原發(fā)性肝癌破裂出血的護理干預

劉艷紅

原發(fā)性肝癌破裂出血為肝癌晚期極易出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥，死亡率高，在亞洲約占肝癌患者的15%，在英國占2%，針對性護理干預是確保救治成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1－2]。張家港市第一人民醫(yī)院自2009年1月-2012年12月共收治原發(fā)性肝癌破裂出血的患者32例，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 張家港市第一人民醫(yī)院2009年1月-2012年12月收治原發(fā)性肝癌破裂出血患者32例，其中男27例，女5例。年齡34～84歲，平均 55.9 歲。均有乙肝病史和/或合并不同程度的肝硬化。所有患者均有腹脹、腹痛，伴惡心、嘔吐等消化道癥狀。18例有腹膜炎癥狀，22例出現(xiàn)心率加快、出汗、血壓不穩(wěn)等休克癥狀。多無明顯誘因，部分患者有腹部用力或劇烈咳嗽，否認有外傷史?；颊呔蠦超檢查提示肝臟占位性病變，其 中28例提示腹腔積液，4例僅提示肝周積液；行增強CT檢查明確診斷28例，其中8例經(jīng)手術(shù)再次證實為原發(fā)性肝癌破裂出血。所有患者均符合肝癌臨床診斷標準[3]。

1.2 治療方法 手術(shù)治療共8例，其中急癥手術(shù)6例，2例經(jīng)保守治療后再行手術(shù)治療。手術(shù)病人中5例行腫瘤切除術(shù)，3例行紗布填塞止血術(shù)；保守治療21例。

2 結(jié)果

臨床表現(xiàn)有休克癥狀患者19例，其中3例放棄治療后當天死亡，8例行手術(shù)治療,8例行保守治療。無休克癥狀患者13例,均行保守治療。經(jīng)積極的護理干預，手術(shù)患者共6例好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后死亡2例。保守治療21例，好轉(zhuǎn)出院18例，家屬放棄治療3例。

3 護理干預

3.1 急救護理干預 一般護理：將患者迅速安置在搶救室內(nèi),將下肢抬高30°，去枕平臥，將頭偏向一側(cè)，利于腦部供血及防止嘔吐物誤入氣管內(nèi)引起窒息。用腹帶加壓包扎腹部，以增加腹壓減少出血及壓迫止血，并給予4～6L/分或面罩氧氣吸入，密切監(jiān)測生命體征，觀察面色、神志、尿量、末梢血運及腹部體征變化。

迅速建立有效的靜脈通路：肝癌破裂的患者由于多伴有肝硬化及凝血功能異常，故出血量大且不易自止，所以應迅速建立2條以上靜脈通路，要選擇穿刺粗直的靜脈，盡量選用大號靜脈留置針進行穿刺。同時要積極配合醫(yī)生準備好中心靜脈導管(頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺)的置入，對下一步治療做好充分的準備。

抗休克補液治療：肝癌破裂出血，患者出血量較大，易導致全身組織器官灌注量不足，造成心肺腎等臟器缺血、缺氧, 所以補充血容量是搶救的關(guān)鍵[4]。護士應遵醫(yī)囑及補液原則迅速補液。在備血未準備好情況下，先給予復方氯化鈉、羥乙基淀粉和生理鹽水等補充血容量，維持血壓在90/60mmHg以上，盡快配血。同時使用止血藥物(如奧曲肽、注射用蛇毒血凝酶、卡絡磺鈉等)，注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。由于急救藥種類繁多，搶救時護士應沉著冷靜，充分了解藥物副作用及配伍禁忌，根據(jù)病情及時調(diào)整輸液速度。

3.2 術(shù)前護理干預 由于患者失血量大，護士因充分做好手術(shù)準備,術(shù)前應大量備血，配合醫(yī)生積極做好各項術(shù)前準備工作。如: 血常規(guī)、凝血分析、輸血全套、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)等，失血導致循環(huán)血量減少，周圍靜脈不充盈時，應果斷采取股靜脈和頸靜脈等中心靜脈穿刺采血。必要時需行全胸片，心電圖、復查腹部急診B超及甚至腹部CT增強檢查等。并做好青霉素過敏試驗，備皮，囑患者禁食，插好胃管及保留導尿管，備好手術(shù)所需全部藥品。

3.3 術(shù)后護理干預 觀察病情及監(jiān)護生命體征：患者給予持續(xù)吸氧，接受半肝以上切除者，間斷吸氧3～4d，以增加余肝的肝細胞血氧含量。24h多參數(shù)監(jiān)護；每15～30min測一次血壓、脈搏、血氧飽和度，記錄每小時尿量及24h出入量；注意觀察患者神志，嚴密觀察腹部情況，注意是否有腹腔內(nèi)出血、傷口滲血、腹脹等。

