分支性室性心動過速的臨床電生理研究

章艷萍，干艷捷，張宏考

分支性室性心動過速（FVT）發(fā)生于心臟結(jié)構(gòu)和功能正常的患者，屬于左室特發(fā)性室性心動過速。根據(jù)心動過速發(fā)作時(shí)心電圖的QRS波群形態(tài)，又可分為3種類型［1］：左后分支性室性心動過速最為常見，室性心動過速（VT）發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯和心電軸左偏；左前分支性VT，VT發(fā)作時(shí)QRS波為右束支傳導(dǎo)阻滯伴心電軸右偏；高位間隔束支性VT較少見，VT發(fā)作時(shí)心電圖QRS波群時(shí)限較窄，心電軸多正常。我院于2008年1月—2011年12月行射頻消融術(shù)（RFCA）治療FVT患者30例，手術(shù)成功，術(shù)后無復(fù)發(fā)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年1月—2011年12月行射頻消融治療的患者30例，其中男21例，女9例，年齡15歲～45歲（26.6歲±15.0歲）?；颊甙Y狀以心悸最常見（100%），其次是胸悶，3例表現(xiàn)有頭暈，1例因心動過速持續(xù)時(shí)間過長、頻率過快出現(xiàn)低血壓。15例（50%）有誘發(fā)因素，常于活動、精神緊張、情緒激動時(shí)誘發(fā)。8例行平板運(yùn)動試驗(yàn)時(shí)誘發(fā)出與自發(fā)VT一致的FVT。心動過速病史1d至7年，均有經(jīng)心電圖或24h動態(tài)心電圖（Holter）證實(shí)的持續(xù)性和／或非持續(xù)性FVT，所有患者均通過病史、體格檢查、胸片、心臟彩超、Holter、心電圖、平板運(yùn)動試驗(yàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)與功能異常。

1.2 方法

1.2.1 食道電生理檢查 在無禁忌證的條件下，術(shù)前常規(guī)行食道電生理檢查。誘發(fā)FVT后同步記錄食道心電圖和體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時(shí)用三磷酸腺苷引出室房分離，以明確診斷。

1.2.2 心內(nèi)電生理檢查 停用抗心律失常藥物≥5個(gè)半衰期，局部麻醉下常規(guī)穿刺左右股靜脈和右側(cè)頸內(nèi)靜脈，將電極導(dǎo)管分別置于冠狀靜脈竇（CS）、高位右房（HRA）、希氏束（HIS）和右室心尖部（RV）。采用分級遞增刺激法和／或程序期前刺激法以誘發(fā)VT，如未誘發(fā)VT，靜脈輸注異丙腎上腺素進(jìn)一步誘發(fā)。誘發(fā)VT后據(jù)體表12導(dǎo)心電圖和心內(nèi)電圖定位VT的起源部位。

1.2.3 心內(nèi)靶點(diǎn)標(biāo)測及射頻消融方法 穿刺右股動脈，注射肝素2 000U，經(jīng)動脈逆行法，通過右側(cè)股動脈將消融導(dǎo)管置于左心室，同時(shí)記錄消融導(dǎo)管近端和遠(yuǎn)端的雙極電圖。操作導(dǎo)管在X線右前斜位（RAO）30°和左前斜位（LAO）45°～60°指導(dǎo)下進(jìn)行，主要采用最早P電位標(biāo)測消融法。尋找最早的P電位，如果尋找不到P電位可采用激動標(biāo)測定位，即尋找心動過速時(shí)最早出現(xiàn)的V波，局部心電圖上的V波比體表心電圖上QRS波早20ms～30ms為定位點(diǎn)。如果VT不易被誘發(fā)，采用起搏標(biāo)測，以起搏圖形與VT發(fā)作時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖圖形完全一致或12個(gè)導(dǎo)聯(lián)心電圖圖形至少有11個(gè)導(dǎo)聯(lián)相同的部位作為射頻消融的靶點(diǎn)。采用溫控法放電（55℃～60℃，能量最高60W），如放電10s～30s無效，需重新標(biāo)測消融靶點(diǎn)。有效時(shí)鞏固放電60 s～120s。以放電后VT終止，反復(fù)用程序刺激不能誘發(fā)原VT，并用異丙腎上腺素靜脈輸注提高心率后仍不能誘發(fā)原VT為消融成功的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 隨訪 術(shù)后1d、出院前作心電圖。隨訪癥狀，必要時(shí)行Holter檢查。術(shù)前VT可被平板運(yùn)動試驗(yàn)誘發(fā)者，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查平板運(yùn)動試驗(yàn)。30例患者隨訪時(shí)間5個(gè)月至3年。

