鼻內(nèi)鏡下經(jīng)篩路徑眶內(nèi)側(cè)壁減壓治療甲狀腺相關(guān)眼病

陳國鋒 劉 義 梁柱平 胡永成 王振英 蔡 邦

1.廣東省云浮市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東云浮 527300；2.廣東省云浮市人民醫(yī)院眼科，廣東云浮 527300

甲狀腺相關(guān)眼病是一種自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為眼球過度突出、上下眼瞼退縮、復(fù)視、眼球運(yùn)動受限甚至形成角膜潰瘍或全眼球炎以致失明。傳統(tǒng)的眼眶減壓術(shù)一般是經(jīng)顱開眶使眼內(nèi)脂肪向顱內(nèi)膨出緩解眶內(nèi)壓力或經(jīng)鼻側(cè)切開，睫毛下皮膚或穹隆部結(jié)膜切開使眶脂肪脫入上頜竇和篩竇以緩解眶內(nèi)壓力，還有同時(shí)切開眶內(nèi)側(cè)壁骨瓣、眶頂、眶下壁及眶內(nèi)壁的“四壁減壓術(shù)”[1]。上述傳統(tǒng)術(shù)式必然存在顏面部皮膚切口，術(shù)野較小，手術(shù)操作難度大，手術(shù)并發(fā)癥多，效果不理想，患者難以接受等。本研究采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下經(jīng)篩路徑眶內(nèi)側(cè)壁眶減壓治療甲狀腺相關(guān)眼病，經(jīng)鼻篩竇可充分暴露眼眶內(nèi)側(cè)壁及后組篩竇，實(shí)現(xiàn)眼眶眶內(nèi)側(cè)壁減壓術(shù)，取得良好的效果，具體如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2012年6月在廣東省云浮市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科住院的患者20例（38眼），其中男 7例（12眼），女 13 例（26眼）；年齡 23～57歲，平均40.2歲；病史 4個(gè)月～12年，平均 22個(gè)月；單純眼球突出 12例（60%），眼突合并復(fù)視 3例（15%），眼突合并壓迫性視神經(jīng)病變2例（10%），眼突合并暴露性角膜炎、角膜潰瘍 3例（15%）。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

①根據(jù)臨床癥狀和體征，血T3、T4及促甲狀腺激素檢測，常規(guī)眼科檢查及眼眶部CT或MRI檢查等，確診為甲狀腺相關(guān)眼病。②保守治療后效果不佳，突眼、角膜潰瘍及視力受損等情況未能明顯改善或視力急劇下降。甲狀腺功能障礙性眶病突眼診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Baranov（1977）提出的 3 級分類法：Ⅰ級（輕度）：眼球突出度＜18 mm，上眼瞼退縮和瞬目減少，眼瞼及結(jié)膜充血水腫；Ⅱ級（中度）：眼球突出度 18～20 mm，眼肌受累；Ⅲ級（重度）：眼球突出度＞20 mm，角膜受累，視力障礙。

1.3 術(shù)前檢查

除術(shù)前常規(guī)檢查外，?？茩z查包括：①眼部檢查如視力、視野、眼底、眼球突出度及運(yùn)動度、角膜情況、有無復(fù)視等；②鼻部檢查，包括前后鼻鏡、鼻內(nèi)鏡檢查；③影像學(xué)檢查，鼻竇、眼眶（水平位和冠狀位）CT，了解鼻腔、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)和鼻部重要的骨性界面屏障，以及視神經(jīng)和蝶竇、篩竇的相互關(guān)系。

1.4 手術(shù)方法

患者均在氣管插管全麻下進(jìn)行，患者取頭高腳低位，鼻黏膜用麻黃素收縮血管，雙眼減壓的患者一次完成手術(shù)。操作要點(diǎn)：采用30°鼻內(nèi)鏡，用切吸鉆頭充分?jǐn)U大開放上頜竇自然口，用鐮狀刀沿鉤突基部作切口，用鉗子將鉤突全部摘除，看到篩泡及前篩房，以小的前開口鉗從篩泡前部打開篩泡，切除篩泡內(nèi)壁、前壁、下壁，充分暴露整個(gè)眶內(nèi)側(cè)壁。用骨剝離子將眶紙樣板剝除，暴露眶筋膜。平行內(nèi)直肌方向縱向切開眶筋膜，使眶內(nèi)脂肪疝入篩竇腔內(nèi)。用電動吸割器切除疝入篩竇的眶脂肪。必要時(shí)根據(jù)眼球突出情況和矯正需要，可適當(dāng)壓迫眼眶外上、外下方，促使眶內(nèi)脂肪疝出便于進(jìn)一步切除。對伴有壓力性視神經(jīng)變性患者，行視神經(jīng)管減壓，去除頸內(nèi)動脈之前部分的蝶竇外側(cè)骨壁，然后切開眶骨膜，以形成視神經(jīng)管內(nèi)孔部分的骨減壓，視神經(jīng)鞘膜不切開。對創(chuàng)面進(jìn)行止血，最后眶筋膜復(fù)位，眶內(nèi)側(cè)壁創(chuàng)面覆蓋浸泡抗生素溶液的海綿，并適當(dāng)填塞鼻腔。

