高血壓病治療的新共識

杜進波 王麗娜 符維騰

（廣東省湛江市民享路海軍軍休所 廣東 湛江 524002）

1 個性化治療

高血壓病治療方案因年齡、性別、體重、血壓值、既往病史、合并癥、血生化變化及患者經(jīng)濟承受能力等等，治療個體差異很大。臨床發(fā)現(xiàn)，有的患者血壓超過140／90mmHg就有頭痛、頭暈，而有的血壓達到200／100mmHg時仍沒有仍何癥狀。這表明不同患者對血壓升高的耐受性、敏感性存在明顯差異。對藥物的耐受程度，一般而言，肝腎功能正常較合并肝腎疾病患者耐受性更好。臨床醫(yī)師必須全盤考慮，了解患者綜合情況，熟練掌握合理用藥原則，做到個性化治療用藥。

2 長期性治療

要消除患者短期根治高血壓病的幻想。高血壓病屬于一種終身性心血管疾病，其治療是一個長期性的過程。要讓患者建立起和疾病長期作戰(zhàn)的思想，可能是數(shù)十年，甚至是一生都要服藥。要讓患者樹立起與疾病和平共處、互不干涉、打持久仗、最終戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 綜合性治療

3.1 加大對高血壓病基本常識的教育宣傳：高血壓病的治療手段十分廣泛。實際上，高血壓病患者發(fā)病和神經(jīng)精神因素也是密切相關，尤其需要關注非藥物手段所發(fā)揮的作用。高血壓的全程治療包括心理疏導和健康教育，而且心理疏導、宣傳教育應放在首位。要加大對疾病認識的宣傳力度，避免患者對疾病存在認識誤區(qū)，避免治療用藥的從眾心理，幫助患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 飲食控制：吸煙、酗酒、高鈉、高脂飲食、肥胖是高血壓病的危險因素。應囑咐患者清淡飲食，多食富含維生素、纖維素的蔬菜、水果，富含不飽和脂肪酸和碘的海鮮，富含優(yōu)質(zhì)蛋白的雞蛋、肉類和豆制品。忌辛辣食品，限酒，戒煙，少食多餐。

3.3 運動治療：經(jīng)常從事運動，能對心血管系統(tǒng)功能產(chǎn)生良好的影響?？墒剐募≡鰪姟⑿呐K容量增大、血管彈性增強，從而提高心臟的收縮力和血管的舒張能力，使心輸出量增加，促進血液循環(huán)，提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，改善糖尿病、高脂血癥和左室肥厚等。研究表明，控制體重可使高血壓病的發(fā)生率降低28～40%。因此，減輕體重，適當進行體育鍛練，對預防高血壓病有積極的作用。要按運動前后的脈搏變化及自我感覺來調(diào)整運動量。運動時心率一般控制在100～126次／分，或者運動后的心率增加不超過運動前心率的50%為宜。運動方式的選擇可根據(jù)患者自身的喜好而定，如散步、跑步、游泳、打太極拳、登山等。晚飯后外出散步是比較科學的選擇。

3.4 聯(lián)合用藥：控制高血壓患者的血壓，不主張無限制地擴大單一治療藥物使用劑量。由于治療藥物或多或少地具有不良反應甚至毒副作用，聯(lián)合利用藥物的協(xié)同作用，可以最大限度減少藥物副作用，抵消單一藥物的不良反應，是降壓治療方案的良好選擇。聯(lián)合用藥原則應是先聯(lián)合、后加量。增加藥物使用劑量不得隨意超過該藥的最大使用劑量。英國高血壓指南提出聯(lián)合用藥的方式是：A／B＋C／D。加拿大高血壓教育計劃提出，對無合并癥的高血壓患者在單藥未達標時，聯(lián)合用藥方式為：D／C＋A／B［1］。（A：血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；B：β－受體阻滯劑；C：鈣拮抗劑；D：利尿劑）；多數(shù)高血壓患者合并有血糖、血脂代謝紊亂、早期或亞臨床心血管疾病等。所以在治療過程中，應密切隨訪觀察，定期檢測血生化變化，并根據(jù)情況適時調(diào)整用藥。有時病人耐受性較好，即便血壓超過200／100mmHg，仍然沒有任何不適，但長期的無癥狀高血壓對心、腦、腎等重要臟器的惡劣影響卻是潛在的。選擇降壓藥，不僅有較好的降壓效果，同時能減少其它心血管病危險事件的發(fā)生。一項薈萃分析結果顯示，鈣拮抗劑對降低高血壓患者的腦卒中、冠心病等并發(fā)癥更有利［2］。腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）／鈣拮抗劑聯(lián)用，對降低心血管危險因素帶來更多益處［3］。治療過程最大限度降低總心血管病事件盡管降壓達標仍是降壓治療的核心目的。臨床醫(yī)師應熟練掌握治療用藥的適應征、不良反應和聯(lián)合配伍的適應指針。