2 結(jié) 果

30例患者FVT發(fā)作時(shí)，靜脈注射維拉帕米2.5mg～15 mg，均可有效終止VT發(fā)作，靜脈注射維拉帕米過程中絕大多數(shù)無明顯不良反應(yīng)，血壓穩(wěn)定，耐受性良好。

22例左后FVT中21例出現(xiàn)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R波振幅減低，S波振幅加深，下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)q波或原q波加深，R波振幅較術(shù)前增高，呈qR型，呈左后分支傳導(dǎo)阻滯圖形；8例左前FVT術(shù)后6例出現(xiàn)Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)原有q波基礎(chǔ)上加深或出現(xiàn)小q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)S波振幅加深呈rS型，呈左前分支傳導(dǎo)阻滯圖形。30例中有11例在恢復(fù)竇性心律時(shí)ECG示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)T波低平或負(fù)正雙向或倒置，數(shù)天至1個(gè)月后T波恢復(fù)正常。

30例FVT患者作食道電生理檢查中5例可被心房和心室期前刺激所誘發(fā)。其中1例左前FVT伴室房1∶1傳導(dǎo)。所有患者心內(nèi)電生理檢查時(shí)均誘出與平時(shí)自發(fā)VT相同的FVT，19例能被刺激反復(fù)誘發(fā)，11例在靜脈輸注異丙腎上腺素提高心率后才誘發(fā)出室性心動過速。本組有23例采用激動標(biāo)測，7例采用起搏標(biāo)測，均獲得成功，所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，無心包積液、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌穿孔或心臟壓塞等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪時(shí)間5個(gè)月至3年（平均16個(gè)月），均無室性心動過速再發(fā)。

3 討 論

3.1 室性心動過速的臨床特點(diǎn) 回顧分析本組30例FVT患者的性別、年齡特點(diǎn)，男性多見，好發(fā)于15歲～40歲的青年人。臨床癥狀以心悸最常見，其次是胸悶，其他癥狀有頭暈、乏力、出汗，大多數(shù)血流動力學(xué)穩(wěn)定。室性心動過速發(fā)作多有誘發(fā)因素，常于活動、精神緊張、情緒激動時(shí)誘發(fā)，部分病例可用平板運(yùn)動試驗(yàn)誘發(fā)。

3.2 體表心電圖特點(diǎn)與診斷價(jià)值探討 VT發(fā)作時(shí)心電圖QRS波群呈右束支傳導(dǎo)阻滯伴心電軸左偏或右偏。30例中有11例在轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時(shí)心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)T波改變，經(jīng)體檢及一些特殊檢查如心臟彩超等檢查證實(shí)無器質(zhì)性心臟病，未經(jīng)特殊治療，數(shù)天至1個(gè)月后T波完全恢復(fù)正常?？紤]該患者的T波改變與心肌細(xì)胞除極、復(fù)極順序發(fā)生了暫時(shí)改變有關(guān)，Rosenbaum稱之為電張調(diào)整性T波改變［2］，其酷似心肌缺血，故要跟原發(fā)性T波改變相鑒別，需結(jié)合VT未發(fā)作時(shí)的體表心電圖，對比分析其QRS波群、ST－T的變化，結(jié)合臨床在排除了器質(zhì)性心臟病的情況下，不需特殊治療，多數(shù)于數(shù)天至數(shù)月可自行恢復(fù)正常。FVT的體表心電圖形態(tài)對標(biāo)測定位具有一定指導(dǎo)作用，患者室性心動過速發(fā)作時(shí)心電圖呈右束支傳導(dǎo)阻滯伴心電軸左偏，認(rèn)為起源點(diǎn)位于左后分支，提示折返環(huán)出口位于左室間隔的后下部的左后分支區(qū)；心電圖呈右束支傳導(dǎo)阻滯伴心電軸右偏者，起源點(diǎn)可能位于左前分支，提示激動出口位于左室間隔面的前上方的左前分支區(qū)域。

