運用八法辨治神經外科術后發(fā)熱舉隅

★ 李銘 湯忠華 樊煉 (江蘇省中醫(yī)院 南京210029)

神經外科手術相關疾病主要包括顱腦外傷、腦血管病、顱內腫瘤等?；颊呤中g后多伴有輕度發(fā)熱現象，一般可自行恢復。若術后發(fā)熱超過38.5℃或退熱后又發(fā)熱，則要考慮其它原因引起，往往需要進一步治療。筆者在臨床術后發(fā)熱患者的診療過程中，靈活運用中醫(yī)治療八法，辨證施治，取得較好療效，現舉例如下。

1 清法

高某，女，82歲，2009年8月11日就診?；颊哂覀然坠?jié)區(qū)腦出血入院，予以手術治療。8月8日出現高熱，咳嗽咯痰，考慮肺部感染，痰培養(yǎng)示鮑曼不動桿菌，根據藥敏予以美羅培南、萬古霉素兩聯抗感染3日無效，予以加用中藥治療。癥見高熱，時有譫語，體溫在39℃左右波動，汗出較少，面紅，尿赤，舌紅少苔，脈浮數滑大。證屬氣營兩燔，瀉熱壅盛。治宜清熱涼營，兼以表散。藥用:石膏60g，丹皮10g，紫草10g，蘆根30g，銀花30g，連翹30g，黨參10g，黃芩10g，炙甘草10g，荊芥15g，防風15g，桑葉30g，薄荷10g。3劑后熱退身涼，汗出較多，脈細弱。予以益氣養(yǎng)陰劑善后。

按:患者高齡女性，膚白微胖肌肉松浮，平素乏力易出汗，辨之當屬黃芪體質。但急則治其標，故重用石膏清氣分亢熱，黃芩清肺熱，蘆根引上焦火熱下行，丹皮、紫草、銀花、連翹兼顧營血，李可認為石膏丹皮紫草配伍可代犀角之功效［1］，患者脈有浮象，汗出較少，加用荊防等品促其表散，并用參草兼顧其本。全方含白虎加人參湯、清營湯兩方之義。清法為主，佐以汗法。

2 下法

王某，男，75歲，2009年4月8日就診?；颊咭蜃髠然坠?jié)區(qū)腦出血行顱內血腫清除術，術后行氣管切開?；颊咝g后第4天，神志昏迷，時有躁動，高熱，最高達39.8℃，無汗，大便未解，小腹有抵抗，形體瘦，面紅，皮膚干燥，口唇紫暗，舌質紅苔薄白略膩而干，右脈實大、左脈略澀。證屬瘀熱互結。治宜通腑泄熱化瘀。藥用:桃仁10g，制大黃8g，玄明粉6g，水蛭3g，生地15g，赤芍10g，石膏30g，澤瀉10g，菖蒲8g，郁金10g，黨參10g。每日1劑，水煎，分2次服。另予以生大黃粉10g，每日1劑，沖服?；颊叻?劑后大便通暢，每日2－3次，發(fā)熱明顯下降，控制在38℃以下，汗出較多，雙手脈大，考慮陽氣略散，予以去生大黃粉，原方加煅龍骨30g、煅牡蠣30g，進一步鞏固療效。

按:患者高熱，躁動不安，小腹有抵抗，正合“其人如狂”、“少腹急結”之征，結合患者皮膚干燥，口唇紫暗，綜合舌脈，辨之屬瘀熱互結無疑。方中生制大黃聯用通腑瀉熱化瘀，玄明粉加強通腑力度，桃仁、生地、赤芍涼血祛瘀，水蛭破瘀而不傷正，配合石膏、澤瀉加強導熱下行，菖蒲郁金兼顧痰瘀，輔以黨參顧護正氣。全方含桃核承氣湯之義，下法中蘊含清法、消法。

