老年高血壓患者動態(tài)脈壓、血壓負(fù)荷與頸動脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系分析

利冬梅

廣西欽州市第二人民醫(yī)院心電圖室 535000

高血壓與動脈粥樣硬化是兩種獨(dú)立的疾病，研究表明兩者互為因果［1］。越來越多的研究證實(shí)，動態(tài)脈壓增高與臨床主要心血管終點(diǎn)事件呈現(xiàn)正相關(guān)。而頸動脈內(nèi)中膜(IMT)增厚、粥樣硬化斑塊形成已成為心腦血管病危險的重要標(biāo)志［2］。研究表明，頸動脈粥樣硬化是全身動脈粥樣硬化最易累及的血管之一，通過超聲檢測頸動脈內(nèi)膜厚度和硬化斑塊，可間接反映全身動脈粥樣硬化情況，尤其是可反映心腦血管病的冠狀動脈、腦動脈情況。而動態(tài)血壓負(fù)荷為預(yù)測動脈粥樣硬化的準(zhǔn)確指標(biāo)。動態(tài)血壓負(fù)荷增高與靶器官受損顯著相關(guān)［3－4］，可用于評估靶器官受損。研究證實(shí)，高血壓患者的血壓負(fù)荷和脈壓與心臟舒張功能及左室肥厚密切相關(guān)［5］，但其與頸動脈硬化相關(guān)性報道尚不多見。臨床研究證實(shí)，動態(tài)血壓監(jiān)測比偶測血壓與靶器官損害的相關(guān)性更明顯?；诖?，本文通過對109例原發(fā)性高血壓患者作24h動態(tài)監(jiān)測其脈壓和血壓負(fù)荷，并作彩色多普勒檢查其頸動脈內(nèi)膜斑塊情況，探討兩者的相關(guān)性，為高血壓患者并發(fā)心腦血管病的防治提供參考。

資料與方法

研究對象:選擇2001年3月－2012年8月我院門診及住院的原發(fā)性高血壓患者113例，根據(jù)彩色多普勒超聲頸動脈檢查結(jié)果分兩組，頸動脈粥樣硬化斑塊組(1組)67例，男46例，女21例，年齡63 －85 歲，平均(68.43±4.43)歲，頸動脈正常組(2 組)46例，男30例，女16例，年齡60－83歲，平均年齡(66.37±5.32)歲。對照組(正常血壓)20例，男13例，女7例，年齡60－78歲，平均年齡(65.32±4.24)歲。所有入選人員均體檢，并記錄病史。高血壓診斷參考2004年中國高血壓防治指南［6］，收縮壓(SBP)≥140mmHg或和舒張壓≥90mmHg(1mmHg=0.133Kpa)。排除繼發(fā)性高血壓、多發(fā)性大動脈炎，各種先心病、血管畸形、嚴(yán)重頸椎病、糖尿病等，并停服降壓藥1周以上。

方法:①ABPM檢查:采用德國Mobil－O－Graph袖帶式動態(tài)血壓監(jiān)測儀，袖帶縛于受檢者右側(cè)上臂，檢測時間從上午9:00至次日上午9:00，白晝時間為6:00－22:00，每30分鐘自動測量1次。夜間22:01－5:59，每小時測量1次。袖帶充氣時，被測肢體放松，整個監(jiān)測過程患者保持日?；顒?，但避免情緒激動、劇烈活動，以24h有效監(jiān)測次數(shù)大于所監(jiān)測次數(shù)的90%為有效。測量記錄24h、夜間、白晝平均收縮壓、舒張壓，平均脈壓=平均收縮壓－平均舒張壓，血壓單位為mmHg，以脈壓＞60mmHg為增大［7］，血壓負(fù)荷:指收縮壓或舒張壓的讀數(shù)大于正常值的次數(shù)占總測量次數(shù)的百分比。本文收縮壓以日間SBP＞140mmHg，夜間SBP＞120mmHg，舒張壓以日間 DBP＞90mmHg，夜間 DBP＞80mmHg為標(biāo)準(zhǔn)［8］。計算不同時域(24h、夜間、白晝)的收縮壓或舒張壓負(fù)荷。②頸動脈超聲檢測方法:選用美國GE VIVID－7彩色多普勒超聲，探頭頻率7.5－12MHz，由專一且經(jīng)驗(yàn)豐富的B超醫(yī)生操作，患者取平臥頭后仰位，探頭沿頸部血管走行作縱、橫切掃查，觀察血管形態(tài)、結(jié)構(gòu)、內(nèi)中膜厚度;管腔內(nèi)有無粥樣硬化斑塊形成。IMT定義為:頸動脈系統(tǒng)血管壁縱向超聲顯示圖上有相對較低回聲分隔的兩條平形線，線間距離即為IMT，以IMT＞0.10cm為增厚。頸動脈斑塊定義為:頸動脈系統(tǒng)任意血管段存在突入管腔的回聲結(jié)構(gòu)，表面不光滑或局部≥0.12cm［9］。

