肝膽手術(shù)后并發(fā)膽漏的診斷和治療

楊光輝 劉連莊

（貴州省冊(cè)亨縣人民醫(yī)院 貴州 黔西南 552200）

膽漏是肝膽術(shù)后常見并發(fā)癥之一，該癥發(fā)病率較高，若處理不及時(shí)會(huì)危及患者的生命安全，為此加強(qiáng)對(duì)肝膽手術(shù)后并發(fā)膽漏的診斷，并給予針對(duì)性的正確處理，有積極的臨床意義［1］。為此本文將回顧性分析2012年2月～2013年2月期間我院收治的20例肝膽手術(shù)后并發(fā)膽漏患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇2012年2月～2013年2月期間我院收治的20例肝膽手術(shù)后并發(fā)膽漏患者，其中男14例，女6例；年齡35～64歲，平均年齡（45.8±2.3）歲；所有患者均有肝膽手術(shù)史，其中膽囊切除術(shù)11例，膽總管T管引流5術(shù)，拔T管后膽漏3例，膽腸吻合術(shù)后吻合口漏1例。臨床表現(xiàn)為局限性、彌漫性腹膜炎，引流管及傷口引流的膽汁較多。所有患者均經(jīng)手術(shù)史、臨床表現(xiàn)及B超或CT影像學(xué)等相關(guān)檢查確診，膽漏出現(xiàn)時(shí)間，術(shù)后7d內(nèi)者16例，術(shù)后8～14d者4例。

1.2 方法：所有患者均明確診斷后，立即取右側(cè)臥位，給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、保持水電解質(zhì)平衡、抗生素及營養(yǎng)支持，再根據(jù)膽漏具體臨床情況選擇手術(shù)或非手術(shù)治療。非手術(shù)以保持原引流為主，并給予腸外營養(yǎng)、抗生素支持等綜合治療方法，同時(shí)嚴(yán)密觀察腹部體征變化；手術(shù)治療則在B超指引下，采用腹腔穿刺置管引流，同時(shí)給予早期負(fù)壓引流，待腹腔引流通暢且引流量逐漸減少后改為非手術(shù)治療方法。

1.3 觀察指標(biāo)：痊愈：臨床癥狀及體征消失，恢復(fù)正常的生活能力；有效：臨床癥狀及體征基本消失，生活能力接近正常，但有輕微癥狀；無效臨床癥狀及體征均未改善，且影響生活能力。（總有效率＝痊愈率＋有效率）

2 結(jié)果

20例肝膽手術(shù)后并發(fā)膽漏患者均治愈，治愈率100%，其中痊愈9例，有效11例。均于術(shù)后10～28d，其中2周內(nèi)治愈10例，3周治愈9例，4周治愈1例。未發(fā)生其他并發(fā)癥。

3 結(jié)論

肝膽疾病多以手術(shù)治療，但術(shù)后發(fā)生膽漏，若不及時(shí)妥善處理，會(huì)增加患者痛苦，影響術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，嚴(yán)重者甚至危及生命安全。膽漏原因主要包括：膽腸吻合口瘺及副膽管損傷；創(chuàng)面感染或組織壞死，造成膽管缺血而至破裂；創(chuàng)面斷裂的膽管結(jié)扎不徹底或未結(jié)扎；術(shù)中未發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理受損的膽管；T管放置不牢固，術(shù)后膽道結(jié)石殘留梗阻或膽管內(nèi)壓增高［2］。

早期臨床診斷有利于改善預(yù)后質(zhì)量，若肝膽術(shù)后，有膽汁或含膽汁不明液體從非正常通道經(jīng)膽管系統(tǒng)直接漏入腹腔即可診斷為膽漏，同時(shí)患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛等腹膜刺激征，并經(jīng)B超或CT影像學(xué)檢查或腹腔穿刺即可確診［3］。

膽漏明確診斷后，應(yīng)遵循必須保障引流充分和通暢的治療原則，給予常規(guī)綜合處理后，根據(jù)膽漏大小、腹膜刺激征輕重、引流量情況等病情變化制定下一步治療方案，只有非手術(shù)治療無效情況下才考慮手術(shù)治療，嚴(yán)格掌握其治療的適應(yīng)癥。

