室性心律失常病因及治療的中西醫(yī)研究進(jìn)展

宋 煒

室性心律失常（ventricular arrhythmia，VA）是指起源于心室的心律紊亂，是常見的心律失常之一，包括室性早搏、室性心動過速、心室顫動等。其中以室性早搏最為常見，發(fā)生人群廣泛，不同人群的預(yù)后不一；室性心動過速則易導(dǎo)致室顫、猝死等嚴(yán)重后果，要及時明確診斷和處理。西藥治療VA以胺碘酮作為首選藥，但長期服用有諸多副反應(yīng)，多數(shù)抗VA藥起到治療作用同時具有致心律失常作用，因此臨床上在應(yīng)用抗VA藥時，除了充分利用其抗心律失常作用外，還應(yīng)全面關(guān)注其安全性［1］。射頻導(dǎo)管消融又有嚴(yán)格的適應(yīng)證限制，并且患者接受程度各不相同［2］，因此西醫(yī)治療VA受到極大限制。在此背景下，中醫(yī)藥以其療效明顯、不良反應(yīng)小而成為研究治療VA的新方向，而中西藥合用則可達(dá)到使療效快速而持久，且減輕西藥不良反應(yīng)的效果?，F(xiàn)對VA的中西醫(yī)結(jié)合診治認(rèn)識進(jìn)展綜述如下。

1 室性心律失常病因的中西醫(yī)認(rèn)識

1.1 中醫(yī)病因認(rèn)識 VA 中醫(yī)屬“心悸”、“怔忡”、“厥證”、“胸痹”等范疇，其癥狀以數(shù)、疾、促、澀等為特點，自古歷代醫(yī)學(xué)典籍中對其病因、病機(jī)和脈癥早有記載。早在春秋戰(zhàn)國時期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“心惕惕如人將捕之”或“心如懸若饑狀”就生動形象地描述了心律失?；颊叩淖杂X癥狀，更嚴(yán)重者表現(xiàn)為“心中憺憺大動”?！端貑枴け哉摗芬嘀赋觯骸懊}痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”，認(rèn)為是外邪致血脈痹阻之證。《靈樞·本神》說：“腎氣虛則厥”。東漢時期，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“陽微陰弦則胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也”。至宋代，《濟(jì)生方·怔忡論治》指出：“夫怔忡者，此心血不足也，真血虛耗，心帝失輔，漸成怔忡”。金元時期，成無己的《傷寒明理論·悸》言：“陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動而為悸也”。明清王肯堂《證治準(zhǔn)繩·驚悸恐》中云：“人之所主者心，心悸之由，不越兩種，一者虛也，二者飲也，虛者由陽氣內(nèi)虛，心下空虛，火氣內(nèi)動而為悸也……”?！稙l湖脈學(xué)》指出：“促脈數(shù)而時一止，此為陽極欲亡陰，三焦郁火炎炎盛，進(jìn)必?zé)o生退可生”，“促脈惟將火病醫(yī)”，“數(shù)脈為陽熱可知”，指出熱象是本病的一個主要矛盾?！蹲C治匯補(bǔ)》謂：“痰迷于心，為心痛驚悸怔忡恍惚”。

總之，VA發(fā)生的機(jī)制多為邪毒外侵、耗氣傷陰、陽虛血瘀、氣血兩虛、陰虛火旺、陰陽失調(diào)所致，其病因主要歸結(jié)為痰、飲、寒、虛、瘀等，以氣虛、血虛、陽虛為本，以痰凝、血瘀為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實之證。

