關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的臨床分析

陳秋生 吳小軍

脛骨平臺(tái)骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，主要的臨床治療方式為對(duì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷或移位的脛骨平臺(tái)骨折采取手術(shù)，通過內(nèi)固定術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的有效平整和實(shí)現(xiàn)早期的康復(fù)訓(xùn)練，減少創(chuàng)傷性炎癥的發(fā)生[1]。應(yīng)用手術(shù)進(jìn)行脛骨平臺(tái)骨折的治療，若治療不當(dāng)則會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)的功能性障礙和疼痛，是當(dāng)前手術(shù)治療需要注意的關(guān)鍵。為了探討關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的臨床效果，本文對(duì)贛州市市立醫(yī)院收治的50例脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)患者進(jìn)行研究，全部在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行手術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)將所有患者的臨床資料進(jìn)行分析研究，將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取贛州市市立醫(yī)院2010年4月-2013年1月之間收治的50例脛骨平臺(tái)骨折患者，全部在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行手術(shù)。其中男35例，女15例，年齡30～50歲，平均年齡40歲。骨折的致傷原因包括交通傷25例，高處墜落20例，其他原因5例。其中6例出現(xiàn)合并其他部位的骨折，包括肱骨骨折1例、肋骨骨折2例和腦外傷3例。按照Schatzker進(jìn)行分類，其中I型8例、II型19例、III型23例，所有患者均為閉合性骨折。

1.2 手術(shù)方法 按照常規(guī)方法拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位的X線片，并進(jìn)行CT檢查，對(duì)骨折的具體位置和塌陷程度進(jìn)行了解，采用硬膜外腰麻進(jìn)行麻醉。麻醉完成后，首先進(jìn)行常規(guī)的關(guān)節(jié)鏡檢查，對(duì)半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、骨折準(zhǔn)確位置和塌陷程度等進(jìn)行檢查。進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)，關(guān)節(jié)灌注液為3000mL濃度為0.9%的氯化鈉注射液加注1mg腎上腺素，不使用止血帶。暫時(shí)撤去關(guān)節(jié)鏡時(shí)，采用氣囊止血帶進(jìn)行止血，壓力為400mmHg。

取膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口，具體位置為關(guān)節(jié)線水平斜向前下方，長度為8～10cm，顯露脛腓關(guān)節(jié)和脛骨平臺(tái)外側(cè)，在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下，對(duì)骨折部位進(jìn)行擠壓、牽引等復(fù)位，對(duì)于塌陷進(jìn)行恢復(fù)，采用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。關(guān)節(jié)面塌陷修復(fù)平整后，選擇合適的小切口輔助經(jīng)皮植入鋼板或者拉力螺釘進(jìn)行固定。對(duì)于關(guān)節(jié)面復(fù)位后出現(xiàn)的骨質(zhì)缺損現(xiàn)象，應(yīng)該優(yōu)先選自體髂骨植骨，也可以選擇人工骨進(jìn)行混合植骨，進(jìn)行植骨時(shí)應(yīng)該注意對(duì)缺損處進(jìn)行分批先后植骨，保證植骨順序正確，避免將來出現(xiàn)植骨塌陷問題。手術(shù)完成后，再次利用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行關(guān)節(jié)面復(fù)位情況的檢查，采用C型臂X線機(jī)對(duì)內(nèi)置物位置及骨折復(fù)位情況進(jìn)行透視檢查，在膝關(guān)節(jié)屈伸動(dòng)作下對(duì)關(guān)節(jié)固定的穩(wěn)定性進(jìn)行檢查[2]。

術(shù)后處理：患肢加壓包扎48h，抬高，臥床休息，無需外固定。根據(jù)患者的骨折穩(wěn)定性和切口愈合情況制定鍛煉計(jì)劃，首先進(jìn)行非固定關(guān)節(jié)的鍛煉，股四頭肌及被動(dòng)膝關(guān)節(jié)鍛煉等，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行X光線檢查愈合情況并制定負(fù)重行走鍛煉計(jì)劃。

2 結(jié)果

對(duì)全部50例患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，通過X光片對(duì)骨折部位的復(fù)位和愈合情況進(jìn)行檢查。隨訪檢查結(jié)果顯示，所有患者均在術(shù)后3～5個(gè)月實(shí)現(xiàn)骨折部位的恢復(fù)；其中3例患者出現(xiàn)切口處感染現(xiàn)象，經(jīng)換藥治療后愈合，未采取特殊處理；所有患者未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)內(nèi)感染和骨筋膜室綜合征等不良反應(yīng)，未出現(xiàn)切口深度感染和神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。全部50例患者隨訪平均時(shí)間為12個(gè)月，并按照Sanders進(jìn)行膝關(guān)節(jié)評(píng)分，其中優(yōu)25例，良22例，中2例，差1例，治愈率為98%。本組患者隨訪中，未出現(xiàn)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)外翻或內(nèi)翻畸形。

