高脂血癥性胰腺炎的血液凈化治療進(jìn)展

阮素蓮

高脂血癥性胰腺炎是一種特殊類型的胰腺炎，有文獻(xiàn)報(bào)道，高脂血癥性胰腺炎的重癥比例、器官衰竭的發(fā)生和復(fù)發(fā)率高于其他原因所導(dǎo)致的胰腺炎［1］。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

HLP的發(fā)生與血清TG濃度顯著升高密切相關(guān)。關(guān)于高TG血癥導(dǎo)致胰腺炎的具體機(jī)制尚無(wú)定論，目前考慮與幾個(gè)方面引起:①TG的分解產(chǎn)物胰脂酶作用于胰腺毛細(xì)血管，產(chǎn)生高濃度的游離脂肪酸，損傷腺泡細(xì)胞，導(dǎo)致胰腺炎癥。②胰蛋白酶原激活加速，使腺泡細(xì)胞自身消化及胰腺炎的病理?yè)p害加重。③胰腺微循環(huán)障礙，導(dǎo)致胰腺組織缺血、壞死。④高血脂還可導(dǎo)致大量鈣離子進(jìn)入細(xì)胞，激活磷脂細(xì)胞系統(tǒng)，導(dǎo)致細(xì)胞膜和溶酶體膜破壞和酶大量釋放，產(chǎn)生胰腺的自身消化和全身器官功能障礙。⑤胰腺周圍大量沉積的脂肪為胰腺壞死提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，更易發(fā)展為重型胰腺炎。故而發(fā)生胰腺炎時(shí)存在有胰腺壞死組及有全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)，釋放大量?jī)?nèi)毒素引起多器官功能損壞。

2 治療

2.1 內(nèi)科治療 HLP診斷一旦明確，除立即給予重癥監(jiān)護(hù)、補(bǔ)充血容量、胃腸減壓及應(yīng)用解痙劑、制酸劑和抑制分泌藥物，抗生素和全胃腸營(yíng)養(yǎng)支持。而抗全身炎癥反應(yīng)綜合征及迅速降低血脂、嚴(yán)格控制血糖是治療的關(guān)鍵。應(yīng)在急性反應(yīng)期后盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)降低血脂水平能明顯改善患者癥狀及預(yù)后。有報(bào)道表明胰島素和肝素均能加強(qiáng)脂蛋白酶的活性，降低TG水平;但因肝素導(dǎo)致脂蛋白酶水平的升高，增加對(duì)肝臟的降解，消耗脂蛋白酶，使乳糜微粒累積，長(zhǎng)期使用可使脂蛋白酶缺乏，故肝素的使用仍有爭(zhēng)議［2］。

2.2 血液凈化 血液凈化主要是通過調(diào)控炎癥反應(yīng)及機(jī)體內(nèi)環(huán)境改善體內(nèi)內(nèi)環(huán)境，阻斷臟器功能進(jìn)一步惡化及清除體內(nèi)SIRS阻止病情進(jìn)展。血液凈化方式有:

2.2.1 血液濾過和血脂吸附 是通過調(diào)整酸堿平衡及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)方面較好，但對(duì)于吸附降低TG指標(biāo)欠佳，聯(lián)合血脂吸附，二者互相補(bǔ)充不足，可阻斷全身炎性反應(yīng)。

2.2.2 血漿置換 重癥HTGP，通過血漿置換，清除TG和循環(huán)中活化的酵素及炎性因子，阻止HTGP的惡性循環(huán)，并能阻止胰腺的炎癥和壞死。有精確的數(shù)據(jù)顯示［3］，血漿置換可使胰腺炎的病情變得更復(fù)雜。但對(duì)合并有重并黃疸及肝功能損害者，可明顯改善黃疸及轉(zhuǎn)氨酶水平，從這一角度上考慮血漿置換效果較好。

2.3 連續(xù)性血液凈化(CBP)CBP 治療在清除危重癥患者體內(nèi)的溶質(zhì)與水分時(shí)，具有等滲、緩慢以及連續(xù)的優(yōu)點(diǎn)，使危重癥患者體內(nèi)的酸堿處于平衡的狀態(tài)，對(duì)危重癥患者心血管的穩(wěn)定具有重要的意義，且使危重癥患者體內(nèi)的容量處于一個(gè)平衡的狀態(tài)，促進(jìn)危重癥患者疾病的治療;連續(xù)性血液凈化治療可以有效地改善危重癥患者體內(nèi)的免疫細(xì)胞功能。

2.2.4 連續(xù)性CBT+血液灌流 有人認(rèn)為單純的連續(xù)血液凈化治療不能有效清除TG及炎癥因子，血液凈化治療對(duì)于中分子化合物，其分子量＞500Da，其代表物質(zhì)有β2微球蛋白和瘦素等，僅能被腹膜透析或高通量透析器清除;而SIRS多數(shù)中大分子的物質(zhì)，分子量＞12000Da，主要是通過膜的吸附作用清除炎癥因子，但膜面積小，而樹脂灌流對(duì)中大分子的清除較好，小分子的物質(zhì)清除較低，針對(duì)各自的長(zhǎng)短，提出連續(xù)性CBT+血液灌流可較好的清除包括SIRT在內(nèi)的血液凈化方式［4］。該種組合除了清除SIRT較徹底外，還可經(jīng)吸附包括TG在內(nèi)的血脂，在理論上較其他方式的血液凈化方式更加有效。

2.3 外科干預(yù) HTGP應(yīng)以保守治療為主，在出現(xiàn)以下合并癥時(shí)可考慮外科干預(yù):①經(jīng)保守治療，但臟器功能出現(xiàn)難以緩解的進(jìn)行性損害或腹腔室隔綜合征;②出現(xiàn)胰腺壞死、胰周膿腫、繼發(fā)感染等并發(fā)癥時(shí)。

3 小結(jié)

總之，HLP治療不及時(shí)易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而加重病情。快速降低血脂有助于緩解病情，提高治療效果。目前以樹脂吸附最為有效。但出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，需要組合其他方式的血液凈化才有效，組合的方式不同，費(fèi)用不同，連續(xù)性血液凈化對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面較好，可有效清除SIRS引起的臟器功能損害能有效減輕HLP的病理?yè)p害，減輕患者的臟器功能損害，改善重要臟器的功能，防治MODS，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、改善其預(yù)后。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇不同的血液凈化方式。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組.重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療建議.中華消化雜志，2009，29(6):75-78.

［2］于浩，鄒忠東，王烈.高脂血癥性胰腺炎的診治進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述，2010，16(16).

［3］劉長(zhǎng)文.連續(xù)性血液凈化技術(shù)臨床應(yīng)用的困惑.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009(02).

［4］黃乙江，連續(xù)性血液凈化治療進(jìn)展.中外健康文摘，2012，9(15).