視覺功能訓(xùn)練在弱視及斜視治療中的應(yīng)用

黎莞萍/文

1 引言

弱視和斜視是常見的視覺功能異常疾病，一直以來，對(duì)其治療法的研究持續(xù)不斷。近年來，尤以視覺功能訓(xùn)練（VT）的應(yīng)用備受關(guān)注，多方醫(yī)療及社會(huì)機(jī)構(gòu)對(duì)其療效進(jìn)行臨床研究，報(bào)告中可見其療效確切和顯著，在業(yè)界得到充分肯定。

視覺功能訓(xùn)練是根據(jù)患者的視覺功能異常狀況，通過一系列方法，從視敏度、調(diào)節(jié)、集合功能、眼球運(yùn)動(dòng)等多方面進(jìn)行訓(xùn)練，具體因人而異，可使視力提高、增進(jìn)視覺技巧、開發(fā)視覺潛能、改進(jìn)視覺功能，從而矯治相應(yīng)的視覺功能異常癥狀和體征。早在幾個(gè)世紀(jì)前，國外就有VT的記載，直至上世紀(jì)末、本世紀(jì)初在國內(nèi)才開始應(yīng)用到臨床，并展開了一系列研究。目前，國內(nèi)已經(jīng)有很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開展VT，除上述的弱視、斜視外，還有用于非斜視性雙眼視功能異常的治療；而配合使用的產(chǎn)品也由國外進(jìn)口轉(zhuǎn)變?yōu)閲鴥?nèi)研發(fā)和生產(chǎn)。

然而，目前國內(nèi)大部分臨床工作人員、相關(guān)訓(xùn)練產(chǎn)品的銷售人員和廣大視功能異常的患者及家屬，對(duì)VT缺乏深入了解，大多數(shù)研究報(bào)告的結(jié)論也未能真正全面和客觀地進(jìn)行分析，可能會(huì)導(dǎo)致日后VT的應(yīng)用失當(dāng)，甚至出現(xiàn)以功能性訓(xùn)練取代傳統(tǒng)的光學(xué)鏡片矯治、遮蓋療法和手術(shù)治療方法的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。

為了能讓VT得到正確的應(yīng)用和開展，發(fā)揮正面市場效應(yīng)，向業(yè)界和廣大視覺功能異?；颊咛峁└妗⒖陀^的參考材料，本文從國內(nèi)外的權(quán)威機(jī)構(gòu)、出版刊物等文獻(xiàn)及研究報(bào)告出發(fā)，概述VT的應(yīng)用，分析國內(nèi)近年來在弱視治療、斜視術(shù)后及非手術(shù)治療中，VT的實(shí)施和研究情況：主要是臨床療效，以及訓(xùn)練方式、產(chǎn)品形態(tài)等方面內(nèi)容?，F(xiàn)分述如下。

2 視覺功能訓(xùn)練的應(yīng)用概述[1]

人類的雙眼每天都要處理大量的視覺信息，高效率的視覺使我們能夠更好地理解周圍的世界和指導(dǎo)我們行為的準(zhǔn)確性和高效性。反之，可能會(huì)使工作效率和準(zhǔn)確性下降、導(dǎo)致過度疲勞及錯(cuò)誤的出現(xiàn)。因此，對(duì)視覺功能異常體征和癥狀的出現(xiàn)要予以關(guān)注和重視。從過去的經(jīng)驗(yàn)得知，部分視覺功能異?？梢詥渭円揽颗浯鞴鈱W(xué)鏡片得到有效治療，但效果不理想。最新研究表明，視覺系統(tǒng)具有強(qiáng)大的潛力，開發(fā)各種治療方式，進(jìn)行VT對(duì)大部分的視覺功能異常都會(huì)是一種有效的治療。

VT是經(jīng)過詳細(xì)和規(guī)范的視覺功能檢查后，由醫(yī)生開具處方，進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)，并嚴(yán)格監(jiān)督下的視覺技能鍛煉和治療過程。VT是基于標(biāo)準(zhǔn)化測試的檢查結(jié)果，以患者本身的需求和相符的視覺癥狀和體征為前提，通過使用眼鏡、棱鏡、反轉(zhuǎn)鏡（由正負(fù)球鏡或底向相反棱鏡的4個(gè)鏡片組合而成）、濾光板等光學(xué)工具，結(jié)合專業(yè)的儀器（斜弱視治療儀、直線訓(xùn)練儀等）和計(jì)算機(jī)軟件等方式進(jìn)行的。療程通常從幾周到幾個(gè)月不等。

