尚榮安 劉東錢 晁建虎
腰椎間盤突出癥是臨床最常見的腰腿疼痛原因,如果忽視合并下腰椎不穩(wěn)的存在,手術(shù)后遠(yuǎn)期療效常不理想[1]。2009年7月-2011年6月,骨科采用后路開窗減壓、椎間盤摘除、C型植骨(椎間隙、椎板、橫突間及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)植骨)融合、椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩(wěn)患者43例,臨床療效滿意,為總結(jié)經(jīng)驗,現(xiàn)作回顧性分析,報道如下。
1.1 一般資料 2009年7月-2011年6月手術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并下腰椎失穩(wěn)患者43例,男23例,女20例。年齡 38~69(45.6±3.8)歲,病程 8~96(35.8±23.1)個月,臨床表現(xiàn)均有持續(xù)明顯的下腰痛,其中呈間歇性跛行者10例,雙側(cè)或單側(cè)下肢疼痛,肢體乏力,有不同程度的小腿及足背皮膚感覺異常者38例,膝腱反射或跟腱反射減弱6例。所有患者均常規(guī)拍攝腰椎正側(cè)位、雙斜位、過伸過屈位X線片,并行CT、MRI檢查證實為腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩(wěn)。其中L3~4節(jié)段突出2例,L4~5節(jié)段突出17例,L5~S1節(jié)段突出24例。L3椎體不穩(wěn)1例,L4不穩(wěn)15例,L5不穩(wěn)27例。合并腰椎峽部裂14例,其中L4者5例,L5者9例。全部患者均經(jīng)過系統(tǒng)非手術(shù)治療3~6個月癥狀無明顯改善。
1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻,患者俯臥于手術(shù)床上,取后正中切口。以融合間隙為中心,剝離椎旁肌顯露雙側(cè)椎板,在C形臂X線定位監(jiān)測下,先在需要進(jìn)行腰椎融合的節(jié)段置入椎弓根螺釘,選擇有神經(jīng)根刺激癥狀一側(cè)(如雙側(cè)均有神經(jīng)根刺激癥狀者行雙側(cè)開窗減壓)行椎板間隙擴大開窗15 mm×10 mm,切除黃韌帶,松解神經(jīng)根,切除突出的椎間盤。連接好釘棒內(nèi)固定系統(tǒng),首先將椎間隙撐開,刮除髓核及終板的軟骨板,直至見點狀滲血的骨性終板。用骨刀在髂后上嵴取帶三面皮質(zhì)骨的圓柱狀髂骨,然后將部分髂骨及減壓所得椎板修剪成綠豆大小的骨粒,打壓植入椎間隙,最后將大塊圓柱狀髂骨植入低于纖維環(huán)約3 mm,調(diào)整椎弓根固定系統(tǒng)適當(dāng)加壓使植骨塊被壓實。然后清除對側(cè)的椎板、小關(guān)節(jié)突和部分橫突的殘留軟組織,用骨刀鑿除小關(guān)節(jié)的大部分關(guān)節(jié)面,并使椎板、橫突外層皮質(zhì)骨毛糙滲血,將剩余骨粒植入,與椎間植骨聯(lián)合形成C型植骨。
1.3 術(shù)后處理 術(shù)后切口常規(guī)放置引流管,48 h后拔除。術(shù)前30 min及術(shù)后3~5 d預(yù)防性應(yīng)用抗生素,術(shù)后應(yīng)用地塞米松及甘露醇3 d。術(shù)后第1天囑患者行雙下肢直腿抬高訓(xùn)練,術(shù)后3周胸腰支具保護(hù)下地行走。術(shù)后7 d、3個月、1年復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片,術(shù)后1年行螺旋CT三維重建檢查。
1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]。優(yōu):疼痛消失,無運動功能障礙,恢復(fù)工作及活動。良:偶有疼痛,主要癥狀消失,肌力正常,直腿抬高試驗陰性,可恢復(fù)輕工作??桑喊Y狀有改善,但仍有疼痛,不能正常工作。差:有神經(jīng)受壓表現(xiàn),仍需進(jìn)一步手術(shù)治療。
所有患者手術(shù)后近期獲得滿意療效,臨床癥狀明顯緩解。本組患者根據(jù)療效評價標(biāo)準(zhǔn)評定:優(yōu)33例,良6例,可3例,差1例,優(yōu)良率為90.7%。無繼發(fā)椎體滑脫出現(xiàn),無感染,排異等不良反應(yīng)發(fā)生。其中1例術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏,行人工硬脊膜修復(fù)。1例椎弓根釘松動,腰部疼痛,行二次手術(shù)治療,其他患者全部植骨融合。