體位：全麻清醒前患者應去枕平臥，如嘔吐應將頭偏向一側(cè)；患者清醒后可靠枕頭，取半臥位，以減輕腹部切口張力，減輕腹痛，利于呼吸、循環(huán)和引流。一般不鼓勵患者早期活動，以防止肝斷面出血，術(shù)后24h內(nèi)臥床休息。

引流管護理：術(shù)后一般需放置雙腔管，妥善固定好各引流管，并做好標識，保持各種管道通暢，避免扭曲、受壓及打折等。經(jīng)常擠壓引流管，防止血凝塊堵塞，保持引流通暢。嚴格無菌操作，每周更換抗反流引流袋。觀察各引流液的顏色、性質(zhì)及量，準確記錄。若短時間內(nèi)持續(xù)引流出大量血性引流液，應警惕腹腔內(nèi)出血，及時通知醫(yī)生，必要時行手術(shù)探查止血。

呼吸道護理：保持呼吸道通暢，防止肺炎發(fā)生，定時翻身、拍背，促進分泌物的排出?；颊叱霈F(xiàn)咳嗽、咳痰困難時，可予霧化吸入，并指導患者做深呼吸、有效咳嗽，促進痰液咳出。

疼痛護理干預：在術(shù)前患者因肝癌破裂出血進入腹腔或腫瘤較大刺激肝包膜導致劇烈腹痛，在術(shù)后患者會出現(xiàn)不同程度的切口疼痛。癌癥病人的疼痛常常伴隨恐懼、絕望和孤獨的心理反應，使疼痛加重或降低患者對疼痛的耐受性。對術(shù)前或保守治療患者，予絕對臥床休息，因疼痛劇烈而在病床上輾轉(zhuǎn)不安者，要拉護欄以防墜床。按醫(yī)囑使用止痛藥，我們采用“長海痛尺”[5]。觀察患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)、持續(xù)時間并對疼痛進行評估，作好記錄。2分以下可不需處理，3～4分可給予曲馬多等止痛藥，5分以上在排除并發(fā)癥的情況下時可按醫(yī)囑給予麻醉止痛藥，用后需評估藥物使用效果及觀察不良反應。

心理護理干預：出現(xiàn)腫瘤破裂出血的患者，多為肝癌晚期，癌癥陰影對患者身心造成極大的影響，突然的、反復的大量出血，強烈刺激患者的心理，還有部分患者為既往未發(fā)現(xiàn)腫瘤病史，突發(fā)的出血和腫瘤診斷的雙重刺激對患者產(chǎn)生極大的沖擊，均易出現(xiàn)高度恐懼、絕望、萬念俱灰甚至情緒休克，對生命失去信心。這些心理反應都是導致病情惡化，療效不佳的因素。護理人員需積極主動和患者溝通，穩(wěn)定患者的情緒，對于不知情的患者，急救期間不宜過多透露，在病情穩(wěn)定后可選擇恰當?shù)臅r機給患者提供診斷和治療護理計劃的正事信息。耐心細致的解答患者疑問，情感上給予患者支持，生活上給予患者照顧，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，術(shù)前良好的心理干預除了可緩解患者的焦慮情緒，減輕對手術(shù)的應激反應，保證手術(shù)的順利進行[6]。最后，還應該做好術(shù)前術(shù)后家屬的心理疏導和支持，取得配合。

通過回顧性分析32例原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂出血患者的急救及護理措施，可以看出良好的護理對肝癌患者的治療有著至關(guān)重要的作用。通過加強原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血病人的積極護理干預有利于患者的康復。

[1]高燕.肝性腦病誘因分析及護理對策[J].社區(qū)醫(yī)學雜志，2006，4（2A）：58.

[2]Kim PT，Su JC，Buczkowski AK，et al.Computed tomography andangiographic interventional features of ruptured hepatocellular carcinoma：pictorial essay[J].Can Assoc Radiol J，2006，57(3):159－168.

[3]中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會.原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標準[S].實用癌癥雜志,2001,16(6):6721.

[4]林曉亮.肝癌破裂出血10例外科治療分析[J].中國誤診學雜志,2010,10(15):3753-3754.

[5]陸小英,趙存鳳,張婷婷,等.“長海痛尺”在疼痛評估中的應用[J].解放軍護理雜志,2003,20(4):6-7.

[6]郭靜.99例原發(fā)性肝癌晚期患者護理體會[J].當代醫(yī)學,2012,18(36)：104-105.