1.2 西醫(yī)病因認(rèn)識 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，室性心律失常病因很多，例如相關(guān)離子通道相關(guān)蛋白的基因異常［3］、乳頭肌起源的VA［4］、心臟縫隙連接蛋白磷酸化水平影響心肌細(xì)胞間的電傳導(dǎo)［5］、心肌病、心力衰竭導(dǎo)致電重構(gòu)或離子流重構(gòu)［6］心肌梗死后交感神經(jīng)重構(gòu)［7］等均可以引起VA。VA的發(fā)生與自主神經(jīng)系統(tǒng)、心理社會因素、抑郁狀態(tài)等密切相關(guān)。自主神經(jīng)系統(tǒng)（autonomic nervous system，ANS）與VA的關(guān)系一直是電生理領(lǐng)域的熱點問題之一。ANS影響心臟電活動的機(jī)制主要是通過釋放神經(jīng)遞質(zhì)，與相應(yīng)的受體結(jié)合后調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞膜離子通道的通透性實現(xiàn)的［8］。許多研究表明，ANS功能失衡或結(jié)構(gòu)受損在VA發(fā)生中起重要作用［9］。主要表現(xiàn)在特發(fā)性VA（無心臟結(jié)構(gòu)與功能異常確切證據(jù)的VA，主要包括室性早搏、室性心動過速與心室顫動等）及各種疾病背景下的VA［10］（缺血性心臟病、心力衰竭、Brugada綜合征等）。在心臟與精神因素關(guān)系日益受到關(guān)注的今天，基礎(chǔ)研究和臨床觀察發(fā)現(xiàn)，心理社會因素（心理應(yīng)激、負(fù)性事件、性格、情緒、行為以及外界環(huán)境等）是引起VA的重要誘因，其機(jī)制與中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在調(diào)節(jié)應(yīng)激致VA的特殊通路及與血漿高兒茶酚胺、自主神經(jīng)支配失衡、冠狀動脈痙攣等因素所致心臟電不穩(wěn)定有關(guān)［11］。

抑郁癥狀態(tài)容易發(fā)生室性心律失常，特別是伴有心血管疾病時，而抗抑郁藥物和電休克療法又有室性心律失常的副反應(yīng)，顯示出抑郁癥與室性心律失常之間有密切的關(guān)系，其機(jī)制可能與自主神經(jīng)功能紊亂、炎癥狀態(tài)、心臟離子通道異常等因素有關(guān)［12，13］。

2 室性心律失常治療的中西醫(yī)認(rèn)識

2.1 西醫(yī)治療認(rèn)識 大多數(shù)抗AV藥物是通過影響心肌電興奮時程中不同時相的離子通道及離子流使其電生理特性產(chǎn)生變化而起作用的。目前多數(shù)抗AV藥物都是單一阻滯某一離子通道而改變心肌細(xì)胞除復(fù)極電生理特性而起效，許多國內(nèi)外電生理專家認(rèn)為，由于心肌細(xì)胞膜離子通道存在多樣性和分布的不均一性，單純的離子通道阻滯劑作用靶點單一，抗心律失常譜窄，故致心律失常作用大。而多離子通道阻滯劑對心臟Na＋、K＋、Ca2＋等多個離子通道均有不同程度的調(diào)控作用，可使失調(diào)的離子通道功能恢復(fù)平衡，具有較低的致心律失常副反應(yīng)［14］。非離子通道阻滯劑也是專家最近提出的新觀點，指通過改善病因和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)來抑制室性心律失常，減少死亡率。包括β受體拮抗劑［15］、他汀類藥物［16］、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑／血管緊張素受體拮抗劑［17］、多聚不飽和脂肪酸類藥物、加速細(xì)胞間電傳導(dǎo)的藥物等。這些藥物的抗心律失常作用在于其干預(yù)參與心肌細(xì)胞電學(xué)和結(jié)構(gòu)重塑的受體和細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，由于這些藥物不直接阻滯離子通道，故無致心律失常的副反應(yīng)。還有目前正在研究的有高選擇性靶通道阻滯劑。

VA的治療除了常規(guī)使用各種抗心律失常藥物、介入、外科手術(shù)、基礎(chǔ)心臟疾病的治療等應(yīng)對措施外，情感應(yīng)激的非藥物措施，比如心理咨詢和認(rèn)知行為療法、社會救助、靜思、放松治療、緩解心理壓力、耐力運(yùn)動、慢呼吸、生物反饋、抗焦慮抑郁等，均有一定作用。