3 視覺功能訓(xùn)練在弱視治療中的應(yīng)用

弱視[2]是指最佳矯正視力低于正常同齡人的視力狀況，主要指無明顯器質(zhì)性病變的視覺功能下降，有屈光不正性、屈光參差性、斜視性、形覺剝奪性及先天性弱視等類型。傳統(tǒng)綜合療法包括有光學(xué)矯正、遮蓋或壓抑療法、閃光增視療法、光柵刺激療法、紅光閃爍、后像、光刷等。資料顯示，先天性及形覺剝奪性弱視預(yù)后較差；屈光不正性、斜視性、屈光參差性弱視預(yù)后較好。關(guān)鍵在于早期、及時(shí)和正確治療，而患兒的依從性也會(huì)影響療效。近年來VT的應(yīng)用和研究開展，主要以同視機(jī)雙眼視功能訓(xùn)練、智能化弱視治療儀、多媒體軟件訓(xùn)練等方式為主。

3.1 雙眼視覺訓(xùn)練在弱視治療中的作用[3]

研究對(duì)象均進(jìn)行規(guī)范的屈光不正矯正和遮蓋治療，紅光閃爍、光柵刺激、視標(biāo)訓(xùn)練等傳統(tǒng)綜合療法，治療組（聯(lián)合應(yīng)用同視機(jī)以及網(wǎng)絡(luò)版多媒體訓(xùn)練系統(tǒng)）和對(duì)照組（不聯(lián)合VT）進(jìn)行對(duì)比。結(jié)論：VT應(yīng)用的治療組較對(duì)照組的療程縮短；治愈率提高；回退率降低。該研究值得關(guān)注的是，傳統(tǒng)的綜合療法仍然作為治療的主導(dǎo)，在聯(lián)合VT后顯示出療效的提高，并沒有取替?zhèn)鹘y(tǒng)治療法。

3.2 智能化斜弱視檢查治療儀治療兒童弱視的效果[4]

該研究對(duì)無雙眼視覺的弱視患兒采用斜弱視治療儀進(jìn)行治療，同時(shí)進(jìn)行雙眼視覺訓(xùn)練并與電腦游戲結(jié)合。結(jié)論：極大提高了患兒治療的順應(yīng)性，療效明顯高于其他治療方法。雖然結(jié)論療效明顯，但并沒有真正與其他治療法實(shí)施對(duì)照，且治療中與雙眼視覺訓(xùn)練和電腦游戲等多種方式的同時(shí)應(yīng)用，結(jié)論的有效性反映的是一系列的VT應(yīng)用綜合效果，而非單一弱視治療儀的作用。

信息化時(shí)代，電腦的使用越來越普遍，出現(xiàn)了一種結(jié)合電腦的VT模式——增視能弱視診療系統(tǒng)（也稱視覺虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練軟件、智能化多維視覺訓(xùn)練）[5]，這是一款近年來研制成功的多媒體產(chǎn)品。該軟件將多媒體技術(shù)和傳統(tǒng)弱視治療的訓(xùn)練方法相結(jié)合，集聲、光、動(dòng)畫、圖形于一體，趣味性較強(qiáng)。對(duì)其相關(guān)研究如下：

對(duì)增視能視覺訓(xùn)練系統(tǒng)和傳統(tǒng)綜合訓(xùn)練方法治療兒童弱視的療效進(jìn)行對(duì)比分析[6]：具體做法：非斜視性弱視患兒，增視能訓(xùn)練組給予視覺刺激、視覺精細(xì)、同時(shí)知覺、融合功能、立體視覺等不同的VT方案；傳統(tǒng)綜合訓(xùn)練組采取遮蓋、精細(xì)目力訓(xùn)練、CAM視覺刺激、紅光閃爍、后像、光刷等治療。外斜視性弱視患兒行斜視手術(shù)治療后，增視能組行多維三級(jí)功能訓(xùn)練，綜合訓(xùn)練組行家用同視機(jī)三級(jí)功能訓(xùn)練。結(jié)論：視力和電生理檢查數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于遠(yuǎn)視性和斜視性弱視，輕度、中度弱視，中心注視性弱視增視能訓(xùn)練的有效率、治愈率高于傳統(tǒng)綜合療法組；對(duì)于近視、散光性弱視，屈光參差性弱視，重度弱視，旁中心注視性弱視則兩種治療方法療效相近；外斜視術(shù)后訓(xùn)練，增視能訓(xùn)練組明顯高于同視機(jī)訓(xùn)練組。該研究結(jié)論證實(shí)了增視能視覺訓(xùn)練在大部分弱視患者（遠(yuǎn)視性和斜視性弱視，輕度、中度弱視，中心注視性弱視）的療效優(yōu)于傳統(tǒng)綜合療法；但對(duì)近視、散光、屈光參差性及非中心注視、重度弱視等弱視類型的療效，與傳統(tǒng)綜合療法相近。可見，傳統(tǒng)的綜合療法的可行性和有效性還是不能忽視的。同時(shí)，兩組治療都是以規(guī)范矯正屈光不正和斜視手術(shù)為前提的?？梢?，光學(xué)矯正和手術(shù)治療始終還是斜弱視治療的首要和關(guān)鍵，不可取代。

