宮腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉66例療效觀察

于建艷 (山東省萊陽市山前店衛(wèi)生院婦產(chǎn)科，山東 萊陽 265210)

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyp，EP)由內(nèi)膜腺體及間質(zhì)組成，內(nèi)含小血管，有瘤蒂向?qū)m腔突出，其形態(tài)多樣，是一種子宮內(nèi)膜基底層過度增生性病變。在生育年齡的婦女主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)間期出血或不孕，絕經(jīng)后婦女則表現(xiàn)為少量點(diǎn)滴狀出血。不規(guī)則陰道出血的婦女中，EP的發(fā)生率約為25%［1］，常規(guī)婦科檢查往往無異常發(fā)現(xiàn)。宮腔鏡可根據(jù)子宮內(nèi)膜的形狀、色澤情況及血管分布等，對(duì)EP作出較為明確的診斷和治療。對(duì)我科2010年6月～2012年10月入院行宮腔鏡手術(shù)治療的66例患者臨床資料進(jìn)行分析、總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組66例，年齡21～55歲，平均43歲，其中絕經(jīng)期婦女10例。以月經(jīng)紊亂為主要癥狀者37例，以陰道不規(guī)則出血為主要癥狀者11例，乳癌術(shù)后1例，有生育要求不孕癥7例。66例入院行宮腔鏡手術(shù)，切除物均送病理檢查。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn):宮腔鏡下診斷依據(jù)《宮腔鏡學(xué)及圖譜》標(biāo)準(zhǔn)［2］，鏡下見子宮內(nèi)膜息肉為突出子宮內(nèi)膜表面的結(jié)節(jié)，由內(nèi)膜、腺體及間質(zhì)組成，外表呈現(xiàn)細(xì)長(zhǎng)的圓錐形或卵圓形，表面光滑，表面上常有血管，可為單發(fā)或多發(fā)，大小不等，可分為增生型息肉、功能型息肉、萎縮型息肉、腺瘤型息肉等4種。

1.2.2 手術(shù)指征:①經(jīng)保守治療無效的癥狀的子宮內(nèi)膜息肉;②子宮體積＜妊娠10周大小，宮腔深度＜12 cm;③排除子宮頸、子宮內(nèi)膜惡性病變。

1.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理:完善術(shù)前檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前1 d碘伏擦洗陰道，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，采用鹽酸哌替啶100 mg加異丙嗪50 mg，加入0.9%NaCl注射液緩慢靜脈滴注。同時(shí)用利多卡因行宮頸4點(diǎn)及8點(diǎn)處注射。為利于術(shù)中擴(kuò)張宮頸，避免宮頸撕裂傷，可對(duì)圍絕經(jīng)期患者口服倍美力0.625 mg，服用3 d，術(shù)前晚陰塞米索前列腺醇0.4 mg。手術(shù)器械采用德國STORZ直管宮腔鏡及配套的膨?qū)m機(jī)，成像系統(tǒng)，冷光源。術(shù)中采用5%甘露醇作為膨?qū)m液，糖尿病者用0.9%NaCl溶液，膨?qū)m壓力100～150 mm Hg(1 mm Hg =0.1333 kPa)。水壓80～100 mm Hg，流速200～400 ml/min，電切功率60～80 W，在宮腔鏡直視下行電切術(shù)。囑患者術(shù)前禁食6 h，術(shù)后抗炎治療3 d。

1.2.4 手術(shù)步驟與方式:在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后患者取膀胱截石位進(jìn)行手術(shù)，按宮腔鏡常規(guī)操作規(guī)程，全面探查宮頸管、宮腔、雙側(cè)宮角、輸卵管開口。術(shù)中單發(fā)息肉切除根蒂后完整取出，多發(fā)息肉且需保留生育功能者，息肉切除同時(shí)行淺層內(nèi)膜切除;有月經(jīng)改變且無生育要求者，息肉切除的同時(shí)行子宮內(nèi)膜電切術(shù)，避免息肉復(fù)發(fā);絕經(jīng)后患者，行單純息肉切除的同時(shí)剝除內(nèi)膜，即用滾球電極電凝破壞內(nèi)膜功能層和基底層。術(shù)后視病情給予孕激素治療，刮出組織送病理檢查。經(jīng)病理診斷為子宮內(nèi)膜息肉后，視癥狀消失與否再行宮腔鏡復(fù)查。

1.2.5 組織病理學(xué)診斷:子宮內(nèi)膜息肉組織病理學(xué)診斷參考《婦產(chǎn)科診斷病理學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)［3］:①息肉三面被覆子宮內(nèi)膜上皮;②中間為致密的纖維間質(zhì)和厚壁血管。