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)的優(yōu)勢骨折內(nèi)固定、解剖復(fù)位和塌陷復(fù)位后的植骨，是脛骨平臺(tái)手術(shù)的三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，由于脛骨平臺(tái)骨折涉及到關(guān)節(jié)面，如果手術(shù)治療不當(dāng)，容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)和生活質(zhì)量造成影響[3]。脛骨平臺(tái)骨折的傳統(tǒng)治療方法是通過長腿石膏和切開復(fù)位進(jìn)行固定，長腿石膏固定適用于骨折位移較小的情況，具有手術(shù)簡單的優(yōu)點(diǎn)，但是恢復(fù)時(shí)間長，容易造成患者關(guān)節(jié)僵硬，長期的固定會(huì)造成關(guān)節(jié)軟骨退化，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；切開復(fù)位內(nèi)固定為了實(shí)現(xiàn)直視關(guān)節(jié)面的效果，需要切開關(guān)節(jié)囊，因此創(chuàng)傷較大，容易對(duì)關(guān)節(jié)周邊組織造成功能影響。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行的脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)以取得良好的臨床應(yīng)用效果，其優(yōu)勢在于：無需切開關(guān)節(jié)囊，減少軟組織破壞，減少術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，可以直觀的對(duì)骨折部位進(jìn)行觀察，對(duì)固定螺絲的位置和松緊度進(jìn)行觀察等。具有創(chuàng)傷小、合并癥少和術(shù)后恢復(fù)快等顯著的優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)的骨折檢查時(shí)，對(duì)患者是否出現(xiàn)韌帶的損傷和損傷的程度難以確定，對(duì)半月板的損傷檢查更難以確診，不能有效的指導(dǎo)手術(shù)。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行手術(shù)，不但可以對(duì)骨折的范圍、程度、方向和大小等進(jìn)行詳細(xì)的觀察，還可以對(duì)交叉韌帶、側(cè)副韌帶和半月板等周邊組織的損傷情況進(jìn)行觀察，為手術(shù)計(jì)劃制定提供支持。

3.2 掌握準(zhǔn)確的手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)成功的關(guān)鍵嚴(yán)格準(zhǔn)確進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和掌握手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)成功的必要前提條件。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)，適用于Schatzker分類I-III型的患者。脛骨平臺(tái)損傷過于嚴(yán)重的患者，采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視手術(shù)，容易因灌洗液順著骨間隙滲出而導(dǎo)致軟組織腫脹，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致骨筋膜室綜合征。本組50患者術(shù)前選擇合理，無嚴(yán)重粉碎性骨折患者，且術(shù)中使用關(guān)節(jié)鏡的時(shí)間較短，無需進(jìn)行壓力泵加壓，未出現(xiàn)灌洗液滲漏的現(xiàn)象。

3.3 內(nèi)固定的質(zhì)量保證遠(yuǎn)期隨診發(fā)現(xiàn)，對(duì)于位移不明顯的骨折，常規(guī)采用2～4枚松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定的方法，會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷的情況，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)造成嚴(yán)重的影響。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行關(guān)節(jié)復(fù)位，需要將塌陷到軟組織內(nèi)的松質(zhì)骨塊進(jìn)行復(fù)位，對(duì)出現(xiàn)位移的骨塊進(jìn)行撬、頂、折等方法使其復(fù)位，采用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定后，再用L型或者T型支撐鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。髁骨處采用松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定，脛骨干用皮質(zhì)骨螺絲釘進(jìn)行固定[4]。

3.4 膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練的制定脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，長期的固定將會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)的僵硬和關(guān)節(jié)周邊軟組織粘連和攣縮，根據(jù)患者的恢復(fù)情況選著合適的時(shí)間和負(fù)重進(jìn)行關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)鍛煉，對(duì)于防止合并癥的發(fā)生具有重要意義。臨床實(shí)踐表明，不合理的康復(fù)訓(xùn)練會(huì)導(dǎo)致脛骨平臺(tái)出現(xiàn)高度丟失的現(xiàn)象，因此，制定合理的康復(fù)計(jì)劃是治療的關(guān)鍵。本組研究中，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)交叉韌帶或者側(cè)副韌帶的損傷的患者，因此在術(shù)后第3天即進(jìn)行了膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉；對(duì)于出現(xiàn)外側(cè)副韌帶或者軟組織損失的患者，在固定4周后，即可進(jìn)行股四頭肌的收縮鍛煉，防止肌肉萎縮；在持續(xù)被動(dòng)CPM機(jī)的幫助下，對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬。CPM機(jī)具有操作簡單和易接受等優(yōu)點(diǎn)，可以有效的對(duì)關(guān)節(jié)部位進(jìn)行鍛煉，實(shí)現(xiàn)組織液回流、緩解創(chuàng)傷反應(yīng)和防止關(guān)節(jié)粘連等，同時(shí)可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)軟骨組織的細(xì)胞代謝和營養(yǎng)吸收，對(duì)于術(shù)后恢復(fù)具有顯著效果。

綜上所述，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)，具有操作安全、創(chuàng)傷小、手術(shù)質(zhì)量高、合并癥少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用。

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