64排CT評(píng)估急性結(jié)石性輸尿管梗阻繼發(fā)征象的臨床意義

杜宇明 孫 潔 梁仁濤 蔣 楠

淮南新康醫(yī)院CT室，安徽淮南 232007

高張力性與低張力性；臨床尿液檢查如何；不處理。多排CT的優(yōu)勢(shì)：在最短的時(shí)間內(nèi)獲得可靠的確診資料，可以診斷98%以上的結(jié)石，可以在最短的時(shí)間內(nèi)給以治療，降低病人的痛苦。有時(shí)限性與自愈性。

結(jié)石是引起的急性輸尿管梗阻最常見(jiàn)的原因，多排CT掃描是目前診斷結(jié)石的首選，可達(dá)98%的陽(yáng)性率；文獻(xiàn)對(duì)急性結(jié)石梗阻繼發(fā)改變?nèi)缒I周滲出等有描述且闡明原因，但較少關(guān)注臨床意義，因此試圖加以補(bǔ)充與總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2009年7月—2011年7月間因腰腹痛而行雙腎輸尿管CT的病人，證實(shí)為泌尿系統(tǒng)結(jié)石的病例共108例，男性67例，女性41例，年齡介于20～85歲之間，平均年齡約46歲，患者疼痛發(fā)病1～5 d內(nèi)有66例，占62%；病史5 d以上至數(shù)年占42例。其中5例因IVP未明確病因后立即行CT掃描。12例病人行隨訪復(fù)查。

1.2 方法

本院CT機(jī)為GE lightspeed 16及64多排CT，掃描方法以平掃為主，5例IVP后掃描有增強(qiáng)效果，掃描范圍從腎上極至恥骨上緣水平，螺距1.375：1，常規(guī)0.625～1.25 mm薄層重建，并行MPR，CPR多平面重組。

1.3 觀察梗阻情況

在PACS軟件上連續(xù)瀏覽0.625 mm薄層圖像，觀察腎外形、密度，測(cè)量患腎與對(duì)側(cè)腎臟的密度差異，統(tǒng)計(jì)結(jié)石大小、數(shù)目及部位，腎、輸尿管梗阻積水情況，腎、輸尿管周圍滲出的例數(shù)，結(jié)石周圍輸尿管增厚情況。以及病人在針對(duì)結(jié)石手術(shù)或碎石后的隨訪復(fù)查變化。

2 結(jié)果

急性結(jié)石性輸尿管梗阻的CT表現(xiàn)。

2.1 結(jié)石情況

CT發(fā)現(xiàn)高密度結(jié)石105例，占97.2%，有腎盂/輸尿管擴(kuò)張但CT未發(fā)現(xiàn)明確結(jié)石者3例。105例結(jié)石者分布情況：腎輸尿管多發(fā)者72例，單發(fā)輸尿管結(jié)石者33例，輸尿管結(jié)石最大者19 mm，最小者2.5 mm。位于輸尿管上段38例，中段15例，下段52例。

2.2 腎、輸尿管改變

①腎影大?。涸龃笳?9例，縮小者5例，正常者24例；其中急性發(fā)病者腎影輕微增大者54例，占54/66(80%)；而非急性梗阻者腎影增大25/42(59%)，多為腎臟中、重度積水所致；腎影縮小者有長(zhǎng)期慢性病史。②腎及輸尿管周圍滲出：表現(xiàn)為腎及輸尿管周圍脂肪間隙輕重不一的脂肪密度增高及液體樣密度影，急性梗阻者47例，占47/66(71.2%)。而非急性梗阻者僅有4例，4/42(9%),其中有兩例合并炎癥，兩例為長(zhǎng)期結(jié)石病史結(jié)石移位致疼痛急性發(fā)作。③腎臟低密度改變：共86例進(jìn)行了CT值測(cè)量，其中急性梗阻者49例，表現(xiàn)為患腎密度輕度減低34例占34/49(69.3%)，尤以髓質(zhì)密度減低為著，并可出現(xiàn)皮髓質(zhì)分界模糊，平均CT值低于對(duì)側(cè)正常腎臟2－10HU之間，實(shí)際操作中CT值測(cè)量誤差較大，建議對(duì)雙腎進(jìn)行窄窗觀察反而可以主觀評(píng)價(jià)。10 d后復(fù)查低密度改變趨于消失。而非急性梗阻者兩腎實(shí)質(zhì)密度基本一致；④腎輸尿管積水，輕度64例，中度29例，重度10例，2例無(wú)積水。其中急性梗阻者無(wú)一例重度積水。而重度積水發(fā)病皆在30 d以上。⑤出現(xiàn)結(jié)石周圍輸尿管壁增厚、毛糙（環(huán)征），共76例，占76/108(70.4%),急性梗阻者42例，42/66(63.6%),且邊緣模糊；非急性梗阻者34例，34/42(80.9%)。

