基于抗心律失常思路，構建中西醫(yī)防治糖尿病心臟病策略1）

符顯昭，喻 嶸，成細華，秦小慧

糖尿病是當今世界上嚴重影響人類健康的常見病、多發(fā)病之一，心血管疾病是糖尿病的主要并發(fā)癥，糖尿病對心臟的影響是在糖、脂肪、蛋白質等物質代謝紊亂的基礎上發(fā)生大血管病變、微血管病變、心肌病變、心臟自主神經病變，繼而發(fā)生心律失常。糖尿病患者心律失常的發(fā)生率在40%～75%[1]，臨床上甚為多見。糖尿病心臟病的臨床表現(xiàn)常無特異性，心律失常是糖尿病心臟病的主要表現(xiàn)[2]，而很多心律失常，如早搏、房顫、室上性心動過速、室性心動過速等在癥狀上多表現(xiàn)為心悸[3]?？剐穆墒СＫ幬锏闹滦穆墒СＷ饔檬蛊湓谂R床上的使用受到限制。祖國醫(yī)學是通過對心律失常表現(xiàn)出來的心悸進行辨證論治，達到延緩心臟病的發(fā)生和發(fā)展。因此，結合現(xiàn)代醫(yī)學，充分挖掘中醫(yī)治療心悸經驗，對提高糖尿病心臟病的治療水平具有重要意義。

1 糖尿病心臟病心律失常的發(fā)病機制

1.1 糖尿病冠心病導致心律失常 冠心病是糖尿病常見的并發(fā)癥，以冠心病就診者合并糖尿病或高血糖狀態(tài)的比例驚人，糖尿病冠心病臨床表現(xiàn)常呈非特異性，有部分以心律失常表現(xiàn)為首發(fā)且缺乏典型心絞痛表現(xiàn)。糖尿病冠心病以多支和彌漫性病變多見[4]，多支病變可造成心肌多部位缺血，并通過縮短和延長不同部位心室的不應期而增加其離散度，造成QT間期離散度（QTd）延長，形成多個功能性折返環(huán)[5]。另外，糖尿病冠心病可導致供應竇房結相關動脈硬化造成竇房結缺血，也容易導致病態(tài)竇房結綜合征，產生各種心律失常[1]。因此，糖尿病冠心病是心律失常的常見原因。

1.2 糖尿病心肌病的影響 心律失常是糖尿病心肌病的主要表現(xiàn)，糖尿病引發(fā)的代謝紊亂及冠狀動脈微血管病變造成心肌缺血、缺氧、心肌細胞凋亡或壞死，導致糖尿病心肌病。表現(xiàn)為心肌細胞內有較多糖蛋白積聚，心肌微血管內有脂質沉積，毛細血管基底膜增厚，血管周圍局灶性心肌纖維化，糖基化蛋白及脂質在心肌間質沉聚。心肌間質纖維化以及心肌細胞減少，可導致心肌細胞動作電位的不同步除極、緩慢傳導及QT間期延長，QTd增大，易形成折返誘發(fā)心律失常[6]。

1.3 糖尿病心臟自主神經功能病變（DCAN） 糖尿病心臟自主神經病變危害嚴重。由于迷走神經是從延髓發(fā)出，而支配心臟的交感神經是從心臟附近脊髓發(fā)出，因而迷走神經的副交感神經節(jié)前纖維比交感神經長得多，對缺血、缺氧較交感神經纖維敏感，故DCAN中迷走神經受損較早、較重，這樣迷走神經對抗交感神經的作用減弱，產生快速型心律失常，同時交感神經的激活增加了正常心肌和缺血心肌的易損性，發(fā)生心律失常的幾率增加[5]。

1.4 酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是臨床常見的糖尿病急性并發(fā)癥，合并心血管事件時，由于應激造成的升糖激素水平的升高，交感神經系統(tǒng)興奮性的增加，DKA發(fā)生率會增加；大量服用雙胍類降糖藥物，或心衰造成組織器官血液灌注不良導致低氧血癥時可發(fā)生乳酸性酸中毒。酸中毒及由此引發(fā)的電解質紊亂易誘發(fā)心律失常。心衰時，交感神經系統(tǒng)和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RASS）都處于激活狀態(tài)，兒茶酚胺可通過提高自率性、引起觸發(fā)活動，容易產生心律失常[1]。

2 糖尿病心律失常的防治措施

2.1 心電圖的監(jiān)測 QTd是心電圖（ECG）不同導聯(lián)間QT時限的差異，反映心室復極的不同步和電不穩(wěn)定性程度，與心肌損害嚴重程度相一致，在預測室性心律失常方面有重要價值[7]。糖尿病心臟病患者，包括糖尿病冠心病、糖尿病心肌病、糖尿病心臟自主神經功能失常等并發(fā)癥均容易導致QTd延長[2]。因此，臨床工作中，要重視對糖尿病患者的心電圖檢查，包括心率變異性分析（反映自主神經功能敏感的指標）和QTd的監(jiān)測，便于早期發(fā)現(xiàn)、早期干預以期降低心律失常發(fā)生率，改善患者預后。

