截骨法與舌瓣法治療肱骨髁間C型骨折的比較

李 鈺

（湖南省郴州市桂陽(yáng)縣中醫(yī)院骨科，桂陽(yáng)424400）

截骨法與舌瓣法治療肱骨髁間C型骨折的比較

李 鈺

（湖南省郴州市桂陽(yáng)縣中醫(yī)院骨科，桂陽(yáng)424400）

目的 比較經(jīng)尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)內(nèi)垂直截骨法與肱三頭肌腱舌瓣法治療肱骨髁間C形骨折的臨床療效。方法 采用截骨法治療肱骨髁間C形骨折34例，采用舌瓣法治療肱骨髁間C形骨折36例，并對(duì)兩種手術(shù)方法的平均手術(shù)時(shí)間進(jìn)行比較。術(shù)后隨訪采用Mayo評(píng)分法進(jìn)行功能評(píng)定分為優(yōu)、良、可和差四級(jí)，并對(duì)兩種手術(shù)方法術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率進(jìn)行比較。結(jié)果 本組70例患者均成功進(jìn)行手術(shù)治療。截骨法平均手術(shù)時(shí)間為（110.6±20.5）分鐘，舌瓣法平均手術(shù)時(shí)間為（150.5±30.4）分鐘。截骨法平均手術(shù)時(shí)間較舌瓣法短，兩種手術(shù)方法的平均手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t＝5.3697，P＜0.05）。所有病例無(wú)一例發(fā)生感染，術(shù)后所有切口均甲級(jí)愈合。本組術(shù)后隨訪8～24個(gè)月，平均（10.2±2.6）個(gè)月。采用Mayo評(píng)分法，截骨法患者優(yōu)10例，良21例，可2例和差1例，優(yōu)良率91.18%；舌瓣法患者優(yōu)10例，良13例，可10例和差3例，優(yōu)良率68.89%，兩種手術(shù)方法的優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.3841，P＜0.05）。結(jié)論 經(jīng)尺骨鷹嘴截骨是治療肱骨髁間C型骨折較好的入路，具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳等優(yōu)點(diǎn)。

肱骨髁間骨折；截骨法；舌瓣法

肱骨髁間C型骨折是較難治療的骨折之一，多采用手術(shù)治療；其手術(shù)入路多種多樣，其中經(jīng)尺骨鷹嘴截骨較常見［1］。我院2000年1月至2010年1月間采用截骨法治療肱骨髁間C形骨折34例，采用舌瓣法治療肱骨髁間C形骨折36例，本文對(duì)2種不同入路進(jìn)行比較分析。

1 資料與方法

1.1一般資料本組70例，男37例，女33例；年齡23～59歲，平均年齡為（29.8±6.7）歲；左側(cè)36例，右側(cè)34例；車禍傷37例，砸傷25例，高處墜落傷8例，其中5例合并Colle's骨折，3例合并前臂骨折。

1.2手術(shù)方法臂叢神經(jīng)麻醉，仰臥位，取肘后正中切口，長(zhǎng)10～12cm，在肘關(guān)節(jié)尺側(cè)腕屈肌兩頭之間解剖并游離出尺神經(jīng)，加以保護(hù)，用搖擺鋸在距尺骨近端2.0～2.5cm處垂直截骨34例，經(jīng)肱三頭肌附麗部舌型切開36例，切開關(guān)節(jié)囊，將帶肱三頭肌骨塊 （尺骨鷹嘴遠(yuǎn)端）向近端翻轉(zhuǎn)，沿肱骨遠(yuǎn)端背側(cè)表面游離，完成骨折顯露，屈曲肘關(guān)節(jié)，以內(nèi)外側(cè)副韌帶連接處為軸，將內(nèi)外髁骨折塊向后翻轉(zhuǎn)90°，觀察肱橈及滑車前后關(guān)節(jié)面損傷情況。先兩髁間骨折塊正確復(fù)位，然后將肱骨髁與肱干復(fù)位，先用1枚2.5mm克氏針從肱骨外髁斜向內(nèi)髁距骨折線上方4cm左右處穿出，同樣方法取另一枚2.5mm克氏針交叉固定。直視下將肱骨髁與肱骨干作暫時(shí)固定，然后用Y型鋼板固定。對(duì)于較小骨折塊，均采用克氏針或小松質(zhì)骨螺釘固定，固定牢固后，將臨時(shí)固定的交叉克氏針取出。鷹嘴截骨復(fù)位后，用螺釘鋼絲8字固定，伸屈肘關(guān)節(jié)，觀察截骨塊固定情況，術(shù)后三角巾懸吊固定，2～10天開始主動(dòng)肘關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組70例患者均成功進(jìn)行手術(shù)治療。截骨法平均手術(shù)時(shí)間為110.6±20.5分鐘，舌瓣法平均手術(shù)時(shí)間為150.5±30.4分鐘。截骨法平均手術(shù)時(shí)間較舌瓣法縮短，兩種手術(shù)方法的平均手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t＝5.3697，P＜0.05）。所有病例無(wú)一例發(fā)生感染，術(shù)中所有切口均甲級(jí)愈合。本組術(shù)后隨訪8～24個(gè)月，平均10.2±2.6個(gè)月。采用Mayo評(píng)分法：按疼痛程度、關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)弧和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性三個(gè)方面評(píng)分，優(yōu)≥85分，良75～84分，可50～74分，差＜50分。截骨法患者優(yōu)10例，良21例，可2例和差1例，優(yōu)良率91.18%；舌瓣法患者優(yōu)10例，良13例，可10例和差3例，優(yōu)良率68.89%，兩種手術(shù)方法的優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.3841，P＜0.05）。