另外，一份對(duì)大齡弱視患兒增視能治療與傳統(tǒng)治療方法的療效對(duì)比[7]的研究中指出：增視能療法對(duì)輕度大齡弱視患兒療效與傳統(tǒng)療法治愈率相近，對(duì)中、重度大齡兒童弱視的治療有提高。這一結(jié)論反映了VT對(duì)弱視的療效的個(gè)體差異性（如年齡），大齡弱視患兒的療效對(duì)比，與上述低齡患兒的結(jié)果不同?？梢?，在不同年齡、不同類型和程度的弱視治療中，斷言增視能視覺訓(xùn)練較傳統(tǒng)治療法更有效且可取而代之是不正確的。

4 視覺功能訓(xùn)練在斜視治療中的應(yīng)用

斜視[8]是指兩眼不能同時(shí)注視目標(biāo)，屬眼外肌疾病。分為共同性和麻痹性兩類，治療方法包括：規(guī)范的光學(xué)矯正、遮蓋法（弱視）、眼位矯正訓(xùn)練（即VT）、眼肌手術(shù)或上述方法的綜合使用。斜視治療不僅要矯正眼位、改善外觀，更重要的是建立雙眼視功能。

眼肌手術(shù)是要根據(jù)具體情況經(jīng)正規(guī)醫(yī)院專科醫(yī)生檢查確定的。目前手術(shù)方法成熟，成功率高，一般對(duì)視力沒有明顯影響，但仍然有超過80%的患者在手術(shù)后無法馬上獲得正常的雙眼視功能。這意味著，手術(shù)矯正眼位僅是治療的第一步，術(shù)后與非手術(shù)治療一樣，必須進(jìn)行VT[9]。

探討雙眼視訓(xùn)練對(duì)共同性外斜視手術(shù)效果影響[10]，共同性外斜視患兒手術(shù)后，分治療組（行同視機(jī)訓(xùn)練）和對(duì)照組（未行同視機(jī)訓(xùn)練），觀察雙眼單視功能及眼位情況。結(jié)論:治療組療效明顯。該研究實(shí)施對(duì)象為7歲以上患兒，其術(shù)后雙眼視功能本來是較難得到提高的，研究的肯定性結(jié)論能較有力說明VT的有效性；另外，治療組患兒雙眼視功能恢復(fù)率與雙眼眼位正位率同時(shí)明顯提高，兩者有關(guān)聯(lián)性，也就是說，雙眼眼位正常是雙眼視功能建立的重要前提之一[11]，術(shù)后VT使眼位正位從而促進(jìn)雙眼視功能的恢復(fù)。

除了同視機(jī)訓(xùn)練方式外，上述的增視能視覺訓(xùn)練軟件在斜視中也有應(yīng)用。探討增視能視覺訓(xùn)練軟件對(duì)兒童共同性斜視術(shù)后雙眼視功能的恢復(fù)與重建作用[12]：患兒行斜視手術(shù)后，眼正位，視力≥0.8，分治療組（增視能視覺訓(xùn)練軟件訓(xùn)練）和對(duì)照組（未進(jìn)行訓(xùn)練），檢查雙眼視三級(jí)功能和近立體視功能。結(jié)論：治療組雙眼視功能顯著改善，由于對(duì)照組與上一研究結(jié)論基本相同，斜視手術(shù)后行增視能視覺訓(xùn)練，也提高了雙眼視功能的恢復(fù)，VT確實(shí)對(duì)斜視手術(shù)后雙眼視功能恢復(fù)有療效。

那么，采用不同的訓(xùn)練方式療效是否存在差異呢？雙眼視覺訓(xùn)練對(duì)共同性斜視兒童術(shù)后立體視建立的療效觀察[13]進(jìn)行了這方面的研究：治療組（隨機(jī)行增視能視覺訓(xùn)練軟件訓(xùn)練或同視機(jī)訓(xùn)練）和對(duì)照組（不進(jìn)行VT），觀察立體視狀況。結(jié)論：治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，而治療組中采用不同訓(xùn)練的療效對(duì)比則無顯著差異。報(bào)告顯示，兩種不同方式的VT，同視機(jī)（傳統(tǒng)儀器方式）與增視能視覺訓(xùn)練軟件（新型信息化方式）使用的療效相仿，并沒有明顯差異。這樣，臨床工作中，就可由患兒喜好或家庭環(huán)境因素選擇不同方式，而無需擔(dān)心會(huì)產(chǎn)生明顯的療效差異。