1.3 隨訪:手術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月門診復(fù)查，以后每年復(fù)查1次，了解月經(jīng)情況及陰道流血情況，必要時(shí)行陰道超聲及宮腔鏡檢查。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，無一例發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，;手術(shù)時(shí)間20～50 min，平均42 min;術(shù)中出血量10～30 ml住院3～5 d。術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，滿意率達(dá)100%。66例宮腔鏡下診斷，62例病理診斷為子宮內(nèi)膜息肉(囊腺瘤型息肉15例)，臨床和病理符合率為93.94%;2例為子宮內(nèi)膜輕度非典型增生，2例黏膜下肌瘤。

66例中不孕者7例，其中3例為合并多囊卵巢綜合征患者，占42.86%;3例為合并子宮內(nèi)膜異位癥者，占42.86%;1例因合并雙側(cè)輸卵管阻塞行刮宮后，需進(jìn)一步行介入或胚胎移植術(shù)。其余患者鏡下診斷后直接予以定位刮宮，術(shù)后囑其盡快妊娠，術(shù)后2例在3個(gè)月內(nèi)成功妊娠，4例未妊娠者因不愿意再行宮腔鏡檢查而予天然黃體酮膠丸口服。3例停藥后自然受孕，1例經(jīng)克羅米芬促排卵后成功妊娠，1例未孕。非不孕者40例術(shù)后均予以孕激素類藥物治療。術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常22例，改善13例，不明顯5例，有效率為86.84%。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，臨床治療越來越傾向于微創(chuàng)，其具有創(chuàng)傷小、靶向治療、療程短、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，目前已在多個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域臨床廣泛應(yīng)用。宮腔鏡屬于微創(chuàng)內(nèi)鏡的一種，它既是一種檢查方法，也是一種治療手段，目前已應(yīng)用于多種婦科疾病的診斷及治療中。

子宮內(nèi)膜息肉是子宮最常見的疾病之一，在異常子宮出血患者中的發(fā)病率為25%，但確切病因尚不清楚。EP形成的原因可能與炎性疾病、內(nèi)分泌紊亂，特別是與雌激素水平過高有關(guān)。子宮內(nèi)膜息肉可位于子宮頸管或?qū)m腔的任何位置，息肉組織基本上由內(nèi)膜腺體上皮及間質(zhì)組織組成，形態(tài)具有多樣性，可引起異常子宮出血和不孕。子宮內(nèi)膜息肉是局部的子宮內(nèi)膜腺體和基質(zhì)過度生長(zhǎng)，并突出于子宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜息肉柔軟、圓滑，可單發(fā)或多發(fā)。多數(shù)息肉來源于子宮基底層。Novak和Woodruff對(duì)1100例子宮內(nèi)膜息肉患者資料分析，發(fā)現(xiàn)任何年齡段都可發(fā)生息肉，育齡婦女的發(fā)病率為20%～25%［1］。在尸解子宮中約10%的婦女發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜息肉。EP的診斷以往多采用婦科檢查、B超檢查及診斷性刮宮術(shù)。據(jù)報(bào)道，B超診斷宮腔病變的敏感性為54%，診斷性刮宮術(shù)為65%，其漏診或誤診原因可能為:①診斷性刮宮診可有25%～30%的漏刮率，臨床難以刮出感觸柔軟、體積較小的EP，且一旦被刮碎，因組織破碎其病理檢查也難以作出正確診斷;②B超對(duì)宮內(nèi)微小息肉僅能顯示內(nèi)膜增厚或異常，缺乏特異性，甚至難以發(fā)現(xiàn)異常。

宮腔鏡的應(yīng)用使宮腔內(nèi)病變變得直觀、清晰，可以發(fā)現(xiàn)超聲及子宮造影未發(fā)現(xiàn)的宮內(nèi)病變，能對(duì)子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的部位、大小、數(shù)目做出準(zhǔn)確的判斷，鏡下定位活檢可以保持息肉的完整性，提高診斷準(zhǔn)確率。宮腔鏡電切術(shù)在直視下進(jìn)行操作，具有不開腹、定位準(zhǔn)確、手術(shù)范圍局限、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、患者耐受性好、不影響卵巢功能、保留生育能力、術(shù)后恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［4］，尤其能切除位于子宮內(nèi)膜基底層的息肉根部，明顯降低復(fù)發(fā)率，是目前治療子宮內(nèi)膜息肉較為理想方法［5］。尤其對(duì)年輕、希望保留生育能力、保留卵巢功能、保留子宮的患者均可選用此術(shù)式，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)小，并發(fā)癥發(fā)生率低。總之，宮腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉是一種安全有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ Bakour SH，Rhan RS，Gupta JK.The risk of premalighant and malignant pathology in endometrial polyps［J］.Acta ObstetGynecolScand，2000，79(1):317.

［2］ 夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:139.

［3］ 陳樂真，雷道年.婦產(chǎn)科診斷病理學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:178－179.

［4］ 張冬焱.宮腔鏡電切術(shù)并發(fā)急性水中毒3例教訓(xùn)分析［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24(9):708.

［5］ 張暉娟.官腔鏡檢查對(duì)絕經(jīng)后子宮出血的診斷價(jià)值［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2009，23(1):58.