，及時(shí)的轉(zhuǎn)診或院際會(huì)診就顯得尤為重要。

發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，要保證及時(shí)有效的轉(zhuǎn)診，不但要求產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)產(chǎn)后出血的有較好的識(shí)別能力，掌握好患者轉(zhuǎn)診的指征，還要求所在醫(yī)院有具備較好的轉(zhuǎn)運(yùn)條件，同時(shí)接診醫(yī)院應(yīng)具備相應(yīng)的治療和搶救條件。如果患者無(wú)法耐受轉(zhuǎn)運(yùn)，則應(yīng)盡快聯(lián)系就近的上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。

總之，產(chǎn)后出血的轉(zhuǎn)診強(qiáng)調(diào)一個(gè)“早”字，做到轉(zhuǎn)運(yùn)“提前一步”能為搶救提供寶貴的時(shí)間，也是提高產(chǎn)后出血救治成功率和降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵。

5 對(duì)我國(guó)產(chǎn)后出血診治的建議

提到我國(guó)產(chǎn)后出血的診治，不得不提的一個(gè)里程碑事件就是我國(guó)《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(草案)》的出臺(tái)，這一基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合加拿大、英國(guó)、美國(guó)等國(guó)的產(chǎn)后出血診治指南和我國(guó)產(chǎn)后出血的臨床處理經(jīng)驗(yàn)而制定的指南在2009年可謂姍姍來(lái)遲，為我國(guó)產(chǎn)后出血的規(guī)范化診治確定了方向，且將來(lái)還會(huì)進(jìn)行修訂和完善。

近10余年來(lái)，隨著“降消”項(xiàng)目的深入開展，我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率已逐年下降，實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)指日可待。但是，產(chǎn)后出血仍然是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，尤其是在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，產(chǎn)后出血所占的孕產(chǎn)婦死因比仍然居高不下，這些地方應(yīng)作為關(guān)注的重點(diǎn)對(duì)象。應(yīng)有針對(duì)性地加強(qiáng)孕產(chǎn)期保健的宣傳和教育力度，提高住院分娩率;建設(shè)好產(chǎn)科急救的“綠色通道”，保障產(chǎn)后出血的孕產(chǎn)婦得到及時(shí)的轉(zhuǎn)診和有效的救治;進(jìn)一步規(guī)范和提高產(chǎn)科質(zhì)量，有針對(duì)性地開展產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士的培訓(xùn)，提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)后出血診治水平。

另外，目前我國(guó)產(chǎn)后出血的指南并非適合所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其主要應(yīng)用在具有較好醫(yī)療設(shè)施的醫(yī)院。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)在該指南的基礎(chǔ)上制定出適合自身的產(chǎn)后出血診療指南，若有必要還應(yīng)同時(shí)制定出產(chǎn)后出血的轉(zhuǎn)診流程和規(guī)范。

總之，根據(jù)目前我國(guó)產(chǎn)后出血的診療現(xiàn)狀，還應(yīng)從上述多個(gè)方面提高我國(guó)產(chǎn)后出血的救治水平，以降低孕產(chǎn)婦死亡率，實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)。

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