循證護理在腦梗塞護理中的臨床實踐

懷玉珍

（湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院神經內科 湖北 十堰 442000）

循證護理又稱實證護理（EBN），是護理人員在計劃其護理的過程中，將科研結論與臨床經驗，病人需求相結合，獲取實證，作為臨床護理決策的依據［1］。它的核心是提示人們在護理實踐中僅憑臨床經驗或過時的或不夠完善的理論處理問題已成為歷史，而現代的護理實踐需要可靠的科學依據，任何護理決策的制定應遵循和應用科學證據。只有這樣，才能取得預期的護理效果。2011年1～6月，我科將循證護理運用于腦梗塞護理實踐中，收到優(yōu)趙的效果。現報告如下。

1 對象

研究對象為2011年l～6月在我科住院的經CT診斷明確的腦梗塞患者為43例。其中，男23例，女20例，年齡在38～76歲，發(fā)病即日或24h內入院，住院時間為7～60d。

2 實施與步驟

2.1 以當代護理知識和實踐的精確分析為依據，尋找臨床實踐中需要解決的護理問題為了提高患者的搶救成功率，減少病殘，我們知道縮短腦梗塞患者發(fā)病至溶栓的時間是溶栓治療成功的關鍵，做好溶栓的護理觀察是確保病人安全的前提和條件，早期的康復訓練，能使神經系統(tǒng)盡快建立新的聯系。根據這些特點，決定將循證護理運用于腦塞護理中，將需要解決的問題，比如，配合醫(yī)生做好CT篩選病倒，按醫(yī)囑準確、及時輸入溶栓藥物，降低顱內壓、早期康復訓練等進行特定化、結構化，指導全科護士進行循證護理。

2.2 根據所提出的問題進行系統(tǒng)的文獻查詢，以尋找來源于研究領域的實證通過查詢相關的文獻數據庫，系統(tǒng)尋找國內外關于腦梗塞治療的護理方面的文獻，查詢發(fā)現：對于腦梗塞患者，目前在國內外尚未找到一種確切根治方法。在血液稀釋、光量子療法和溶栓治療等方法中，溶栓療法可能是目前急性腦梗塞最有效、最有前途的治療方法。靜脈和動脈給藥何種途徑更佳尚未定論，有人報道動脈給藥優(yōu)于靜脈給藥，也有人報道兩者無明顯的差異［2］。應用甘露醇降顱內壓時，姜壽葆認為臨床上建立有效滲透梯度，要求甘露醇快速輸入，一般20%甘露醇250ml，要求在30min內輸完［3］。張宜等認為慢滴甘露醇時能減少自由基，促血粘度降低明顯而持久，快滴則降粘作用差，持續(xù)時間短［4］。有人還認為針灸能改善腦、肢體動脈的彈性，使其緊張度下降，血管擴張，血流量增加，從而提高腦肢體的氧分壓，改善腦病灶及其周圍腦細胞、癱瘓肢體肌細胞的營養(yǎng)，促進其組織的修復［5］。也有人認為腦梗塞后中樞神經系統(tǒng)在結構上或功能上具有重組能力或可塑性，在條件適宜時部分神經元可以再生［6］。在北京三所綜合醫(yī)院對176例腦率中的偏癱患者進行康復訓練，研究提示：對腦梗塞偏癱患者早康復與晚康復效果是完全的不同。Newman認為偏癱的康復從病后1～7周開始，一直持續(xù)到1 4周左右，而以后幾乎看不到神經功能的改善。

2.3 對上述科研實證的有效性、實用性及優(yōu)點進行謹慎評審，將所獲得的實證和臨床專業(yè)知識、經驗、患者需求及我科的具體情況結合，制定出護理計劃，對腦梗塞的治療護理研究系列文章進行評審，如科研設計的嚴密性、結論的有效性、科研受到的限制等，推薦其中設計嚴密的科研所得的結論，如：超早期溶栓、靜脈給溶栓藥、甘露醇先慢滴后俠滴注、早期功能鍛煉等。將上述評審所獲得的有腦梗塞治療護理的實證與腦梗塞生理知識、以往的護理經驗、患者的需求相結臺，推薦做法是：①患者人院后協(xié)助醫(yī)生為病人盡快做CT選擇病例，爭取黃金時間溶栓；②將患者置于有空調的重癥監(jiān)護病房中，病室的溫度、濕度適宜，避免患者因其他原因而煩躁；③盡快為患者建立靜脈通遭，按30min滴完溶栓藥物，進行溶栓治療，并同時進行心電監(jiān)護；④應用甘露醇時，特別要注意合并高血壓時先慢滴后快滴。⑤早期針灸加功能鍛煉。有高血壓患者，生命體征平穩(wěn)、神志清醒即可以取曲池、合谷、足三里、外關等穴位灸。本科專門配備～名針灸師針灸。早期康復訓練以被動運動為主，內容有正確肢體位置的擺放，以功能位為主，關節(jié)活動范圍訓練，恬動順序為先大關節(jié)，后小關節(jié)。病情穩(wěn)定后的訓練的重點是以語言訓練及患者坐、站、走等。在整個護理過程，特別要注意溶栓合并出血。溶栓前常規(guī)抽血查血常規(guī)、出凝血的時間、凝血酶原時間及纖維蛋白原、血小板、血糖、生化、肝腎功能等。溶栓2h后，注意觀察病人是否有頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫，是否有脈搏緩慢洪大，呼吸慢而深，血壓升高，言語不清，肢體再次出現活動障礙等，要提防有腦出血的可能。注意是否有無皮膚、粘膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道出血積壓的情況。一旦發(fā)現出血的傾向，應立即停藥，通知醫(yī)生，采取措施控制出血。以推薦的做法為指導，并列為護理常規(guī)。責任護士根據病人的實際情況，制定具體的護理計劃。

2.4 將最有根據的結果用于臨床實施將上述確定的護理計劃，根據不同的患者進行實施，并每天進行評價。經過2d治療溶栓患者能獨立行走為9例，7d內為0例，14d內有8例，30d內有5例。其中有1例治療60天，雖不能行走，但也能坐起。

3 體會

護理人員要具有EBN素質，為了尋找資料和證據，需要護理人員去繼續(xù)深造、閱讀大量相關的資料，突破只限于閱讀單一教科書及有限的專業(yè)雜志，促進理論知識的更新，糾正長期臨床經驗而采用的非正確的臨床措施，同時做到講證據、講理論，使護理措施更容易實施和被患者接受，這有利于將科研成果與臨床專業(yè)知識和經驗以及患者需求相結合，不僅能提高護理質量，找到患者最佳的治療護理措施，減少病人的費用，而且還能提高醫(yī)護人員的知識水平，達到一箭雙雕的作用。

［1］胡雁，楊莫華.關于“實證為基礎的護理”的理論與實踐、中華護理雜志，200I，36（4）：245

［2］于學潔.急性腦梗死溶桂的護理進展.護士進修雜志，2001.1 6（3）：178

［3］姜壽葆主編.外科學及護理.杭州；浙江科學技術出版社，1996：235

［4］張宜.李慧，劉艷英.甘露醇慢滴治療腦梗死的療效觀察及護理.護士進修雜志，2001，16（5）：390

［5］劉光亭.高旭讓.巨針巨刺治療缺血性中風122例臨床觀察.中國針灸，2002.22（12）：823

［6］黃永禧，王寧華.中風患者運動再學習方法的原理與應用.中國康復醫(yī)學雜志.1996，1（4）：185