2.3 5例IVP后行泌尿系CT的特點(diǎn)

5例腎盂輸尿管擴(kuò)張伴排空功能皆延遲，而3例表現(xiàn)患腎實(shí)質(zhì)仍有造影劑滯留形成的高密度影。

2.4 腸脹氣

病人出現(xiàn)大、小腸的充氣、擴(kuò)張，但未見(jiàn)液平面，共出現(xiàn)8例，皆出現(xiàn)在急性梗阻者。

2.5 有12例病人隨訪觀察

7例結(jié)石術(shù)后3～5 d復(fù)者，腎臟、輸尿管異常基本消失；3例試圖保守治療者，因結(jié)石位置下移至第二、三狹窄區(qū)而梗阻加重，CT示腎、輸尿管周圍出現(xiàn)滲出。2例無(wú)明顯變化。

3 結(jié)論

3.1 急性輸尿管結(jié)石梗阻的繼發(fā)征象及產(chǎn)生機(jī)制

①患腎輕度增大，腎實(shí)質(zhì)密度減低，考慮為梗阻后的腎水腫。②患側(cè)輸尿管或腎周圍滲出，Lee.J.K.T等認(rèn)為當(dāng)輸尿管出現(xiàn)一急梗阻時(shí)腎盂腎盞的壓力在短時(shí)間內(nèi)從0上升至70 mmHg以上，腎盞穹窿自發(fā)性破壞，尿液外滲，流入腎輸尿管周圍的腎周間隙內(nèi)所致。③腎、輸尿管的輕度積水、擴(kuò)張，無(wú)一例發(fā)生重度積水，考慮與腎臟對(duì)積水壓力的調(diào)節(jié)以及尿液外滲后壓力的釋放有關(guān)。④靜脈注射造影劑后表現(xiàn)為患側(cè)腎實(shí)質(zhì)及腎盂內(nèi)造影劑廓清延遲，考慮與腎盂高張力及腎實(shí)質(zhì)分泌功能下降相關(guān)。⑤結(jié)石周圍輸尿管壁增厚且邊緣模糊，代表輸尿管壁的機(jī)械刺激與水腫。⑥腸脹氣，是劇烈疼痛時(shí)胃腸道的反應(yīng)，多種急腹癥皆可出現(xiàn)，不具有特異性。

3.2 64排CT評(píng)估急性梗阻繼發(fā)改變的臨床意義

①單個(gè)或多種繼發(fā)征象出現(xiàn)，是診斷急性梗阻的比較可靠的依據(jù)，并可提示梗阻部位及梗阻原因。②與結(jié)石位置、臨床腹痛或腎絞痛的持續(xù)時(shí)間以及腎、輸尿管對(duì)壓力的反應(yīng)和調(diào)節(jié)水平相關(guān)，但并不與預(yù)后密切相關(guān)，有明顯的時(shí)限性，不需直接處理。③認(rèn)識(shí)相關(guān)征象，可以與腎、輸尿管周圍炎性滲出鑒別，后者有炎癥的相關(guān)癥狀，臨床血生化或尿液檢查的異常。

總之，64排CT對(duì)急性輸尿管結(jié)石梗阻的診斷具有明顯的優(yōu)勢(shì)，繼發(fā)征象提供了急性梗阻的證據(jù)，對(duì)梗阻部位及梗阻原因的診斷亦具有一定的提示意義，但不影響預(yù)后，并需與炎癥鑒別。

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