2.2 中醫(yī)治療認(rèn)識 中醫(yī)治療VA有著悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗，副反應(yīng)小，療效顯著，注重對患者全身與局部功能的調(diào)節(jié)，注重從患者的陰陽盛衰、精神情志等方面入治，通過調(diào)整和改善患者的神經(jīng)體液因素，改變引發(fā)AV的病理狀態(tài)而標(biāo)本兼治。中藥以天然植物藥品為主，不僅價格低廉，而且天然的低毒副反應(yīng)，臟器的毒性作用較低，使用安全，可長期服用，顯示了巨大的潛在優(yōu)勢。心為君主之官，主行血脈而藏神明，心病則神明不安，引發(fā)驚悸、怔忡。而五臟六腑的疾病均能引起心悸，治療不同病因的心悸需用不同原則，例如冠心病者需七分益氣，三分活血；風(fēng)濕性心臟病者需溫陽利水；心肌炎急則治標(biāo)，緩者治本，以益氣養(yǎng)陰為主；心力衰竭者則益陰助陽、和血利水；功能性心悸治宜養(yǎng)心安神，理氣開郁。可見中醫(yī)強(qiáng)調(diào)治療疾病要辨證論治，審證求同，同病異治等，然后再行方藥側(cè)重的調(diào)配。

古代醫(yī)家用不同經(jīng)方理論治療心悸，效果均佳。如炙甘草湯、生脈散、天王補(bǔ)心丹、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、苓桂術(shù)甘湯、溫膽湯、歸脾湯等，可以看出古方在本病中重視培本、治療虛證的有效性［18－24］。治療心悸現(xiàn)代中成藥的研究相 對 較為規(guī)范［25，26］，已開發(fā)的有穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心膠囊、益心舒膠囊、寧心寶、多利心片、黃楊寧片、固心膠囊、黃松膠囊等，其中前期研究較為充分的有穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心膠囊、益心舒膠囊等，效果較好。

目前已經(jīng)確定多種抗AV中藥或組方的有效成分，其化學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣，包括生物堿類、強(qiáng)心苷類、黃酮類、皂苷類、香豆素類、揮發(fā)油類等，其中以生物堿類為最多［27］。具體如下：①阻滯鈉通道的中藥：關(guān)附甲素、苦參、蝙蝠葛堿、山豆根、甘松、三七、延胡索等，這類藥物能對抗烏頭堿引起的心律失常。②阻滯鈣通道的中藥：蝙蝠葛堿、小檗堿、粉防己堿、丹皮酚等。③阻滯鉀通道的中藥：山莨菪堿、苦參堿、槐定堿、千金藤堿、延胡索堿、木防己堿等。④阻滯鈉通道而促進(jìn)鉀外流的中藥：東莨菪堿、白花前胡、麥冬總皂苷等。⑤阻滯β受體的中藥：葛根、淫羊藿、三七二醇苷等。⑥含強(qiáng)心苷性的中藥：福壽草、羅布麻、夾竹桃、鈴蘭等。

中西藥結(jié)合治療室性心律失常更加具有優(yōu)勢，應(yīng)用前景好，一方面中藥可以減輕西藥不良反應(yīng)，使療效快速而持久，另一方面以西藥治療原發(fā)病時，以中藥改善室性心律失常的癥狀，進(jìn)而起到對治療原發(fā)病的輔助效應(yīng)。

3 問題與展望

室性心律失常是臨床常見的心律失常，常合并器質(zhì)性心臟病而發(fā)作。臨床長期服用西藥有諸多副反應(yīng)，中藥對心律失常的糾正具有顯著優(yōu)勢，有廣闊的發(fā)展前景。近年來，運(yùn)用中醫(yī)藥治療室性心律失常日益受到重視，而經(jīng)方作為中醫(yī)藥的基石，研究經(jīng)方防治室性心律失常對于臨床意義重大，具有舉足輕重的優(yōu)勢，臨床療效顯著。同時，現(xiàn)代中藥藥理也證明了中藥多靶點治療心律失常的優(yōu)點。在有效經(jīng)方基礎(chǔ)上，各種中成藥的開發(fā)和推廣，為室性心律失常的治療提供新的思路，同時發(fā)揮經(jīng)方與時方優(yōu)勢是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提供了新的研究途徑。

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