慢性下肢潰瘍的換藥方法

陳美琍 蔣建秋

（上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院 上海 200031）

慢性下肢潰瘍是由小腿下1／3部位潰破難愈的疾病，臨床表現(xiàn)以下肢潰破長(zhǎng)年不愈、反復(fù)發(fā)作為主要特征，好發(fā)于體力勞動(dòng)及長(zhǎng)期從事站立工作的病人，以中老年為多見，本病屬于中醫(yī)“鐮瘡”范疇，俗稱“老爛腳”。這種潰瘍長(zhǎng)期不能愈合，或愈合后仍反復(fù)發(fā)作，有些潰瘍甚至?xí)鞍┳儭被蛐枰敖刂?，現(xiàn)就慢性下肢潰瘍換藥敘述如下。

1 西藥換藥

1.1 50%葡萄糖加慶大霉素：用過氧化氫及生理鹽水沖洗創(chuàng)面，用75%乙醇消毒剪去壞死組織，用生理鹽水棉球擦凈傷口，把慶大霉素針劑8萬單位及50%葡萄糖10mL倒入同一紗布內(nèi)，應(yīng)以不滴水為宜，敷于患處，外層覆蓋凡士林紗布，以防蒸發(fā)，每日1次。

1.2 高滲葡萄糖和維生素C：先用手術(shù)刀片刮除壞死組織及陳舊肉芽組織，直至創(chuàng)而有新鮮血液滲出時(shí)，交替使用過氧化氫和生理鹽水沖洗潰瘍而1次或2次，用無菌紗布擦干。消毒周圍皮膚后，使用蘸有50%葡萄糖溶液和維生素C的紗布覆蓋潰瘍而，無菌紗布包扎，每天1次。治療期間所有病人患肢穿彈力襪，部分病人輔以特定電磁波（T OP）理療。

1.3 苯扎溴銨：先用苯扎溴銨酊棉球消毒創(chuàng)而周圍，再對(duì)創(chuàng)而進(jìn)行清創(chuàng)消毒。滲出液較多、有臭味者先用過氧化氫除臭，沖洗1次或2次，再用1∶1 000苯扎溴銨溶液沖洗2次或3次。后用油紗布包扎，開始時(shí)分泌物較多，應(yīng)隨時(shí)更換敷料，以免滲透敷料增加感染機(jī)會(huì)。經(jīng)過幾次換藥，分泌物慢慢減少，然后用1∶1 000苯扎溴銨大棉球蓋壓整個(gè)創(chuàng)面后覆蓋無菌紗布，再用繃帶裹緊（松緊適宜），每2d－3d更換1次，肉芽組織生長(zhǎng)后，4d－6d更換1次。

2 中藥換藥

珍珠生肌散：先用生理鹽水或過氧化氫沖洗瘡面，有腐爛組織浮起者剪除，干棉球拭干以苯扎溴銨消毒創(chuàng)而及四周，將珍珠生肌散外敷于創(chuàng)而上，無菌紗布包扎。分泌物滲出多者每日2次，少者每日1次，待腐肉脫盡、肉芽新鮮時(shí)，每3d－4d換藥1次，直至痊愈。

3 中西醫(yī)結(jié)合換藥

初期、后期換藥方法初期先用過氧化氫沖洗創(chuàng)面，生理鹽水棉球拭干，將九一丹均勻地撒于瘡面，上敷單層雷夫奴爾紗布，最后用無菌紗布包扎，每天1次；中后期用硫酸慶大霉素注射液8萬單位與康復(fù)新液100 mL混勻，浸泡無菌紗布片刻，覆蓋于創(chuàng)面，用無菌敷料包扎。滲液一般時(shí)1d1次，少者隔日1次。

