急腹癥合并感染性休克診治分析

趙見(jiàn)云

（紅河州第三人民醫(yī)院ICU 云南 紅河 661000）

急腹癥是臨床常見(jiàn)的一種急癥，起病急且短時(shí)間內(nèi)病情即會(huì)出現(xiàn)明顯進(jìn)展；臨床主要表現(xiàn)為程度不同的腹痛癥狀；同時(shí)，發(fā)生急腹癥后并發(fā)感染性休克的幾率較高，其中以老年患者更多見(jiàn)，是急腹癥發(fā)生死亡的重要原因［1］；因此，對(duì)急腹癥并感染性休克患者加強(qiáng)臨床診治具有積極意義。本文即以我院2009年1月－2013年1月收治的64例急腹癥并感染性休克患者的臨床資料為例，對(duì)急腹癥并感染性休克的臨床診治情況進(jìn)行探析，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2010年1月－2013年1月共收治64例急腹癥并感染性休克患者，年齡在14－70歲，平均（42.8±2.9）歲。感染性休克的具體致病原因：27例為重度胰腺炎患者，30例為梗阻性膽管炎患者，5例為腸梗阻并壞死患者，2例為肝膿腫并破裂患者。

1.2 臨床檢查與診斷

1.2.1 細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)：所有患者均行細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)；主要采集患者的腹腔液或血液進(jìn)行實(shí)驗(yàn)檢查，結(jié)果顯示主要出現(xiàn)以下幾種菌類(lèi)：檢出變形桿菌4例，綠膿桿菌7例，結(jié)核桿菌2例，糞鏈球菌6例，大腸桿菌56例。檢出2種或以上菌類(lèi)的患者共有4例。

1.2.2 感染性休克的臨床診斷：本組患者主要具有以下相關(guān)癥狀：全身性炎癥反應(yīng)；感染源比較明確；細(xì)菌培養(yǎng)顯示患者腹腔液或血液中存在致病菌；機(jī)體組織出現(xiàn)灌注不良現(xiàn)象［2］。

1.2.3 感染性休克的臨床分級(jí)：參照休克程度相關(guān)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本組所有感染性休克患者的病情程度進(jìn)行分級(jí)［3］，結(jié)果顯示：32例為輕度患者，20例為中度患者，12例為重度患者。

1.3 臨床治療：本組64例患者主要采用手術(shù)方式進(jìn)行治療，有1例患者行保守方式治療。（1）手術(shù)治療：術(shù)前均先行抗休克基本處理，主要包括：使用頭孢、甲硝唑以及青霉素等抗生素治療，同時(shí)行藥敏實(shí)驗(yàn)，并按照實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用更有針對(duì)性的抗生素。另外，均行血容量擴(kuò)充；補(bǔ)充適量的鹽水以及新鮮血；使用血管加壓和活性藥物等；本組12例重度休克患者同時(shí)使用類(lèi)固醇以及抗膽堿能藥物進(jìn)行治療。在基本處理的同時(shí)，對(duì)患者的生命特征嚴(yán)密做好觀察，待病情較穩(wěn)定后，采用手術(shù)方式進(jìn)行治療。術(shù)前術(shù)后對(duì)患者的心率、血壓、呼吸等均進(jìn)行監(jiān)測(cè)觀察，并對(duì)患者的血?dú)馇闆r以及心輸出量等做好監(jiān)測(cè)。（2）保守治療：本組選取的患者中，1例胰腺炎患者經(jīng)基本處理后，癥狀明顯改善，繼續(xù)采用保守方式處理，未行手術(shù)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)所有患者的臨床救治情況進(jìn)行綜合性評(píng)價(jià)。成功救治標(biāo)準(zhǔn)：感染情況有效控制，尿量每小時(shí)在30ml以上，臨床其他癥狀均基本消失，乳酸以及尿素氮的含量均恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

臨床治療后情況統(tǒng)計(jì) 本文選取的64例患者中，保守治療的1例患者成功救治；手術(shù)方式治療的63例患者中，53例成功救治，占84.1%；所有患者的成功救治率為84.4%（54／64），成功救治率較高。另外10例患者死亡，死亡率為15.6%。死亡原因：均為MODS或呼衰致死。具體死亡情況：27例重度胰腺炎患者中，1例中度休克患者以及2例重度休克患者死亡，死亡率11.1%；30例梗阻性膽管炎患者中，1例中度休克患者和3例重度休克患者死亡，死亡率13.3%；5例腸梗阻并壞死患者中，1例重度休克患者死亡，死亡率20.0%；2例肝膿腫并破裂患者中1例發(fā)生死亡，死亡率50.0%；肝膿腫并破裂患者死亡率較高。