3 和法

朱某，女，24歲，2009年4月1日就診?；颊咦髠嚷犐窠浟鲂g后1周。癥見寒熱往來，體溫最高39.4℃，惡寒略重，汗出，皮膚白，形體瘦，口苦，胸脅脹滿，不欲飲食，二便正常，舌邊尖略紅苔薄白而干，脈弦浮略細。證屬少陽膽熱。治宜和解少陽。藥用:柴胡20g，黃芩10g，桂枝15g，赤白芍各10g，炙甘草6g，黨參10g，天花粉10g。每日1劑，水煎，分2次服。2劑后患者體溫降至38℃左右，口仍苦，尿赤，舌尖紅。原方加竹葉10g，澤瀉10g。2劑后體溫正常，痊愈出院。

按:少陽樞機不利，正邪交爭互有盈虧且此起彼伏，故寒熱往來;胸脅為表里之間，故脹滿不舒;膽熱不降故口苦;中氣不足故不欲飲食。方用小柴胡湯加減，方中柴胡、黃芩為調節(jié)少陽樞機之藥對，因患者口苦、苔干，以天花粉易半夏，黨參甘草扶助正氣?；颊吆钩鲚^多，膚白形瘦，有潛在桂枝體質，且脈象偏浮，惡寒略重，加桂枝、芍藥，取桂枝湯之義。全方以和法為主，佐以汗法。

4 補法

王某，男，50歲，2010年2月21日就診。患者開放性重型顱腦損傷入院手術治療，術后患者顱內感染較難控制，予以加強抗感染，腦脊液引流，仍有高熱，加用中藥治療。癥見高熱，動則大汗出，頭痛，口渴唇干，膚白形瘦，大便正常，小便清長，創(chuàng)口紫滯難斂，舌質淡舌尖紅、苔薄白，脈虛滑細數。證屬氣陰不足，余熱未清。治宜甘溫益氣，兼清余熱。藥用:黃芪90g，黨參10g，白術10g，陳皮10g，炙甘草10g，柴胡10g，石膏50g，防風10g，當歸10g，桃仁10g，竹葉10g，赤芍10g，黃芩10g，丹皮10g?；颊?劑后體溫降至正常，汗出已止，自覺乏力，脈虛略數，補中益氣湯加減善后。

按:臨床部分患者長期使用抗菌素后仍有高熱，從中醫(yī)角度分析，抗菌素性屬寒涼，故此類患者當考慮虛多實少?；颊唠m有高熱，但大便不難，小便清長，動則大汗出，結合舌脈可證氣虛較甚，方用補中益氣湯加減，重用黃芪。患者兼見口渴唇干，創(chuàng)口紫滯難斂，脈中仍有細滑數之像，故佐以竹葉黃芪湯義，益氣養(yǎng)陰，兼清熱托毒。全方以補法為主，佐以清法。

5 溫法

石某，男，69歲。2011年1月12日就診。因腦干出血破入腦室行穿刺引流術后、肺部感染由外院轉入，患者持續(xù)低熱，在38℃左右波動，痰培養(yǎng)示廣泛耐藥，予以加用中藥治療?；颊呱裰净杳?，自動睜眼，面色萎黃無華，偶有潮紅，氣喘時作，短氣不得吸，四肢末端冷，肌張力高，口唇色淡，舌質淡苔少，脈浮大中空雙尺沉細。治宜溫腎健脾，納氣平喘。藥用:附子20g，肉桂5g，磁石30g，白術10g，細辛6g，干姜10g，五味子6g，炙甘草20g，白芍20g。藥后癥情氣喘有所改善，仍有低熱?？紤]證型未變，守方治療，并逐漸減量、停用抗菌素。治療3周后患者體溫正常，氣喘基本未作。

