床旁連續(xù)血液凈化治療重癥胰腺炎的護(hù)理

朱耀華 (江蘇省東臺市人民醫(yī)院，江蘇 東臺 224200)

連續(xù)血液凈化(CBP)又稱持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，是指所有連續(xù)清除水分、溶質(zhì)治療方法的總稱。近年來，CBP技術(shù)不僅應(yīng)用于治療腎臟疾病，而且廣泛應(yīng)用于治療危重患者，正逐漸成為搶救危重患者不可或缺的手段［1］。重癥胰腺炎(SAP)是常見的急腹癥，起病急、病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、治療難、病死率高［2］。其治療策略從“以手術(shù)治療為主、綜合治療為輔”逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙跃C合治療為主、手術(shù)治療為輔”［3］，連續(xù)血液凈化治療已成為救治重癥胰腺炎新手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院ICU 2009年4月～2011年10月，共收治24例重癥胰腺炎患者，行床旁連續(xù)血液凈化治療5例，其中男3例，女2例，年齡46～71歲;5例患者SAP誘因:膽源性3例，乙醇性1例，高脂血癥1例，其中3例有2型糖尿病病史;1例直接收治ICU，4例在內(nèi)科治療4 h～2 d后病情加重轉(zhuǎn)至ICU。所有患者均符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，血、尿及腹水淀粉酶均超正常值4～5倍，有不同程度尿素氮、肌酐增高，出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)2例，成人呼吸窘迫綜合征2例。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療:所有患者均根據(jù)病情予以早期禁食、胃腸減壓，抑制胰液分泌(生長抑素、善寧等)，抑酸(洛賽克、奧美拉唑等)，抗感染，止痛，生大黃浸泡液鼻飼、灌腸，芒硝臍部外敷預(yù)防和治療腸道功能衰竭，液體復(fù)蘇，胰島素治療，早期腸外營養(yǎng)支持，后經(jīng)空腸腸內(nèi)營養(yǎng)支持，急性呼吸窘迫綜合征患者予呼吸機(jī)支持治療。

1.2.2 連續(xù)性血液凈化治療:所有患者均采用美國百特公司制造的Aquarius機(jī)器行連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過治療(CVVH)，血濾器為FH1200，前稀釋法補(bǔ)充置換液。

1.2.2.1 置換液的基本配方:生理鹽水2 000 ml，注射用水1 000 ml或(5%葡萄糖500 ml+注射用水500 ml)，10%硫酸鎂5-8ml，10%氯化鈣20 ml，10%氯化鉀0～10 ml上述溶液加入3 L袋中，5%碳酸氫鈉150～220 ml從另一血管通路輸液泵持續(xù)泵入，根據(jù)血?dú)夥治黾吧Y(jié)果調(diào)整置換液電解質(zhì)和碳酸氫鈉的用量。

1.2.2.2 肝素用法:生理鹽水1 000 ml預(yù)沖，肝素首次劑量3～10 mg，置換液速度2 000～3 000 ml/h，血流量150～200 ml/min，，運(yùn)行中追加肝素量1～5 mg/h輸液泵持續(xù)泵入，保持活化凝血酶時(shí)間(APPT)延長1.5～2.0倍。根據(jù)液體平衡情況和APTT時(shí)間調(diào)節(jié)超濾率和肝素量，CBP過程中各種治療不中斷，包括全胃腸外營養(yǎng)。

1.3 結(jié)果:血濾時(shí)間為9～261 h，人均110 h，血濾48～72 h后淀粉酶接近正常。行CVVH治療5例患者中，1例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，2例病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，2例痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 CVVH術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)

2.1.1 做好術(shù)前準(zhǔn)備:SAP患者病情重，生命體征不穩(wěn)定，在行CBP治療前須備好搶救器械和藥品，給予心率、血壓、動脈血氧飽和度監(jiān)測，術(shù)前留置導(dǎo)尿，嚴(yán)格記錄尿量。

2.1.2 股靜脈置管:采用高流量的雙腔導(dǎo)管，保證血流量達(dá)150～200 ml/min。血流量過小易發(fā)生灌流器凝血，影響毒素排出，血流量過大導(dǎo)致患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定。同時(shí)建立有效地靜脈通路，必須采用兩組以上靜脈通路，保證充足的補(bǔ)液量，以防建立體外循環(huán)后有效循環(huán)驟減引起血壓下降。

2.1.3 做好溝通工作:向患者及家屬說明行CBP目的、意義、可能的并發(fā)癥，取得患者及家屬的理解。因治療費(fèi)用較高，應(yīng)考慮家屬的承受能力，做到知情同意。