腰椎間盤突出癥是一種退行性疾病,椎間盤退變脫水,失去正常水壓的彈性,從而使脊柱屈伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)范圍增大,脊柱的穩(wěn)定性減弱,進(jìn)一步加重了退變,致腰椎失穩(wěn)。腰椎間盤變性突出會導(dǎo)致腰椎退變不穩(wěn),隨著病程延長,參與維持腰椎穩(wěn)定的椎間關(guān)節(jié)、椎間盤、小關(guān)節(jié)及韌帶進(jìn)一步損傷,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、半脫位、韌帶增生肥厚、椎管和神經(jīng)根管狹窄、腰椎出現(xiàn)異常活動,進(jìn)而發(fā)生腰椎不穩(wěn)[3]。有研究發(fā)現(xiàn)[4]:腰椎間盤退變程度越重,腰椎不穩(wěn)的發(fā)生率越高。目前,椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定結(jié)合Cage植骨融合已成為治療腰椎間盤突出癥伴腰椎失穩(wěn)的主要手段之一[5]。腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩(wěn)行后路椎板切除髓核摘除減壓椎間融合術(shù)(PLIF)治療是目前常用的手術(shù)方式,PLIF術(shù)式通常行全椎板切除,椎間融合器植骨融合,其缺點為[6]對脊柱后柱破壞較大;椎間融合器植骨量較少,產(chǎn)生應(yīng)力遮擋,降低了骨性融合率;材料費較昂貴,不易在基層醫(yī)院普及。我們在臨床工作中認(rèn)真總結(jié)了其優(yōu)缺點,采用腰椎后路開窗減壓髓核摘除C型植骨融合椎弓根釘系統(tǒng)加壓內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩(wěn),取得較好療效,總有效率達(dá)90.7%。該手術(shù)方式的操作技巧在于:(1)椎板開窗約15 mm×10 mm大小,咬骨鉗咬除下關(guān)節(jié)突下半部及上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分,切除黃韌帶,潛行擴大神經(jīng)根管,切除突出的椎間盤,重點在于徹底松解神經(jīng)根,保證神經(jīng)根管無狹窄,神經(jīng)根無壓迫。盡可能少的破壞骨性組織,避免醫(yī)源性腰椎失穩(wěn)的發(fā)生。(2)植骨床的處理至關(guān)重要,用適當(dāng)型號絞刀及刮勺由淺入深刮除髓核及終板的軟骨板,直至見點狀滲血的骨性終板,深度到達(dá)椎體前中1/3,盡可能擴大范圍,增大植骨面積。注意勿過深,傷及椎體前方血管,引起大出血,危及生命。用骨刀鑿除小關(guān)節(jié)的大部分關(guān)節(jié)面及椎板、橫突外層皮質(zhì)骨,使其毛糙滲血,增加植骨融合率。(3)用骨刀鑿取帶三面皮質(zhì)骨的圓柱狀髂骨,并取出適量的松質(zhì)骨,然后將部分髂骨及減壓所得椎板修剪成綠豆大小的骨粒,使用漏斗及平頭打壓植骨器將骨粒向各方向打壓緊固,使植入骨粒與植骨床之間形成最大面積的緊密接觸,最后將大塊圓柱狀髂骨植入低于纖維環(huán)約3 mm,防止壓迫硬膜及神經(jīng)根,引起相應(yīng)癥狀。(4)椎間植入含皮質(zhì)骨的骨塊能支撐和穩(wěn)定前柱、撐開椎間隙、恢復(fù)椎間隙的高度和腰椎生理曲度,提供即刻與遠(yuǎn)期的穩(wěn)定性,達(dá)到真正意義上的脊柱三柱固定[7]。(5)調(diào)整椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng),適當(dāng)加壓使椎間植骨塊被壓實,防止植骨塊脫出椎管,并保證了植入骨與椎體間的相對的接觸程度,從而達(dá)到更佳的融合效果。
我們采用后路開窗減壓加C型植骨融合內(nèi)固定來治療腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩(wěn)病人,椎板開窗潛行擴大減壓,擴大了椎管并使神經(jīng)根徹底松解,達(dá)到充分減壓的目的,還可以盡量多的保留脊柱后柱的結(jié)構(gòu),避免切除棘上、棘間韌帶和棘突等結(jié)構(gòu),盡可能的保留關(guān)節(jié)突的完整性。C型植骨既增加了植骨量,又?jǐn)U大了植骨面積,同時行椎弓根釘系統(tǒng)加壓固定,使脊柱的前中后柱均得以穩(wěn)定,保證了脊柱融合,取得了良好的臨床療效,并大大降低了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),值得推廣應(yīng)用。但該術(shù)式對術(shù)者技術(shù)要求較高,注意保護(hù)硬膜及神經(jīng)根,防止損傷,引起相應(yīng)癥狀。
[1] 朱建非,張穹,丁杰,等.椎體間植骨融合治療腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩(wěn)療效觀察[J].東南國防醫(yī)藥,2008,10(6):431.
[2] 祝海炳,龍亨國,朱海波,等.腰椎間盤突出癥合并下腰椎失穩(wěn)的手術(shù)治療[J].中醫(yī)正骨,2007,19(3):33.
[3] 杜怡斌,裴少保,劉藝明,等.手術(shù)治療腰椎間盤突出伴腰椎失穩(wěn)癥療效分析[J].臨床骨科雜志,2012,15(4):374.
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[6]曹正霖,陳遜文,吳增輝.前路經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體問融合術(shù)治療腰椎術(shù)后綜合征的比較[J].中國脊柱脊髓雜志,2008,18(11):832-837.
[7] 尚榮安,晁建虎,劉東錢,等.后路360°植骨融合內(nèi)固定治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(31):84-85.