按:患者元陽不足，四肢厥冷，且有陽氣上脫之象，故方以溫陽潛鎮(zhèn)為主，予以附子大辛大熱，通行十二經，配合細辛以溫陽回厥，肉桂，磁石收納浮越之陽氣入下焦，干姜、白術、炙甘草溫養(yǎng)中焦，干姜、五味子合細辛溫肺平喘，散上焦之寒。患者肌張力高，下肢尤甚，為“腳攣急”之象，《傷寒論》第29條曰:“若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸?！惫始影咨?0g兼顧其陰。

6 討論

(1)外科術后發(fā)熱在臨床較為常見，約41%的病人體溫高于38℃［2］。其發(fā)熱原因較多，分為非感染性與感染性2大類，神經外科術后發(fā)熱有相對特殊性，如手術操作中血液流入蛛網膜下腔而引起吸收熱、丘腦下部刺激引起中樞性發(fā)熱等［3－4］。目前西醫(yī)治療以抗感染、物理治療、解熱鎮(zhèn)痛藥等。但對于中樞性發(fā)熱、泛耐藥菌感染等目前無特效治療方法，且由于抗菌素廣泛過量使用，抗菌素誘導藥物熱、變態(tài)反應性發(fā)熱報道屢見不鮮。中醫(yī)藥治療以其個體化、整體辨治的特色，往往可在神經外科術后發(fā)熱患者中發(fā)揮優(yōu)勢。

(2)中醫(yī)學治法中的八法指汗吐下和清溫補消等8種治療方法，為清代醫(yī)家程鐘齡歸納而得，《醫(yī)學心悟》曰:“論病之原，以內傷外感四字括之。論病之情，則以寒熱虛實表里陰陽八字統之。而論治病之方，則又以汗和下消吐清溫補八法盡之”［5］。八法可運用于臨床各類疾病。筆者體會，在神經外科術后發(fā)熱患者中，除吐法外，其余方法均可根據患者病情靈活使用，充分發(fā)揮了中醫(yī)學同病異治的特點，其理論根源仍在于辨證論治。

(3)中醫(yī)藥治療神經外科術后發(fā)熱的著眼點仍在于患者個體，而不在于發(fā)熱。若僅限于發(fā)熱，汗法清法足以退熱。中醫(yī)藥治療應重視整體觀念，其辨證關鍵為判斷患者發(fā)熱是否為人體正?？剐胺磻?，是抵抗有余抑或抵抗不足，治療總體原則為在審證求因基礎上因勢利導，補其不足，瀉其有余，即祝味菊先生助其抗溫，抑其亢溫的觀點，“不外順從自然，調太過與不及，以助長其抗力而愈病也.”［6］。術后早期發(fā)熱或患者體格壯實，治療多以瀉實為主，治法多為汗法、清法、瀉法，術后發(fā)熱時間較長者或患者體質虛弱，治療多以補虛或攻補兼施為主，治法多偏向為補法、溫法。另外，神經外科手術或腦血管疾病常引起瘀血阻滯，消法宜蘊含各法其中。

(4)神經外科術后發(fā)熱患者病情簡單者少，復雜者多，因此治法更應靈活使用，如程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中說:“一法之中，八法備焉，八法之中，百法備焉。［5］”故臨證應據病情綜合運用多種治法，方能取得較好療效。

［1］李可.李可老中醫(yī)危急重癥疑難病經驗專輯［M］.山西:陜西科學技術出版社，2002:71－72.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學(第7版)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:133.

［3］謝娜.脊髓空洞癥術后發(fā)熱20例分析［J］.中國誤診學雜志，2007，7(10):2 335 －2 336.

［4］魏大年，朱永暉，劉鐵堅，等.后顱窩開顱術后非感染性發(fā)熱的原因及處理［J］.廣東醫(yī)學，2011，32(11):1 386－1 387.

［5］程鐘齡.醫(yī)學心悟［M］.上海:上?？茖W技術出版社，1990:17

［6］關新軍，王婭玲.祝味菊.《傷寒質難》學術思想之探討［J］.江蘇中醫(yī)藥，2007，39(11):17 －18