采用非手術(shù)治療的適應(yīng)癥包括：（1）肝膽術(shù)后12h內(nèi)發(fā)生膽漏，漏出量較少，且無全身癥狀及腹膜炎發(fā)生；（2）行單純膽囊切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)及術(shù)后3周以上拔T管后發(fā)生膽漏者，排除有全身癥狀及腹膜炎發(fā)生者；（3）患者短期內(nèi)無法再實(shí)施手術(shù)者。采用非手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)協(xié)助患者取右側(cè)臥位，并嚴(yán)格禁食、持續(xù)胃腸減壓、抗生素、補(bǔ)充水電解質(zhì)、加強(qiáng)營養(yǎng)支持等常規(guī)綜合治療，若保守治療仍為控制膽漏，并有痛性包塊、發(fā)熱、腸道癥狀者，應(yīng)給予B超檢查，若提示有超過2.5cm的液性暗區(qū)，應(yīng)經(jīng)B超引導(dǎo)下給予經(jīng)皮穿刺抽吸膽汁處理。非手術(shù)治療期間，應(yīng)密切觀察患者病情變化，若經(jīng)治療4～6h后病情仍未得以控制，甚至病情加重，有腹膜炎擴(kuò)大跡象，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)探查治療［4］。

采用手術(shù)治療的適應(yīng)癥包括：（1）膽漏后發(fā)生急性彌漫性腹膜炎；（2）漏口遠(yuǎn)端膽道發(fā)生梗阻較嚴(yán)重；（3）膽漏量較大；（4）T管早期滑脫者，T管周圍尚未形成明顯瘺道，多需再次手術(shù)治療。采用手術(shù)治療時(shí)，對(duì)術(shù)后24h內(nèi)結(jié)扎膽囊管線脫落或副膽管遺漏未扎者，應(yīng)及時(shí)重新結(jié)扎膽囊管，預(yù)防隨著膽漏時(shí)間延長(zhǎng)，加重組織炎性反應(yīng)水腫；對(duì)膽總管損傷則需行膽總管修補(bǔ)“T”管內(nèi)支撐引流；若膽漏超過24h者應(yīng)放置引流管，充分有效引流，若無膽道損傷可自愈；若有膽道損傷應(yīng)在充分引流的同時(shí)給予全身治療，控制膽漏后，且患者全身狀況允許的情況下，可擇期行膽道修復(fù)手術(shù)。膽漏再手術(shù)后常易因腹腔粘連和炎癥的因素，而影響手術(shù)效果，或因麻醉等意思影響愈合，為此只有非手術(shù)治療無效情況下才考慮手術(shù)治療，盡量避免早期再次手術(shù)［5］。

為預(yù)防膽漏的發(fā)生，在行肝膽手術(shù)前，應(yīng)明確生理解剖關(guān)系；術(shù)中將可疑管道進(jìn)行結(jié)扎縫合，關(guān)閉創(chuàng)面，選擇無損傷縫合線，并注意膽道縫合方法，預(yù)防膽道梗阻風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后選擇合適的引流管，保持引流管引流通暢，并積極給予抗生素和腸外營養(yǎng)等支持，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

綜上所述，對(duì)肝膽外科手術(shù)應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防，可有效避免發(fā)生膽漏并發(fā)癥，若發(fā)生膽漏應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極處理，對(duì)改善預(yù)后質(zhì)量有積極的臨床意義。

［1］朱曦.肝膽術(shù)后膽漏18例臨床分析［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，20（12）：159－161

［2］谷鵬程，顏廷啟，王清馨，等.654－2在肝膽手術(shù)后膽漏治療中的臨床應(yīng)用［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2011，22（10）：145－147

［3］趙宇環(huán).肝膽術(shù)后膽漏的治療和體會(huì)［J］.大家健康（下旬版），2013，03（02）：201－203

［4］孫愛國.肝膽術(shù)后并發(fā)膽瘺21例臨床治療分析［J］.中外健康文摘，2013，03（05）：198－200

［5］梁志勇，李弼鵬，成亞農(nóng).膽道術(shù)后膽漏的原因分析和防治［J］.中華肝膽外科雜志，2010，05（08）：174－176