3 討論

急腹癥是臨床常見(jiàn)病癥，主要以程度不同的腹痛為臨床表現(xiàn)，具體的臨床相關(guān)病癥主要有急性胰腺炎、梗阻性膽管炎、肝膿腫以及肝破裂、腸梗阻并發(fā)壞死等。一般發(fā)病急，且如控制不及時(shí)，容易進(jìn)展為嚴(yán)重病癥或并發(fā)其他嚴(yán)重癥狀，感染性休克是比較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生于老年患者中的幾率相對(duì)更高，因老年患者自身機(jī)體能力出現(xiàn)下降，并常伴隨有其他身體疾病，因此，一旦出現(xiàn)急腹癥并感染性休克后，臨床治療比較棘手，一旦處理不慎發(fā)生死亡的幾率很高。因此，對(duì)發(fā)生急腹癥并感染性休克的老年患者更應(yīng)及早加強(qiáng)診治，以提高臨床治療的整體效果。

急腹癥并感染性休克患者一般需要先行體液的細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)，對(duì)患者致病的主要菌類(lèi)進(jìn)行確定，以利于更有針對(duì)性進(jìn)行治療。細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)患者的腹腔液或血液等進(jìn)行檢測(cè)，可較準(zhǔn)確地確定病源菌。另外，應(yīng)同時(shí)參照休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)感染性休克進(jìn)行同步診斷，并對(duì)休克程度進(jìn)行分級(jí)，以同樣利于臨床有效開(kāi)展治療。感染性休克的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：全身性炎癥反應(yīng)；感染源比較明確；細(xì)菌培養(yǎng)顯示患者腹腔液或血液中存在治病菌；機(jī)體組織出現(xiàn)灌注不良現(xiàn)象等。另外，應(yīng)注意同時(shí)對(duì)患者的血壓做好監(jiān)測(cè)，并對(duì)患者的情緒以及體溫等做好觀察，如患者的脈壓差低于30mmHg、情緒焦躁不安或異常冷漠、肢體溫度偏低等，同樣應(yīng)考慮發(fā)生感染性休克的可能性［4］。

手術(shù)治療是急腹癥并感染性休克最主要的治療方式，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的休克程度進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)定，并在此基礎(chǔ)上，先給予基礎(chǔ)性的治療，抗感染治療是治療急腹癥并感染性休克的關(guān)鍵性步驟，初始抗感染治療一般使用青霉素類(lèi)等具有廣譜性的抗生素；同時(shí)，因大腸桿菌是急腹癥較常見(jiàn)的致病菌，因此，可聯(lián)合使用甲硝唑以及頭孢類(lèi)抗生素進(jìn)行治療，以對(duì)感染源進(jìn)行初步的有效控制；另外，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上，更合理地選用抗生素控制感染。此外，應(yīng)同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)液和補(bǔ)血等處理，以防止休克進(jìn)展和發(fā)生意外；并使用血管加壓和活性藥物；血管加壓素是收縮血管藥性最強(qiáng)的藥物之一，可通過(guò)促使外周血管的收縮，進(jìn)而使腦血管出現(xiàn)一定擴(kuò)張，利于腦組織供血情況的改善；血管活性藥物可通過(guò)改變腦部的血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)腦部血氧供應(yīng)情況的改善；兩種藥物的使用可有效糾正休克，減輕患者的病情程度，并穩(wěn)定生命體征［5］。對(duì)重度休克患者還可考慮同時(shí)使用類(lèi)固醇以及抗膽堿能藥物進(jìn)行治療；兩類(lèi)藥物使用后，可改善微循環(huán)，解除或減輕腦血管痙攣現(xiàn)象，并提高心肌功能，改善腦組織血氧供應(yīng)情況。在采用以上基本處理的同時(shí)，應(yīng)注意同時(shí)密切對(duì)患者的心率、血壓和呼吸等生命特征有關(guān)指標(biāo)做好監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)生異常情況及時(shí)處理，并待患者的生命情況穩(wěn)定后，進(jìn)一步進(jìn)行手術(shù)治療。

一般情況下，患者的收縮壓水平達(dá)到90mmHg后即可考慮進(jìn)行手術(shù)，以避免錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)中需對(duì)癥將患者腹腔內(nèi)的病灶徹底清除，部分梗阻嚴(yán)重的患者，可考慮切除病變腸段；并對(duì)出現(xiàn)肝破裂等癥狀的患者給予修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)后行引流處理，以保證腹腔內(nèi)良好的清理效果。

本文選取的64例患者中，僅有1例胰腺炎患者因基礎(chǔ)性治療中效果明顯，僅采用保守方式治療即實(shí)現(xiàn)成功救治；其余的63例患者均在基礎(chǔ)性處理的基礎(chǔ)上，采用手術(shù)方式進(jìn)行進(jìn)一步的治療。臨床治療結(jié)果顯示，63例手術(shù)治療的患者中，53例成功救治，占84.1%。另外，本組64例患者的總體成功救治率為84.4%，死亡率為15.6%；主要因MODS或呼衰發(fā)生死亡；肝膿腫并破裂患者死亡率較高，2例患者中1例發(fā)生死亡，死亡率50.0%。

總之，急腹癥并感染性休克患者應(yīng)盡早行細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)，明確致病菌，并同時(shí)確定休克程度，以更有針對(duì)性進(jìn)行基礎(chǔ)性治療，并在此基礎(chǔ)上主要采用手術(shù)等方式治療，以利于治療效果的改善。

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