前置胎盤臨床診斷與處理熱點問題解析

趙 茵，羅青清，鄒 麗，朱劍文，高 慧，王 芳，王乾華，路思思，劉 燕，姚杜娟

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產科，湖北武漢430022)

前置胎盤是常見的妊娠晚期并發(fā)癥，病情易突然加重危及母兒生命。因此，早期診斷和正確處理具有重要意義。目前，國內外對妊娠晚期出血的診治存在差異，我國的診斷處理缺乏完善的循證醫(yī)學證據(jù)。針對前置胎盤的臨床診斷及處理的熱點問題在此做出詳細解析，以期指導婦產科醫(yī)師對妊娠晚期出血的臨床診斷和處理。

1 前置胎盤分類中低置胎盤的定義和臨床意義

正常的胎盤附著于子宮體部的前壁、后壁或側壁，遠離子宮頸內口。妊娠28周后，胎盤仍附著于子宮下段，其下緣達到或覆蓋宮頸內口，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。按胎盤邊緣與子宮頸內口的關系，將前置胎盤分為4種類型：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、低置胎盤[1]。妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤接近或覆蓋子宮頸內口時，稱為胎盤前置狀態(tài)。關于低置胎盤的定義，國際上尚未統(tǒng)一，有文獻認為當胎盤邊緣距離子宮頸內口20～35 mm時稱為低置胎盤;多數(shù)定義為邊緣距離宮頸內口距離小于20 mm[2～5]。本指南將胎盤邊緣距子宮頸內口的距離＜20 mm，而未達到子宮頸內口時定義為邊緣性前置胎盤[1]。其意義在于，中孕期胎盤邊緣在20 mm以外，至孕晚期發(fā)生前置胎盤的可能性很小[5]。且多個指南[2，4，5]認為妊娠晚期宮頸邊緣距離內口超過20 mm者，可進行陰道試產，而小于20 mm者，剖宮產率則明顯升高(40% ～90%)[5]。具有指導孕期隨訪，以及分娩方式的選擇。

低置胎盤時產前、產后出血、胎位異常增加，母體并發(fā)癥并不低于其他類型的前置胎盤(如胎盤植入的發(fā)生等)，且臨床上可用超聲成功診斷低置胎盤，所以應超聲篩查低置胎盤加以診斷[6]。如在產前未能及時發(fā)現(xiàn)，而分娩過程中出現(xiàn)明顯的陰道出血，應該考慮低置胎盤的存在，在充分評估患者情況下選擇分娩方式，盡可能減少產時、產后出血。

前置胎盤的程度可隨妊娠及產程的進展而發(fā)生變化[7]。診斷時期不同，分類也不同。建議以處理前的最后一次檢查來確定其分類。

2 前置胎盤的診斷方法

在妊娠過程的任何時期，如懷疑胎盤前置，推薦使用經陰道超聲(TVS)進行檢查。其準確性明顯高于經腹超聲(TAS)，并具有安全性(II-2A)[5]。由于后壁胎盤、胎先露的影響、肥胖、膀胱充盈不足等因素，TAS對前置胎盤診斷的假陽性率高達25%，而TVS的準確率很高(敏感性87.5%，特異性98.8%，陽性預測值93.3%，陰性預測值97.6%)。即使已發(fā)生陰道出血，TVS對前置胎盤的診斷也是安全的[8～10]。如條件許可，亦可采用經直腸超聲檢查，其診斷價值和經陰道超聲相似，并可以避免經陰道操作導致出血和感染的風險[11]。

準確的測量對前置胎盤的分類及分娩方式的選擇具有重要意義。在進行超聲檢查診斷前置胎盤時，建議使用下述方法指導臨床：當胎盤邊緣未達到宮頸內口，測量胎盤邊緣與宮頸內口的距離;當胎盤邊緣覆蓋了宮頸內口，測量超過宮頸內口的距離，精確到毫米(II-2A)[5]。

MRI也可以準確了解胎盤情況，與經陰道超聲相比較，MRI對胎盤定位無明顯優(yōu)勢[12]。但是當懷疑存在胎盤植入問題時，使用MRI可以有利于診斷，對進行充分的術前準備，改善預后具有價值。