3.3 FVT的發(fā)生機(jī)制 目前關(guān)于FVT的發(fā)生機(jī)制有兩種觀點(diǎn)，一種是觸發(fā)機(jī)制 ，另一種是局部折返機(jī)制。認(rèn)為其機(jī)制為折返者占大多數(shù)，但折返環(huán)的解剖基礎(chǔ)有待進(jìn)一步探討。有學(xué)者［3］研究認(rèn)為左室假腱索可能構(gòu)成VT折返環(huán)的一部分。此觀點(diǎn)仍有爭議，因?yàn)橹斡鶹T并非必須要消融左室假腱索附著處。FVT容易被心室期前刺激和／或快速心室起搏誘發(fā)和終止，也可被心房期前刺激和快速心房起搏所誘發(fā)，本組研究傾向于FVT的電生理機(jī)制為折返?？紤]左后FVT是起源于左后分支及蒲肯野纖維網(wǎng)內(nèi)的局部折返，消融部位位于左后分支分布區(qū)域（左室間隔的中后部），以此為靶點(diǎn)阻斷左后分支內(nèi)折返環(huán)而終止VT發(fā)作，如果消融成功阻斷了左后分支內(nèi)折返環(huán)，往往顯示出左后分支傳導(dǎo)阻滯的圖形；左前是起源于左前分支及蒲肯野纖維網(wǎng)內(nèi)的局部折返，消融部位位于左前分支分布區(qū)域（左室間隔的前部），如果消融成功阻斷了左前分支內(nèi)折返環(huán)，往往顯示出左前分支傳導(dǎo)阻滯的圖形。所以對比術(shù)前、術(shù)后體表心電圖的變化可幫助判斷消融終點(diǎn)，術(shù)后新出現(xiàn)的左后分支傳導(dǎo)阻滯或左前分支傳導(dǎo)阻滯圖形可作為消融終點(diǎn)判斷依據(jù)之一。

3.4 FVT的治療 FVT往往對Ⅰ類抗心律失常藥物治療無效，VT發(fā)作時(shí)治療藥物首選維拉帕米，部分患者對普羅帕酮、利多卡因、胺碘酮也有效。也有報(bào)道［4］應(yīng)用地爾硫卓終止FVT的發(fā)作，也有較好的療效。RFCA可根治FVT。目前報(bào)道FVT的消融方法較多，有起搏標(biāo)測、激動標(biāo)測（最早PP電位標(biāo)測消融法）、舒張期電位標(biāo)測消融法、竇性心律下的室間隔下部線性消融、三維標(biāo)測系統(tǒng)（電磁標(biāo)測系統(tǒng)及經(jīng)皮非接觸性心內(nèi)膜標(biāo)測系統(tǒng)）的應(yīng)用等［5］。但臨床上應(yīng)用最多的仍是以VT發(fā)作時(shí)最早蒲肯野氏纖維電位（P電位）為靶點(diǎn)進(jìn)行消融，其他消融方法仍有待進(jìn)一步臨床實(shí)踐驗(yàn)證。本組30例患者消融中有23例采用激動標(biāo)測，7例采用起搏標(biāo)測，均獲得成功，無房室傳導(dǎo)阻滯、心肌穿孔、心臟壓塞等并發(fā)癥，隨訪5個(gè)月至3年無復(fù)發(fā)。射頻消融手術(shù)可以避免藥物治療帶來的副反應(yīng)，改善癥狀，避免心臟擴(kuò)大或心功能損害，是目前治療FVT較為安全有效的方法，應(yīng)用心動過速發(fā)作時(shí)最早蒲肯野氏纖維電位為靶點(diǎn)進(jìn)行消融，輔以起搏標(biāo)測，兩者相結(jié)合應(yīng)用，有助于提高RFCA成功率。

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