統(tǒng)計學(xué)方法:數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行處理。計量資料以±s表示，計數(shù)資料用率(%)表示，兩組間的均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)的比較采用方差分析，計數(shù)資料的比較采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

頸動脈粥樣硬化檢出情況:109例高血壓患者經(jīng)頸動脈超聲檢測，共檢出頸動脈粥樣硬化斑塊63例(占57.8%)，余46例(占42.2%)正常。

各組動態(tài)血壓參數(shù)比較:高血壓組與對照組比較，各時域(24h、夜間、白晝)動態(tài)脈壓、血壓負(fù)荷增大明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。高血壓頸動脈粥樣硬化組24h、夜間收縮壓負(fù)荷、舒張壓負(fù)荷顯著高血壓頸動脈正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);頸動脈粥樣硬化組脈壓增大較高血壓頸動脈正常組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

討 論

脈壓是收縮壓與舒張壓之差，脈壓升高是心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險因素，與心腦血管病的發(fā)病率和死亡率獨(dú)立相關(guān)。一般認(rèn)為脈壓在24h內(nèi)比較穩(wěn)定，受睡眠的影響較小，正常范圍為30－40mmHg。凡能影響收縮壓與舒張壓的因素均可使脈壓改變。脈壓的變化間接反映了血管硬度的變化。有研究顯示，脈壓是反映大動脈僵硬度增加的一個重要指標(biāo)。脈壓增加，導(dǎo)致血管壁所受壓力增加，血管內(nèi)膜受損，促發(fā)和加重動脈粥樣硬化形成［10］。相關(guān)研究表明，脈壓差的增大可加快動脈粥樣硬化的發(fā)展，而動脈粥樣硬化又進(jìn)一步促使脈壓增大，兩者形成惡性循環(huán)。因此，脈壓與動脈彈性或順應(yīng)性的指數(shù)呈顯著相關(guān)性，即脈壓越大，則動脈彈力擴(kuò)張和順應(yīng)性越差［11］。近10年來，國外的流行病學(xué)及臨床研究顯示，隨著脈壓的增大，夜間血壓持續(xù)升高，冠心病與腦卒中的危險性也隨著上升，脈壓及血壓節(jié)律能更可靠地預(yù)測心腦血管事件的發(fā)生［12－13］?；A(chǔ)研究顯示，增多的脈壓不但與原發(fā)性高血壓患者早期動脈硬化的標(biāo)志－頸動脈內(nèi)膜中層厚度呈正相關(guān)［14］，而且是癥狀性頸動脈粥樣硬化斑塊潰瘍最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測因子［15］。本研究結(jié)果表明，高血壓頸動脈硬化斑塊組脈壓增大明顯高于頸動脈正常組，且其脈壓水平多接近60mmHg。鄂立平等曾以動態(tài)脈壓≥60mmHg研究高血壓患者與左室質(zhì)量指數(shù)的關(guān)系［16］，發(fā)現(xiàn)左房容量擴(kuò)大，左房質(zhì)量指數(shù)增加，左室舒張功能受損，表明脈壓60mmHg可作為一個研究的臨界點(diǎn)。高血壓患者的血壓長期升高引起動脈血管平滑肌細(xì)胞增生、肥大，血管組織膠原含量增加和基底膜增厚，硬度增加，導(dǎo)致脈壓進(jìn)一步增大，而增大的脈壓又使動脈管壁張力增大，管壁彈性成分容量疲勞和斷裂，加之老年患者血管壁彈力纖維較前減少，更易使內(nèi)膜損傷而導(dǎo)致動脈粥樣硬化和血栓事件［17］。