3 前置胎盤的隨訪

妊娠中期胎盤前置狀態(tài)常因胎盤“移行”而發(fā)生變化，最終的診斷取決于孕周、胎盤邊緣與宮頸內口的關系，隨訪主要通過超聲檢查進行。

孕18～23周時胎盤邊緣達到但沒有覆蓋宮頸內口(0 mm)，持續(xù)胎盤低置的可能性基本為零。如覆蓋宮頸內口范圍超過25 mm，分娩時前置胎盤的發(fā)生率為40% ～100%[5]。26孕周之后胎盤覆蓋宮頸內口＞20 mm則提示很可能需剖宮產結束妊娠[12]。中孕期疤痕子宮的胎盤前置狀態(tài)者，約50%持續(xù)至分娩，應加強孕期隨訪[4]。

建議所有在20孕周時超聲發(fā)現(xiàn)胎盤前置狀態(tài)者行TVS隨訪，并根據(jù)情況增加超聲隨訪次數(shù)。無癥狀的中央型前置胎盤或胎盤植入時，30～32周復查 TVS[2，13];無癥狀的部分性前置胎盤，32 ～ 36 周復查TVS[2];無癥狀的邊緣型前置胎盤，36周復查TVS[14]。

前置胎盤的出血難以預測，病情可呈急劇惡化。陰道出血的患者應根據(jù)需要進行個體化診療[4]。

4 前置胎盤伴出血患者的抗宮縮治療

在母兒安全的前提下，妊娠＜36周，一般情況良好，胎兒存活，陰道出血不多，無需緊急分娩的孕婦。在密切監(jiān)測下可進行期待治療。宮縮抑制劑的使用存在風險和益處的爭議，故應嚴格掌握適應證，爭取孕婦及胎兒的利益最大化。

在期待治療過程中，常伴發(fā)早產。對于有早產風險的孕婦可酌情給予宮縮抑制劑[15]防止因宮縮導致的進一步的胎盤剝離和出血，以贏得促胎肺成熟的時間。常用藥物有硫酸鎂、β受體激動劑、鈣通道阻滯劑、非甾體類抗炎藥、縮宮素受體抑制劑等。但應注意，在宮縮抑制劑使用過程中，仍有陰道大出血的風險，應做好隨時手術準備。值得注意的是，宮縮抑制劑與麻醉肌松劑有協(xié)同作用，可加重肌松劑的神經肌肉阻滯作用，增加產后出血的風險[16]。

5 前置胎盤發(fā)生大出血的風險預測

合理預測前置胎盤發(fā)生大出血的風險，對于門診治療患者、減少住院天數(shù)、節(jié)約醫(yī)療資源，以及為具有大出血高風險患者做好充分產前/術前準備具有重要意義。①宮頸管長度：34周前經陰道超聲測量宮頸管長度，如宮頸管長度小于3 cm大出血急診剖宮產手術的風險增加[17];如覆蓋宮頸內口的胎盤較厚(＞1 cm)，產前出血、胎盤粘連、植入及手術風險明顯增加[18]。②胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)：覆蓋宮頸內口的胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)，出現(xiàn)突然大出血的風險是其他類型前置胎盤的10倍[19]。③位于前次剖宮產切口疤痕處的前置胎盤即“兇險型前置胎盤”常伴發(fā)胎盤植入，產后嚴重出血，子宮切除率明顯增高[8]。

6 前置胎盤擇期終止妊娠時機的選擇

擇期剖宮產為目前處理前置胎盤的首選。掌握最佳手術時機，以期爭取母胎利益最大化。對于無癥狀的前置胎盤伴胎盤植入者可于36周后終止妊娠[4]。無癥狀的完全性前置胎盤，妊娠達 37周[2，10]，可考慮終止妊娠;邊緣性前置胎盤滿 38周可考慮終止妊娠[4];部分性前置胎盤應根據(jù)胎盤遮蓋宮頸內口情況適時終止妊娠。

7 前置胎盤伴植入的診斷與處理

前置胎盤發(fā)生率隨著剖宮產手術次數(shù)增加而增加，這可能與瘢痕阻礙了子宮下段形成從而影響胎盤位置上移有關。前置胎盤發(fā)生胎盤植入的風險明顯升高，且隨著剖宮產術次數(shù)增加而增加，一次剖宮產史發(fā)生植入發(fā)生率為25%，兩次剖宮產發(fā)生植入概率為 40%[5]。

7.1 前置胎盤伴植入的診斷 前置胎盤合并胎盤植入的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及術中所見。對于無產前出血的前置胎盤，更要考慮胎盤植入的可能性，不能放松對前置胎盤兇險性的警惕。術中發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁無間隙;或胎盤附著處持續(xù)大量出血，應果斷作出判斷。