2.2 CVVH術(shù)中的護(hù)理

2.2.1 進(jìn)行血液濾過前認(rèn)真檢查各項(xiàng)設(shè)備、血泵、管路的安裝并妥善固定，防止管路脫落、移位。

2.2.2 嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止感染:配置及換置換液嚴(yán)格無菌操作，配置在空氣潔凈間內(nèi)進(jìn)行，置換液的即制即用。血透器及管路24 h更換1次，股靜脈置管敷貼每天更換，保持局部清潔干燥。

2.2.3 嚴(yán)密觀察，詳細(xì)記錄:①運(yùn)行中觀察動脈壓、靜脈壓、跨膜壓的變化，及時(shí)處理機(jī)器報(bào)警。密切觀察循環(huán)管路及透析器血液顏色，防止體外循環(huán)凝血。②行床邊CVVH時(shí)，專人護(hù)理，密切監(jiān)測患者的生命體征、神志、血氧飽和度、出凝血情況，建立重癥護(hù)理記錄單，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。③每小時(shí)記錄1次液體出入量，入量包括胃腸入液、靜脈輸液、置換液、輸血、血漿等，出量包括大小便、濾出液及不顯性失水等，每2～3小時(shí)進(jìn)行1次血?dú)夥治?，根?jù)每小時(shí)的出入量和血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整CVVH的出超量和電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)的平衡。④密切觀察出血傾向，常規(guī)檢測出凝血時(shí)間，每1～4小時(shí)1次，根據(jù)患者的APPT時(shí)間及臨床表現(xiàn)調(diào)整肝素的維持量，防止出血。

2.2.4 心理護(hù)理:SAP病情兇險(xiǎn)，患者常高度緊張，ICU環(huán)境變化及封閉式治療加重患者恐懼，在護(hù)理過程中保持患者體位舒適，滿足心理需求，耐心解釋、熱情鼓勵、動員患者家庭支持力量，促進(jìn)患者積極配合治療。

2.2.5 CVVH治療并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.5.1 防止體溫過低:置換液加熱不足，短時(shí)間內(nèi)大量液體輸入體內(nèi)(2～4 L/H)，室溫過低，可影響體溫。1例老年男性患者治療12 h后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫不升。通過提高室溫到25℃，加強(qiáng)患者保溫，置換液加溫至36.5℃輸入，綜合處理2 h后患者寒戰(zhàn)消失，體溫升至36.0℃。

2.2.5.2 出血的處理:患者因自身疾病或肝素過量可引起出血。1例老年女性患者在治療46 h出現(xiàn)穿刺部位滲血，胃管引流出咖啡色液體，立即泵入魚精蛋白中和肝素，后改用無肝素抗凝，24 h內(nèi)停止出血。

2.2.5.3 低血壓的處理:2例患者在治療過程中出現(xiàn)血壓偏低，通過減低血流速度、減少超濾率、快速補(bǔ)充液體后糾正。液體復(fù)蘇中增加膠體液的補(bǔ)充，預(yù)防低血壓發(fā)生。

2.3 CVVH術(shù)后護(hù)理:為防止體內(nèi)肝素化后皮膚、黏膜出血，盡量不做動靜脈穿刺和肌肉注射。做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔衛(wèi)生預(yù)防真菌感染，加強(qiáng)深靜脈置管及導(dǎo)尿管的護(hù)理防止感染，同時(shí)做好腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持。

3 討論

SAP病情復(fù)雜常伴有多臟器衰竭，行CBP治療應(yīng)考慮患者綜合治療措施的落實(shí)，注意患者體位，加強(qiáng)呼吸道管理、做好血糖監(jiān)測、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、止痛、鎮(zhèn)靜等，護(hù)理中要全面評估，保證治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

床邊CBP技術(shù)已作為ICU救治危患者的首選［4］。床邊CBP治療可有效清除血液中多種胰酶、細(xì)胞內(nèi)外多余水分及各種毒素，有效保持水電解質(zhì)平衡，改善臟器功能。在行床邊CBP治療過程中液體管理十分重要，準(zhǔn)確記錄進(jìn)出量為治療提供依據(jù)。密切觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)CVVH治療并發(fā)癥，并及時(shí)處理。

床邊CBP治療重癥胰腺炎在我院開展時(shí)間不長，臨床病例不多，相關(guān)的理論知識及護(hù)理措施有待于今后實(shí)踐中進(jìn)一步補(bǔ)充和完善。

［1］ 刑鄭云，顧 偉，吳麗芳.連續(xù)血液凈化療法在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2011，32(3):314.

［2］ Werner J，Hartwig W，Uhl W，et al.Useful merkers for pedicting severity and monitoring progression of acute pancreatitis［J］.Pancreatology，2003，3(2):115.

［3］ 劉勝利，陳 峰，陳懷仁.重癥胰腺炎的非手術(shù)治療［J］.中華外科雜志，1995，33(9):545.

［4］ Willian C，Shoemaker，Stphenm Grenvik，et al.Textbook of critical care［J］.Bence Press，2001，1 659.