4 新型敷料

4.1 安普潰瘍貼：用過氧化氫清創(chuàng)消毒潰瘍，徹底清除膿癡和壞死組織，再用生理鹽水沖洗創(chuàng)而及周圍組織，每日1次或2次。待患處分泌物明顯減少，創(chuàng)面干凈，顏色鮮紅，再用潰瘍貼，先用生理鹽水清洗創(chuàng)面，苯扎溴銨酊消毒創(chuàng)面周圍皮膚，對(duì)創(chuàng)選擇一片面積超過傷口周邊1.5cm大小的潰瘍貼，由傷口下方開始粘貼，最后輕壓敷料邊緣。敷于創(chuàng)面上，最后用無菌紗布封包，治療3d－7d，有新肉芽組織形成。以后每次換藥可先用生理鹽水棉球擦拭傷口，然后用苯扎溴銨棉消毒傷口，繼續(xù)潰瘍貼換藥。潰瘍貼外觀由黃變?yōu)槟贪咨珪r(shí)，應(yīng)予更換。開始使用時(shí)2d更換1次，滲出少時(shí)3d－4d更換1次，使用潰瘍貼時(shí)，不添加其他外用藥。

4.2 藻酸鹽敷料：用過氧化氫和生理鹽水沖洗傷口，75%乙醇消毒周圍皮膚，剪掉壞死組織，用無菌干棉球拭干創(chuàng)面，剪與潰瘍創(chuàng)而同樣大小的藻酸鹽敷料覆蓋創(chuàng)面，滲出物較多者可蓋兩層，外加無菌紗布覆蓋，根據(jù)滲出情況2d－3d換藥1次。

5 機(jī)制探討

慢性下肢潰瘍是一種慢性進(jìn)行性血管源性病變，因長(zhǎng)期靜脈淤血、靜脈壓高、營(yíng)養(yǎng)障礙、含氧量降低、管壁通透性增高，復(fù)加外傷感染所致，病程長(zhǎng)，愈合慢。在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體抵抗力，更注重局部外治。正氣方盛，以外治為主。中藥主要有清熱解毒、活血化癖，祛腐生肌、消炎、收斂、干燥的作用，并在創(chuàng)而形成薄膜，既可防外傷，又能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，有利于肉芽生長(zhǎng)，創(chuàng)面愈合。西藥慶大霉素是口前最常用的廣譜抗生素，能阻礙細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，局部用藥于皮膚表面效果良好；維生素C則是膠原合成、毛細(xì)血管增生、纖維組織增生過程中必不可少的輔助因子；50%葡萄糖外用有消腫、脫水、營(yíng)養(yǎng)組織、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)的作用；苯扎溴銨利用滲透作用殺火細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌改善局部情況，減少滲出，使創(chuàng)而干燥，起到收斂作用；中西醫(yī)結(jié)合治療慢性下肢潰瘍可促進(jìn)膿癡溶化，腐肉脫凈，肉芽組織轉(zhuǎn)紅，有利于上皮細(xì)胞生長(zhǎng)。中后期抗生素可直接發(fā)揮抗感染抑制細(xì)菌生長(zhǎng)作用，以利于創(chuàng)面血管的再生，加速肉芽生長(zhǎng)，利于潰瘍收斂修復(fù)；潰瘍貼主要成分是一種水膠體，具有很強(qiáng)的吸收液體能力，吸收液體后形成凝膠保持傷口濕潤(rùn)。濕潤(rùn)的創(chuàng)面能維持創(chuàng)緣到創(chuàng)面中央正常的電勢(shì)梯度，促使更多的生長(zhǎng)因子結(jié)合，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。敷料的上層表面為半透膜，僅允許氧氣和水蒸氣的通透，水分和各種微生物不能通過，能阻礙外界微生物的侵入。藻酸鹽敷料有保濕、保溫、高吸收能力，一般可吸收17倍于自身重量的滲液，減少換藥次數(shù)，有利于保護(hù)新生組織，新型敷料的內(nèi)層與傷口分泌物形成的凝膠物，為局部創(chuàng)造了有利于新生組織生長(zhǎng)的酸堿度和濕度環(huán)境，上皮組織生長(zhǎng)快，加速了傷口愈合。同時(shí)可根據(jù)傷口愈合的不同階段使用不同的敷料，為創(chuàng)面愈合提供最佳環(huán)境。傳統(tǒng)的中藥及西藥或中西醫(yī)換藥，具有簡(jiǎn)、便、廉的特點(diǎn)，但保濕性能較差，傷口易脫水結(jié)癡，導(dǎo)致傷口疼痛，敷料與新生肉芽組織粘連，易損傷創(chuàng)面，創(chuàng)面愈合較慢。新型敷料也不適用于所有傷口，而且價(jià)格較高。所以采用不同的換藥方法及合適的敷料才能達(dá)到既加快傷口的愈合速度，又減輕病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。