血壓負(fù)荷是指動態(tài)監(jiān)測過程中SBP或DBP測量值大于正常參考值次數(shù)的百分率，正常人24h血壓均值應(yīng)波動在一個近似的范圍內(nèi)，其血壓負(fù)荷值應(yīng)小于15%。唐智雄等報道認(rèn)為全天收縮壓及舒張壓負(fù)荷超過40%是高血壓并發(fā)腦卒中的預(yù)測指標(biāo)［18］?，F(xiàn)多參照White的觀點(diǎn)認(rèn)為［19］，血壓負(fù)荷大于50%可作為高血壓診斷的一項(xiàng)指標(biāo)。曹萍等認(rèn)為［20］，夜間動態(tài)血壓負(fù)荷反映夜間基礎(chǔ)血壓，已證實(shí)夜間血壓與高血壓器官損害的嚴(yán)重程度緊密相關(guān)，可作為預(yù)測高血壓的嚴(yán)重性及預(yù)后的參考指標(biāo)。研究顯示，夜間血壓負(fù)荷升高使血壓晝夜節(jié)律消失，在24h、白晝及夜間血壓負(fù)荷值中，夜間血壓負(fù)荷值有更高的評價意義［21］。本研究顯示，高血壓組無論是否有頸動脈的粥樣硬化，各時域血壓負(fù)荷均明顯增高，而尤以高血壓頸動脈硬化組夜間血壓負(fù)荷升高為甚。這可能是白晝受環(huán)境因素的影響使交感神經(jīng)活性增強(qiáng)使血壓升高，掩蓋了潛在的靶器官缺血，而夜間增多的交感神經(jīng)活性則導(dǎo)致血壓晝夜節(jié)律消失，甚至出現(xiàn)夜間血壓異常升高的現(xiàn)象［22］。表明血壓負(fù)荷增高易導(dǎo)致頸動脈粥樣硬化。

研究表明，動脈粥樣硬化與腦梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、I型糖尿病均密切相關(guān)，盡早防治動脈粥樣硬化可減少原發(fā)性高血壓患者的心腦血管事件發(fā)生率。有研究證實(shí)，降壓治療可延緩頸動脈IMT進(jìn)展，并穩(wěn)定粥樣硬化斑塊［23］。

綜上所述，筆者認(rèn)為，臨床醫(yī)生在對原發(fā)性高血壓患者的防治中，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行ABPM和頸動脈超聲檢查，通過分析各時域動態(tài)脈壓和血壓負(fù)荷與頸動脈內(nèi)中膜厚度和粥樣硬化斑塊的相關(guān)性，有助于了解全身血管硬化情況，為降低高血壓并發(fā)癥提供幫助。

表1 3組動態(tài)血壓負(fù)荷及脈壓比較(±s，%)

表1 3組動態(tài)血壓負(fù)荷及脈壓比較(±s，%)

注:Ⅰ組與Ⅲ組比較，P ＜0.01;Ⅱ組與Ⅲ組比較，P ＜0.01;Ⅰ組與Ⅱ組比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù)24h血壓負(fù)荷(%)收縮壓負(fù)荷 舒張壓負(fù)荷夜間血壓負(fù)符(%)收縮壓負(fù)荷 舒張壓負(fù)荷白晝血壓負(fù)符(%)收縮壓負(fù)荷 舒張壓負(fù)荷24h平均脈壓(mmHg)白晝平均脈壓(mmHg)夜間平均脈壓(mmHg)Ⅰ組 63 60.1 ±16.28 51.8 ±14.2 72.7 ±13.4 56.5 ±12.5 55.6 ±11.5 46.4 ±16.1 57.9 ±9.2 59.9 ±9.6 57.0 ±9.3Ⅱ組 46 48.2 ±12.6 40.3 ±16.7 45.9 ±12.8 35.2 ±11.1 52.4 ±13.5 45.1 ±15.9 49.5 ±8.6 50.2 ±9.1 46.5 ±8.4Ⅲ組 20 4.2 ±2.6 3.1 ±2.4 3.5 ±2.5 2.6 ±2.7 4.7 ±2.5 3.6 ±2.9 30 ±3.4 32 ±4.1 31 ±2.8

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