陳瑞春臨證合用經(jīng)方與時(shí)方經(jīng)驗(yàn)舉隅

★ 張展?jié)?劉新亞 (江西中醫(yī)學(xué)院 南昌330006)

經(jīng)方因其藥物少、配伍精，療效顯著而備受臨床醫(yī)生的推崇。陳瑞春老先生崇尚仲景，臨證喜用經(jīng)方，且擅用經(jīng)方。陳老認(rèn)為［1］，尊崇經(jīng)方并不是一味執(zhí)守原方不加減化裁，而是要在深究方規(guī)的基礎(chǔ)上靈活化裁應(yīng)用。時(shí)方多在經(jīng)方的基礎(chǔ)上演變而來，其特點(diǎn)是藥物繁多，功效臟腑化，方劑配伍關(guān)系沒有經(jīng)方精當(dāng)，但療效卻有其獨(dú)到之處。陳老臨證常將經(jīng)方與時(shí)方合而用之，取兩者之長，優(yōu)化組合，以取得更佳的療效。以下摘錄幾則陳老經(jīng)方與時(shí)方合用的經(jīng)驗(yàn)。

1 小柴胡湯合溫膽湯

病案1［2］.唐某，女，32歲?；颊呓衲陙砦匆娒黠@誘因出現(xiàn)煩躁失眠，性情急躁，易發(fā)怒，甚至與人爭吵。但平素為人平和，納食不馨，大便偏干，口苦且晨起明顯，口微渴，脈細(xì)弦，舌黃薄膩。擬以清膽和胃、疏肝理氣之法，方用小柴胡湯合溫膽湯加生龍牡、浮小麥、郁金。患者服藥7劑后，自覺精神好轉(zhuǎn)，睡眠轉(zhuǎn)佳，原有的輾轉(zhuǎn)反側(cè)、煩躁不安明顯好轉(zhuǎn)，食欲增，脈緩有力，舌白薄潤，繼守方加青皮、谷芽以7劑。共服藥14劑后，自述諸癥消失，適月經(jīng)來潮，人較安靜，睡眠、食欲及二便均正常，脈緩和不弦不數(shù)，苔薄白潤。

按:臨床常用的溫膽湯多為《三因極一病證方論》中所載之方，主治痰熱內(nèi)擾、膽胃不和諸證。因痰生熱，痰熱上擾所致的心煩失眠亦多用溫膽湯化痰清熱，調(diào)和膽胃以安神。但痰熱內(nèi)蘊(yùn)必然導(dǎo)致體內(nèi)氣機(jī)郁滯，尤以肝膽氣機(jī)不疏為甚。雖溫膽湯中已有陳皮、枳殼理氣以化痰，但恐其力不及。故需配合小柴胡湯一起使用，加強(qiáng)疏肝理氣和胃。兩方相合疏肝理氣以助消痰，清熱化痰以助疏暢氣機(jī)，使痰消、氣疏而神安。

2 小柴胡湯合平胃散

病案2［2］.王某，男，52歲?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)雙目發(fā)黃，納呆，精神疲乏，四肢倦怠，腹脹，便溏不爽。查肝功能示:谷丙轉(zhuǎn)氨酶168 U/L，醫(yī)者曾處以茵陳、茯苓、車前草、豬苓等大量，服用約10余日，癥狀未見好轉(zhuǎn)反加重，又服西藥護(hù)肝，罔效?？淘\:兩目黃染，精神疲倦，四肢乏力，腹脹，納食差，厭食油膩，易惡心，大便溏而不爽，小便黃，脈緩乏力，舌白厚膩。擬用小柴胡湯合平胃散加減。服藥7劑后，自覺精神好轉(zhuǎn)，納食好轉(zhuǎn)，腹脹減輕，舌苔退為薄白膩，脈緩有力。再先后守原方加谷麥芽、炒雞內(nèi)金、白術(shù)，共服藥25劑后，自覺癥狀明顯改善，鞏膜黃染基本消退，精神明顯好轉(zhuǎn)，納可，二便正常，脈緩有力，舌苔薄淡潤。復(fù)查肝功能示:谷丙轉(zhuǎn)氨酶50 U/L。

按:臨床認(rèn)為，黃疸多因濕阻中焦，脾胃升降功能失常，影響肝膽的疏泄，以致膽汁不循常道，滲入血液，溢于肌膚而發(fā)?！督饏T要略》指出“黃家所得，從濕得之”，黃疸的病機(jī)關(guān)鍵是濕，但黃疸治療并不可單純清利濕熱，使用大劑量的利濕、燥濕之品，否則易傷脾陽，使黃疸遷延難愈。故陳老喜從肝脾入手，兼以燥濕，方用小柴胡湯調(diào)和肝脾，用平胃散健脾燥濕，共奏疏肝和胃，健脾燥濕之效。本病案于治療中加強(qiáng)脾胃功能，脾胃健則濕易去，更利于退黃。