1.5 術(shù)后處理

應(yīng)用抗菌素抗炎治療1周，術(shù)后24 h除去鼻腔填塞物，在鼻內(nèi)鏡直視下清理術(shù)腔，吸出術(shù)腔內(nèi)的積血。術(shù)后1～2周行眼科檢查，與術(shù)前對比。術(shù)后定期清理、沖洗術(shù)腔，防止鼻竇腔及眶腔感染。術(shù)后1年復(fù)診情況作為術(shù)后結(jié)果。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)前后患者的視力（采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表法）、眼壓（眼壓計(jì)測量）、眼球突出度（眼球突出計(jì)檢測法）及運(yùn)動度、角膜情況以及有無復(fù)視和并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)篩路徑眶內(nèi)側(cè)壁眶減壓治療術(shù)后患者隨訪1～2年，平均1.5年。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，本組術(shù)后6個(gè)月與1年的眼征基本一致。視力明顯提高23眼（60.5%），輕度提高 13眼（34.2%），視力保持在4.3～4.9，無變化 2 眼（5.3%）；34 眼壓降低 0.2～20.6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），4 眼變化明顯；35 眼 （92.1%）眼球突出后退1～4 mm，另外3眼無明顯變化；術(shù)前23眼存在眼球活動受限，其中 16眼（69.6%）術(shù)后得到一定程度的緩解，7眼無變化；術(shù)前7例存在復(fù)視，其中術(shù)后3例復(fù)視消失；除2例術(shù)后出現(xiàn)中鼻道出血行止血處理外，其余未發(fā)生其他并發(fā)癥。

3 討論

甲狀腺相關(guān)眼病是一種自身免疫性疾病，據(jù)學(xué)者傅點(diǎn)等[2]指出，甲狀腺相關(guān)眼病相關(guān)自身抗原（包括促甲狀腺素受體、眼肌膜抗原、G2S、黃素蛋白、α-胞襯蛋白、葡萄膜自身抗原和肌集鈣蛋白等相關(guān)抗原）及對應(yīng)抗體在疾病的發(fā)生中起到一定的作用，其發(fā)病可能與遺傳背景和環(huán)境因素有關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為是在細(xì)胞免疫和體液免疫共同參與，涉及了促甲狀腺激素受體（TSHR）、胰島素樣生長因子 1受體（IGF-1R）等多種可能的自身抗原，免疫細(xì)胞與眶內(nèi)成纖維細(xì)胞之間有著十分復(fù)雜的相互作用下產(chǎn)生[3]。有25%～50%的Graves病會出現(xiàn)這種病征[4]，而王榮光等[5]研究認(rèn)為，患者體內(nèi)的抗甲狀腺球蛋白復(fù)合物與眼外肌膜結(jié)合，誘發(fā)炎性反應(yīng)，由此導(dǎo)致眼外肌肉和脂肪水腫和纖維化。成纖維細(xì)胞顯著肥大，產(chǎn)生過多的黏多糖和膠原纖維，黏多糖與水結(jié)合，引起組織進(jìn)一步水腫，使眶內(nèi)容體積增加和眶內(nèi)壓增高，從而導(dǎo)致眼球向前突出。