在斜視的非手術(shù)治療中應(yīng)用VT，觀察和研究應(yīng)用三棱鏡正位視訓(xùn)練器矯治青少年學(xué)生斜視的效果[14]。采用三棱鏡正位視訓(xùn)練器，對(duì)雙眼有融合能力的內(nèi)、外斜視患者進(jìn)行訓(xùn)練，觀察癥狀和體征的變化。結(jié)論:改善明顯，有一定效果。該研究雖表明VT在斜視的非手術(shù)（保守）治療中也有效，但要注意：①治療方法中仍以規(guī)范光學(xué)矯正為前提，不是單一進(jìn)行VT，療效明顯并不僅僅緣于正位訓(xùn)練；②訓(xùn)練的對(duì)象都具有融合能力，也就是本來已具備較好的雙眼視功能，該訓(xùn)練使用有其局限性，對(duì)其他不滿足條件的斜視病例沒有參考性。

5 總結(jié)

綜觀上述研究報(bào)告和文獻(xiàn)，可見VT在弱視治療和斜視手術(shù)后的雙眼視功能恢復(fù)中被廣泛應(yīng)用，且療效肯定，總結(jié)為以下4點(diǎn)：

① 視覺功能訓(xùn)練是以視覺形成和視覺技巧為原理制定的一系列訓(xùn)練方案，目前已在國內(nèi)廣泛開展，以弱視治療、斜視術(shù)后訓(xùn)練和非手術(shù)治療等方面為主，多方研究報(bào)告指出其療效確切，有較大的臨床使用價(jià)值。

② VT在弱視治療中的地位重要，其趣味性較大且對(duì)整體療效的提高作用顯著。弱視的治療方法中，仍然以規(guī)范的光學(xué)矯正和適當(dāng)?shù)恼谏w療法為根本和前提，而VT作為一種非常重要的輔助方法對(duì)整體療效的提高和療程的縮短起到關(guān)鍵的作用。訓(xùn)練采取的方式比較多樣，如同視機(jī)訓(xùn)練、弱視治療儀訓(xùn)練、增視能視覺訓(xùn)練軟件訓(xùn)練等，均有應(yīng)用于臨床。因與傳統(tǒng)綜合療法中的其他輔助方法比較更具趣味性，能提高患兒的積極性和依從性，進(jìn)一步提高整體療效。

③ VT在斜視手術(shù)或非手術(shù)治療中的應(yīng)用都是不可缺少的環(huán)節(jié)，但不能取代規(guī)范的光學(xué)矯正和經(jīng)診斷確定必須進(jìn)行的手術(shù)矯正。斜視手術(shù)后雙眼視功能的恢復(fù)必須通過VT來獲取和提高，否則術(shù)后雙眼眼位的正位率會(huì)下降，而導(dǎo)致無法建立正常的雙眼視功能。目前采用的訓(xùn)練方式以同視機(jī)訓(xùn)練和增視能視覺訓(xùn)練軟件訓(xùn)練多見，兩者對(duì)于雙眼視功能恢復(fù)的療效是相近的。在部分斜視的非手術(shù)治療與非斜視性的雙眼視功能異常的治療[15-16]，VT對(duì)于雙眼視覺功能的重建和提高也有肯定的療效，有應(yīng)用價(jià)值。

④ VT目前的市場現(xiàn)狀存在如下隱患：逐漸熱門，有可能出現(xiàn)濫用或?qū)鹘y(tǒng)治療盲目丟棄的現(xiàn)象，則會(huì)對(duì)患者本身造成嚴(yán)重的視覺傷害和經(jīng)濟(jì)損失；儀器和產(chǎn)品的研發(fā)能力較差，模仿和復(fù)制現(xiàn)象多；使用時(shí)過于追求花樣新穎（如信息化軟件、特殊訓(xùn)練讀物[17]等研發(fā)），而對(duì)透鏡、棱鏡等常用光學(xué)器具及同視機(jī)等傳統(tǒng)儀器本身具備的訓(xùn)練功能有所忽視，未能很好地加以利用；政府或?qū)W術(shù)權(quán)威機(jī)構(gòu)缺乏制度和管理辦法的出臺(tái)指引，對(duì)VT的亂處方、亂收費(fèi)、欠監(jiān)控現(xiàn)象時(shí)有出現(xiàn)。

希望本文能為有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員提供有價(jià)值的參考依據(jù)，使VT應(yīng)用能夠沿著更理性、健康的方向發(fā)展。

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