3 芍藥甘草湯合四金湯

病案3［2］.黃某，女，21 歲。患者訴右側(cè)腰痛，尿頻尿急，伴有血尿、小便熱痛感，舌脈均正常。B超示:右腎輸尿管中段有結(jié)石如綠豆大小。診斷為尿路結(jié)石。處方以芍藥甘草湯合四金湯加烏藥、滑石、白茅根。服用3劑后，血尿消失。共服3月余。B超復(fù)查，結(jié)石消失，惟有時(shí)感腰部酸脹不適，囑其繼服六味地黃丸鞏固。

按:石淋證使用四金湯(郁金、雞內(nèi)金、金錢草、海金沙)消石散結(jié)行水已是常法，但患者因結(jié)石阻滯而出現(xiàn)小腹拘急、腰腹絞痛難忍卻不是單純消石所能解決的，需加芍藥甘草湯緩急止痛，解除患者痛苦。兩方合用，消石散結(jié)且解痙止痛，使結(jié)石消散于無形。

4 芍藥甘草湯合四妙散

病案4［3］.王某，男，49 歲?；颊呦轮珒上ァⅤ钻P(guān)節(jié)酸痛1年余。初起關(guān)節(jié)發(fā)熱、腫脹、疼痛明顯，曾在南昌市西醫(yī)院做抗“O”和血沉檢查，結(jié)果均高于正常值，診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。經(jīng)中西醫(yī)治療效果不佳。刻診:兩膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)酸脹疼痛，伴有腓腸肌拘急牽引之感甚至抽搐，偶有踝關(guān)節(jié)浮腫，全身乏力，行走尤甚，大便偏軟，舌質(zhì)淡紅、苔白厚膩，脈弦偏數(shù)。擬用芍藥甘草湯合四妙散加味。7劑后，患者膝踝關(guān)節(jié)酸疼腫脹減輕，小腿腓腸肌拘急牽引感已未發(fā)，苔由膩轉(zhuǎn)薄。共服用上方35劑后，關(guān)節(jié)酸疼腫脹消失，行走自如。

按:芍藥甘草湯為《傷寒論》中用于治療腳攣急的經(jīng)方，亦是臨床上治療痹證的常用方。同時(shí)，痹證的證型較多，可供使用的方藥也較多，且各方藥均有其所長，但與濕熱痹證之病機(jī)特點(diǎn)相吻合的方藥，則相對(duì)較少。譬如，著痹之薏苡仁湯重祛濕，風(fēng)濕熱痹之白虎桂枝湯則重祛風(fēng)、清熱，對(duì)祛濕則力不專。然而，由李東垣所創(chuàng)之四妙散，以清熱行血為治，則更符合濕熱阻于下肢，留滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，使氣血阻滯不通而痛之濕熱痹證的病機(jī)特點(diǎn)。加上芍藥甘草湯以滋養(yǎng)陰血，緩急止痛，各取其長，以達(dá)緩急止痛、清熱化濕除痹之效，兩者缺一不可。

此外［4］，陳老常用桂枝湯合玉屏風(fēng)散治療營衛(wèi)不和、表虛不固的虛人外感，合二陳湯治療外感引動(dòng)宿疾的老慢支、肺氣腫感冒痰多者;用桂枝甘草湯合保元湯治療上焦陽氣虛閉;治療肝胃不和、寒郁氣滯的胃脘疼痛用四逆散合良附丸，當(dāng)其熱象明顯時(shí)則用四逆散合小陷胸湯;用柴胡四物湯治療經(jīng)期感冒而血分有熱者，等等，都屢見功效。

陳老雖然重視經(jīng)方的臨床應(yīng)用，但也常感經(jīng)方并不能解決臨證所有問題，故在深究方規(guī)的基礎(chǔ)上，扎實(shí)掌握經(jīng)方和時(shí)方的特點(diǎn)，面對(duì)不同疾病不同階段，靈活運(yùn)用經(jīng)方和時(shí)方，以應(yīng)對(duì)千變?nèi)f化的疾病，極力突破孫思邈所言“治病三年，乃知天下無方可用”之窘境。

［1］陳樟平，陳瓊，劉軍城.陳瑞春論經(jīng)方與時(shí)方的應(yīng)用［J］.江蘇中醫(yī)藥，2011，43(7):74 －75.

［2］陳瑞春.傷寒實(shí)踐論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:36、66、39 －40、134.

［3］劉新亞.陳瑞春運(yùn)用經(jīng)方治療痹證經(jīng)驗(yàn)［J］.江西中醫(yī)藥，2003，34(11):5－6.

［4］張光榮，劉英鋒，黃利興.陳瑞春臨證思辨特點(diǎn)［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2008，42(3):1 －3.