甲狀腺相關(guān)眼病的疾病進(jìn)展過程常經(jīng)歷初始階段、進(jìn)展惡化階段、部分緩解階段以及穩(wěn)定階段。臨床上表現(xiàn)通常有眼瞼退縮、眶周組織和結(jié)膜紅腫及眼球突出，3%～5%的患者有劇烈疼痛、炎癥、角膜潰瘍、視神經(jīng)壓迫等影響視力的嚴(yán)重癥狀。據(jù)有學(xué)者研究認(rèn)為，甲狀腺相關(guān)眼病不僅僅疾病本身對患者的日常生活能力和心理感受產(chǎn)生影響，更重要的是外觀改變?nèi)菀自斐苫颊弋a(chǎn)生自卑、抑郁等不良影響[6]?，F(xiàn)在國內(nèi)外對于甲狀腺相關(guān)眼病的治療方法眾多，孫豐源[7]認(rèn)為，只有進(jìn)一步加強(qiáng)認(rèn)識、規(guī)范診治標(biāo)準(zhǔn)、重視個(gè)性化治療、正確處理重癥患者才能提高臨床整體診治水平。由于進(jìn)入晚期的甲狀腺相關(guān)眼病對內(nèi)科治療或放療反應(yīng)均很差，眼眶減壓術(shù)治療是唯一辦法，但何時(shí)手術(shù)目前還沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，盛海斌等[8]研究認(rèn)為，當(dāng)患者視力逐漸下降而保守治療效果不佳，或視力急劇下降而保守治療起效慢時(shí)都應(yīng)及時(shí)行眶減壓術(shù)，以避免視力不可逆性改變的發(fā)生。其中采用鼻內(nèi)鏡下行眶減壓術(shù)是一種安全、微創(chuàng)的新方法，越來越多人在臨床中應(yīng)用，據(jù)報(bào)道，目前采用鼻內(nèi)鏡下行眶減壓術(shù)主要對眶內(nèi)、下壁進(jìn)行減壓[9]。而有學(xué)者認(rèn)為，行眶下和眶內(nèi)兩壁切除效果穩(wěn)定[10]，吳中耀等[11]對 27例（30眼）甲狀腺相關(guān)眼病患者進(jìn)行眶減壓術(shù)效果滿意。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)篩路徑行眶減壓術(shù)較少采用，原因是篩竇解剖復(fù)雜、變異大，容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如鼻淚管損傷、大出血、腦脊液漏、視力損傷、顱內(nèi)感染、篩前動脈或頸動脈損傷等，手術(shù)醫(yī)師必須熟悉局部的正常解剖和變異，具有良好鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和立體解剖概念，才能降低并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

本研究 20例（38眼）術(shù)后大部分患者的視力和眼球突出情況得到改善和提高，說明治療效果是好的，本研究雖然無出現(xiàn)鼻淚道阻塞和復(fù)視等并發(fā)癥，因?yàn)槿鄙俳y(tǒng)一評估眶減壓術(shù)的效果指標(biāo)，并不能說明這種術(shù)式是最好的。筆者的研究體會到，患甲狀腺相關(guān)眼病的患者不一定有鼻竇方面的疾病，在行全篩竇切除術(shù)時(shí)不需要徹底的手術(shù)，關(guān)鍵是保證能顯露眶內(nèi)側(cè)板進(jìn)行眶內(nèi)減壓術(shù)。為了降低手術(shù)的并發(fā)癥需要注意以下幾點(diǎn)：一是鼻內(nèi)鏡進(jìn)入鼻腔不超過5 cm，器械與鼻底角度不超過55°，以避免損傷前顱底骨質(zhì)。由于篩頂與篩板有一高度差，加上前篩竇骨壁薄，竇腔狹窄近額竇，竇壁與硬腦膜緊密相連，因而內(nèi)窺鏡手術(shù)清理前篩頂部氣房時(shí)，易損傷篩竇頂部內(nèi)側(cè)的篩板。二是清除后篩竇基板時(shí)，要小心其后方的視神經(jīng)管。三是由于前篩竇氣房氣化變異較大，對于氣房氣化好的其鼻丘氣房可以侵及淚骨，并包繞鼻淚管，在切除鉤突時(shí)要注意損傷前上方的鼻淚管。為保證患者安全，所有患者均應(yīng)做鼻部CT掃描，了解篩竇及其毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖變異、病變范圍及病變部位。亦有利于手術(shù)者熟悉篩竇及其毗鄰關(guān)系的解剖結(jié)構(gòu)，保證在術(shù)中始終清楚手術(shù)器械所在的解剖位置，認(rèn)清手術(shù)標(biāo)志盡可能避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)篩路徑眶內(nèi)側(cè)壁眶減壓術(shù)治療甲狀腺相關(guān)眼病具有創(chuàng)傷小、視野清晰、安全有效的優(yōu)點(diǎn)，是治療甲狀腺相關(guān)眼病一種安全、有效的術(shù)式。

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