產前診斷胎盤植入有利于分娩前做好充分的準備。超聲診斷要點為：胎盤下方及胎盤內的無回聲區(qū)，具有極高的陽性預測價值。子宮肌層變薄(＜1mm)、胎盤-子宮界面血管密度增加、子宮漿膜層及膀胱壁的連續(xù)性中斷等征象對診斷具有提示意義和參考價值[20]。當超聲高度懷疑前置胎盤伴植入時，建議進行MRI，對診斷胎盤植入有很大的幫助，能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準確的局部解剖層次，指導手術路徑[4]。此外，病理學檢查有助于明確診斷。

7.2 前置胎盤伴植入的處理 前置胎盤伴植入患者的處理應充分做好術前評估，根據(jù)胎盤位置及植入情況制定合理的手術方案。術前充分告知手術風險，并簽好子宮切除知情同意書。充分備血。聯(lián)合麻醉科、ICU及新生兒科共同救治。確保手術期間的止血藥物和用品，例如前列腺類藥物、止血海綿等。建議擇期剖宮產終止妊娠[21]。無癥狀的前置胎盤并胎盤植入者推薦36周后行手術[4]。反復出血的胎盤植入者促胎肺成熟后提前終止妊娠[3，4]。建議擇期剖宮產終止妊娠。后壁胎盤或前側壁胎盤植入者，可行子宮下段剖宮產術，前壁胎盤植入者，行子宮體部剖宮產術。胎兒娩出后，依據(jù)出血量、植入的程度、患者是否有生育要求及病情決定處理方式，主要包括子宮切除術及保守治療。

7.2.1 子宮切除術 適應證：胎盤植入面積大、子宮壁薄、胎盤穿透、子宮收縮差、短時間內大量出血(數(shù)分鐘內出血＞2000ml)及保守治療失敗者(立即切除子宮患者死亡率：5.8% ～6.6%，試圖保留子宮患者死亡率：12.5% ～28.3%)[22]，以及無生育要求者[3]。推薦全子宮切除術[23]。胎兒娩出后不剝離胎盤直接縫合切口后行全子宮切除術。

7.2.2 保守性治療 對生命體征平穩(wěn)、出血量不多、植入范圍小者行保守治療[24]。包括保守性手術，藥物治療，栓塞治療。保守性手術：局部縫扎止血(局部“8”字、間斷環(huán)狀縫合)或B-Lynch法縫合、壓迫止血，單獨或聯(lián)合應用。筆者有數(shù)例兇險型前置胎盤術中采用聯(lián)合方法的保守治療經驗，即術中首先避開胎盤于宮體部進行古典式剖宮產術，剝離大部分胎盤后，體部及下段有部分胎盤植入，經縫扎止血后，采用宮腔球囊壓迫子宮直至術后24小時逐漸取出，取得良好的止血效果并保住了子宮。此外，為減少因強行剝離胎盤而產生的出血，剖宮產時可將胎盤部分或全部留在宮腔內，術后可配合甲氨蝶呤等藥物治療或栓塞治療[15]。產后應密切隨訪，抗生素預防感染，加強子宮收縮，觀察陰道流血情況、有無感染征象等[25]。根據(jù)情況可選用甲氨蝶呤、米非司酮等進行藥物治療。另外亦可進行栓塞治療，但預防性結扎或阻塞盆腔血管對胎盤植入婦女的作用不明確，需要進一步研究[4]。

8 前置血管的診斷與處理

前置血管是指胎兒血管穿越胎膜位于宮頸內口。前置血管應歸納為前置胎盤范疇[26]。因前置血管發(fā)生破裂，胎兒失血，可致胎兒窘迫，胎兒死亡率極高。先露部壓迫前置的血管影響胎兒血供亦可危及胎兒生命。由于出血主要來自胎兒，孕婦一般沒有生命危險。故應重視產前診斷，超聲檢查是診斷前置血管的主要手段。應用經陰道超聲多普勒檢查發(fā)現(xiàn)臍帶插入的位置較低，有助于診斷[27]。產時識別前置血管的要點：陰道檢查能捫及索狀、搏動的血管;胎膜破裂時伴陰道流血，同時出現(xiàn)胎心率變化。產前已明確診斷前置血管，應在具備母兒搶救條件的醫(yī)療機構進行待產，妊娠達34～35周，及時剖宮產終止妊娠[28]。若發(fā)生前置血管破裂，胎兒存活，應立刻剖宮產終止妊娠;胎兒已死亡，則選擇陰道分娩。

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