4 講究實效性

有效、快捷、廉價才是硬道理。應盡可能結合患者綜合情況，選擇降壓效果明確，價廉物美的降壓藥物。價格不是衡量藥物優(yōu)劣的標準。對血壓值正常但合并有心腦腎等重要臟器損害、高血壓前期的患者應爭取早發(fā)現(xiàn)、早干預、早達標。流行病學資料顯示，當血壓從120／80上升到140／90mmHg時，心血管疾病增加2倍以上。及早達標可以有效保護靶器官，減輕潛在的靶器官損害。實踐證明，調(diào)節(jié)血壓的獲益主要來自降壓本身。收 縮 壓 （SBP）降低10～12mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或舒張壓（DBP）降低5～6mmHg，心力衰竭減少50%、心肌梗死減少20%～25%、腦卒中發(fā)生率降低35%～40%。Framingham研究顯示，血壓自115／75mmHg始，無論年齡、性別如何，心血管病與血壓水平呈正相關，血壓每升高20／10mmHg，心血管危險增加1倍。

在強調(diào)盡早達標的同時要注意降壓帶來的雙重效應：一方面減少靶器官壓力負荷，另一方面降壓過低可能影響靶器官灌注，有利有弊。對單純高血壓者可以更低，而對心、腦、腎等器官動脈硬化者應降壓有度。一般而言，普通高血壓患者應將血壓降至140／90mmHg以下；對于老年高血壓患者，降壓目標應為140／90mmHg，如能耐受，可以考慮降壓至更低［4］。有多種心血管危險因素、靶器官損害及心腦腎疾病者，靶目標血壓均應降至130／83mmHg，甚至更低。

5 提高依從性

高血壓病的治療過程是長期性的，對患者的個人耐心、體質(zhì)和經(jīng)濟狀況都是嚴峻考驗。采用一套高效、合理、經(jīng)濟、簡單的治療方案，可以提高患者的依從性。實踐證實，服用降壓藥的種類過多、劑量復雜、次數(shù)過頻，患者錯服、忘服、漏服藥物的幾率明顯增加，直接影響降壓療效［5］。這種現(xiàn)象在老年群體尤為突出。使用優(yōu)質(zhì)價廉、毒副作用和不良反應少、長效制劑、復方制劑是提高患者依從性的重要方法。

5.1 選用效價比高的降壓藥物：高血壓是一種終身治療性疾病，經(jīng)濟承受能力常常影響著患者的治療依從性，影響著療效。在降壓達標基礎上，應提倡優(yōu)先選用降壓作用平穩(wěn)、緩和，治療用藥單一、質(zhì)優(yōu)價廉、效價比高的降壓藥物。在老年群體，由于年齡大、記憶力差、病種多、用藥種類過多等原因，用藥隨意性大，治療中錯服、漏服、重復使用、頻繁換藥等現(xiàn)象普遍。

5.2 使用長效制劑：從方便病人、提高療效、減少不良反應及毒副作用、最大限度地減少晨峰事件，主張盡量使用長效制劑。減少給藥次數(shù)和種類可顯著提高治療依從性，也提高血壓調(diào)節(jié)達標率。長效、平穩(wěn)降壓，不僅有助于患者接受更低的血壓目標，而且能較大程度地減少心血管事件發(fā)生。

5.3 使用復方制劑：大多數(shù)復方制劑具有新藥與老藥、長效與短效、速效與緩效、排鉀與保鉀、強效與弱效、價高與價廉等相結合的特點，很受患者親睞。RASI（作用于腎素－血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制劑藥物）＋利尿劑組成的復方制劑如海捷亞（氯沙坦＋ 氫氯噻嗪）、RASI＋鈣拮抗劑、β－受體阻滯劑＋利尿劑、β－受體阻滯劑＋鈣拮抗劑等等新型復方制劑已廣泛運用到臨床［6］。

6 結束語

綜上所述，高血壓病治療是個長期的過程。在運動、膳食調(diào)節(jié)、心理干預的基礎上合理使用降壓藥物，嚴格遵循治療原則，規(guī)律用藥，執(zhí)行個性化治療、長期治療、綜合性治療，講究實效性和提高依從性，能顯著提高病人的治療效果，保護靶器官，改善病人生活質(zhì)量。

［1］Khan NA，Hemmelgarm B，Harmen RJ，et al.The 2008Canadian hypertension education program recommendations for the management of hypertension：Part 2－therapy［J］.Can J Cardiol，2008，24：465－475

［2］Messerli FH，Staessen JA.Amlodipine better than lisinopril How on e randomized clinical trial ended fallacies from observation studies［J］.Hyper tens，2006，48：359－361

［3］Dahlia B.Management of cardiovascular risk with RAS inhibit or／CC B combination therapy［J］.J Hum Hyper tens，2009，23：77－85

［4］Mancia G，De Backer G，Dominiczak A，et al.2007Guidelines for the management of arterial hypertension［J］.Eur Heart J，2007，28：1462－1536

［5］Heisler M，Hogan MM，Hofer T P，et al.When more is not better.Treatment intensification among hypertensive patient s with poor medication adherence［J］.Circulation，2008，117：2884－2892

［6］Egan BM.Fix ed－dose combinations and hypertension control in community based practice：Application of the“Keep it Simple”Principle［J］.Hypertension，2009，53：598－599