病案號(hào)重錯(cuò)原因分析

王修凱，李慶梅

(解放軍第81醫(yī)院86臨床部信息科，當(dāng)涂 243180)

病案號(hào)是一組編碼，惟一標(biāo)示著一個(gè)住院患者。在患者辦理入院手續(xù)時(shí)，由于姓名相同或發(fā)音相近、出生日期與住址等信息不準(zhǔn)的原因，經(jīng)常出現(xiàn)一人多個(gè)病案號(hào)或錯(cuò)號(hào)的情況［1］。同時(shí)，由于病案號(hào)合并軟件功能模塊不完善，對(duì)已經(jīng)入科并產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的患者，合并病案號(hào)后會(huì)出現(xiàn)醫(yī)囑、費(fèi)用明細(xì)等數(shù)據(jù)丟失的情況，給醫(yī)院的病案編目及管理工作造成困擾。

1 差異產(chǎn)生的根源

1.1 掛號(hào) 雖然醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行了二代身份證掛號(hào)，但因患者不習(xí)慣使用身份證掛號(hào)或者出于對(duì)隱私保密的顧慮，僅憑口頭表述姓名、年齡、住址等信息容易造成對(duì)患者信息登記的誤差，進(jìn)而造成一人多號(hào)的現(xiàn)象。

1.2 入院登記 除自費(fèi)患者外，醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療，以及軍人或是軍人家屬等參保人員都應(yīng)出示相應(yīng)醫(yī)療卡。住院登記模塊雖然可以提供對(duì)相同姓名患者的檢索，但同名或同音字太多，容易造成檢索失敗。在辦理入院手續(xù)時(shí)，辦理人員未能認(rèn)真核對(duì)相關(guān)手續(xù)，只憑掛號(hào)信息，造成錯(cuò)誤。

1.3 公用卡管理 對(duì)于公用卡或是改制的卡，管理部門在重新制卡時(shí)，沒有清除卡上留存的上一次使用者的信息，容易造成不同人使用同一張卡，從而造成多人用一個(gè)病案號(hào)的情況。

1.4 病案編目 病案編目軟件中的合并功能相應(yīng)不全，合并后會(huì)造成原醫(yī)囑、費(fèi)用明細(xì)等信息丟失的情況。

2 對(duì)策

2.1 實(shí)行身份證掛號(hào) 一方面加大對(duì)身份證掛號(hào)或預(yù)約掛號(hào)的宣傳力度;另一方面設(shè)立身份證自助掛號(hào)窗口，引導(dǎo)就診患者自覺使用身份證掛號(hào)，從數(shù)據(jù)源頭上保證數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠。

2.2 規(guī)范醫(yī)療卡管理 對(duì)醫(yī)療卡尤其是公用卡的使用，加強(qiáng)管理，對(duì)發(fā)卡人員進(jìn)行培訓(xùn)，保證公用卡上信息真實(shí)有效。嚴(yán)把審核環(huán)節(jié)，確保就診患者信息準(zhǔn)確。

2.3 軟件模塊完善

2.3.1 完善住院登記身份檢索功能 修改住院登記模塊，針對(duì)同名或同音現(xiàn)象，增加以姓名+性別+出生年月+住址的聯(lián)合校驗(yàn)功能。同時(shí)，針對(duì)再次入院患者，增加主索引(pat_master_index)校正功能，使患者的ID號(hào)與病案號(hào)一一對(duì)應(yīng)，糾正一人多號(hào)、空號(hào)現(xiàn)象［2］。對(duì)于公用卡，檢查ID號(hào)+姓名是否與上次入院記錄相同，如不同，則對(duì)卡上信息校正，重新寫卡。

2.3.2 修改主索引合并記錄表結(jié)構(gòu) 系統(tǒng)中原來的主索引合并記錄表(PMI_MERGED_LOG)沒有病案號(hào)字段，增加病案合并前后的病案號(hào)字段，都為字符類型，長(zhǎng)度6位。這樣不僅保證在患者主索引中ID號(hào)是惟一的，而且病案號(hào)也是惟一的。

2.3.3 完善病案編目模塊功能 病案號(hào)合并的理想階段是在入院初期，未發(fā)生醫(yī)囑、費(fèi)用及電子病歷等。但對(duì)于非本人辦理手續(xù)，尤其是外傷患者，由他人辦理入院手續(xù)或無有效證件的情況下，可通過修改病案編目模塊中的“病案號(hào)合并”功能加以解決。采用Powerbuild 9.0工具編制了小功能模塊，對(duì)原來的功能模塊進(jìn)行替換，檢索所有涉及患者信息的表，如果有相關(guān)患者信息，則統(tǒng)一改為合并功能指定的病案號(hào)或是ID號(hào)［3］。

［1］ 王 彌，安 妍，茍淑梅.加強(qiáng)病案管理的舉措［J］.中國病案.2011，12(10):14－15.

［2］ 王秀玲.病案號(hào)管理現(xiàn)狀分析及對(duì)策［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，7(9):139－140.

［3］ 劉愛民.當(dāng)前病案管理的四大誤區(qū)［J］.醫(yī)院院長(zhǎng)論壇，2011，7(4):6－9.