3 討論

3.1經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路的特點(diǎn)根據(jù)肘關(guān)節(jié)應(yīng)用解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)，采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨后側(cè)入路，去除了尺骨近端及肱三頭肌對(duì)髁間的遮擋，可充分顯露肱骨下段及髁間，手術(shù)視野顯露充分，手術(shù)操作方便，不切斷肱三頭肌腱、肌腹、接合部，避免了肱三頭肌腱舌狀瓣成形術(shù)后斷面的大面積滲出、腫脹及粘連，減少了術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，同時(shí)由于內(nèi)固定可靠，術(shù)后能夠早期功能鍛煉，但截骨后可能并發(fā)骨不愈合、關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及內(nèi)固定物突出［2］。

3.2力爭(zhēng)恢復(fù)肱骨髁的解剖軸線肱骨髁間骨折波及滑車及肱骨小頭，因此，重建滑車及肱骨小頭，恢復(fù)解剖軸線是最為重要的環(huán)節(jié)，必須將關(guān)節(jié)面正確復(fù)位；如有缺損需取自體髂骨或異體骨填充?？耸厢樄潭ㄒ姿蓜?dòng)脫出，固定不夠牢固不能達(dá)到術(shù)后早期功能鍛煉的目的，只能作為手術(shù)操作時(shí)臨時(shí)固定的手段。松質(zhì)骨螺釘是固定髁間骨折的材料，但必須在克氏針臨時(shí)固定的基礎(chǔ)上另選位置固定。筆者體會(huì)應(yīng)遵循以下2個(gè)原則［3］：①先固定髁間骨折再固定髁上骨折。首先應(yīng)將肱骨遠(yuǎn)端帶關(guān)節(jié)的骨折進(jìn)行復(fù)位，用克氏針臨時(shí)固定，也就是將AO分型的C型骨折轉(zhuǎn)變?yōu)锳型骨折，再將髁與肱骨干復(fù)位，用克氏針作臨時(shí)固定，然后用鋼板固定。②先固定相對(duì)整齊有復(fù)位標(biāo)志的骨折。由于肱骨遠(yuǎn)端外形板不規(guī)則，固定空間有限，手術(shù)操作復(fù)雜、困難，如肱骨髁間嚴(yán)重粉碎性骨折，其復(fù)位應(yīng)先復(fù)位整齊較大的骨折塊，然后再進(jìn)行有效的固定。本組患者采用松質(zhì)骨螺釘鋼絲8字環(huán)形固定，療效令人滿意；對(duì)于經(jīng)尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)內(nèi)垂直截骨，要恢復(fù)尺骨關(guān)節(jié)面的完整性。

3.3肱骨髁間粉碎性骨折術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與治療肱骨髁間粉碎性骨折累及肘關(guān)節(jié)，術(shù)后康復(fù)要求高，難度大，并發(fā)癥相對(duì)較多，主要為肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、骨性關(guān)節(jié)炎、異位骨化、尺神經(jīng)損傷等，可通過(guò)術(shù)后早期適當(dāng)?shù)墓δ苠憻拋?lái)預(yù)防［4］。但早期功能鍛煉的前提是必須有堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定內(nèi)固定作保證，本組患者術(shù)后均早期適當(dāng)?shù)闹怅P(guān)節(jié)功能鍛煉，使并發(fā)癥降低，本組出現(xiàn)2例尺神經(jīng)損傷癥狀，筆者體會(huì)可能與術(shù)中牽拉有關(guān)。筆者認(rèn)為常規(guī)將尺神經(jīng)充分游離前移至皮下，可防止此類并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)尺神經(jīng)前移能避免金屬內(nèi)固定物的機(jī)械刺激和瘢痕粘連卡壓，在二次去內(nèi)固定時(shí)也可避免其損傷。

［1］陶玉平，王靜成，馮新民，等．三種入路治療肱骨髁間骨折療效比較［J］．骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19（5）：328-330．

［2］袁天祥，馬寶通，劉林濤，等．肱骨髁間粉碎骨折的手術(shù)療效分析［J］．中國(guó)矯形外科雜志，2006，4（2）：257-259．

［3］吳英華，張鐵良，金碩，等．經(jīng)尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)外斜行截骨治療肱骨髁骨折［J］．中華骨科雜志，2005，25（8）：472．

［4］張爽，李治偉，畢偉，等．雙鋼板法治療肱骨髁間骨折［J］．中華骨科雜志，2005，25（1）：46-48．

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2011年12月8日

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2013-09-08）