2.2 全面治療糖尿病心臟病的危險因素 20世紀90年代，國外提出“冰山學說”[8]，認為如果冠心病、高血壓、肥胖、高脂血癥等相對獨立的疾病是海面上一座座冰山的話，胰島素抵抗就是海面下它們共同的基礎，提出“代謝綜合征”的概念[9]，強調代謝異常在心血管疾病發(fā)生發(fā)展中的作用。因此，應該把心血管危險因素綜合控制措施從糖尿病擴展至糖尿病前期階段，即空腹血糖受損（IFG）和糖耐量受損（IGT）階段72年中國心血管內科糖代謝異常早期篩查及管理專家共識[10]及2010年心血管疾病一級預防中國專家共識[11]，血糖控制目標制定為：①血糖，空腹血糖3.9mmol／L～7.2mmol／L，非空腹血糖≤10.0 mmol／L，②糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%；血脂控制目標制定為：①低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C），未合并冠心?。?.6 mmol／L，合并冠心?。?.07mmol／L；②三酰甘油（TG）＜1.7 mmol／L，③高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C），男性＞1.0mmol／L，女性＞1.3mmol／L；血壓＜1 3 0／8 0mmHg；體重指數＜2 4 kg／m2。強化糖尿病治療的全面性就能抑制胰島素抵抗對心血管的損害，減少心律失常的發(fā)生，從根本上防治心血管疾病的發(fā)生和進展。

3 充分挖掘心律失常的中醫(yī)藥治療，提高糖尿病心臟病防治水平

由于抗心律失常藥的致心律失常作用使其在臨床上的使用受到限制，中醫(yī)治療心律失常是通過對心律失常所表現(xiàn)出來的癥候“心悸”進行辨證論治。早在秦漢時期，中醫(yī)對心悸已初步具有診治體系，《素問·至真要大論》中的“心澹澹大動”和《靈樞·本神》講的“心怵惕”，從秦漢至明清時期心悸的病因病機及理法方藥理論已基本成熟，概括起來，包括以下幾個方面。

3.1 氣陰兩虛 氣陰兩虛是消渴病并心悸的主要病機[12]，《千金要方·心臟脈論》有“因虛致悸”的論述；《普濟方·消渴門》載“麥門冬丸治消渴心煩悶、健忘怔忡”、“天麥冬煎治消渴，驚悸不安”、“赤茯苓煎治消渴心神煩亂”?！短绞セ莘健と凑摗分赋鱿手C乃是腎虛心熱，列方78首，治療消渴出現(xiàn)的心病癥狀，如人參散治療“消渴，飲水過多，心腹脹滿”，土瓜根丸治“消渴煩熱不解，心神恍惚”，天雄散治“消腎，小便滑數，心神煩躁”等，其中，天雄散的方證論述初次體現(xiàn)消渴并發(fā)心腎同病的辨證論治，是后世醫(yī)家治療糖尿病心腎同治的雛形。

3.2 痰飲 東漢時期，張仲景詳述了痰飲為患導致心悸的理論，如《金匱要略·痰飲咳嗽》“水停心下，甚者則悸”，《傷寒論》（第127條）“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸”，并由此確立了以溫化痰飲為主的治療心悸的原則；如《傷寒論》（第82條）“太陽病……心下悸，頭眩，身瞤動……真武湯主之”。其后，歷代醫(yī)家不斷完善了痰飲致心悸的發(fā)病機制，擴充其治則治法及方藥，《丹溪心法·驚悸怔忡》指出心悸“當責之虛與痰”；《丹溪手鏡·悸》“凡治悸者，必先治飲，以水停心下……茯苓甘草湯治之”；《血證論·怔忡》“心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以跳動不安”；《醫(yī)宗金鑒·痰飲咳嗽病脈證》“水停心下，甚者病悸，已明其治矣，微飲短氣，是水停阻礙呼吸而短也，用苓桂術甘湯以通其陽”。

3.3 心血不足 心血不足，心失所養(yǎng)，易發(fā)心悸怔忡。嚴用和在《濟生方·驚悸怔忡健忘門》提出“夫怔忡者，此心血不足也”?！秱摗罚ǖ?02條）“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”，（第77條）“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”；《證治匯補·驚悸怔忡》曰：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛……舍空則郁而生痰，痰居心位，以驚悸之所以肇端也”；《景岳全書·驚悸怔忡》載大營煎治真陰精血虧損，驚悸怔忡等證；《千金方》載歸脾湯治心脾兩虛，怔忡，短氣自汗。

3.4 心脈瘀阻 心脈瘀阻常是消渴病性心病并心悸的致病原因，是由于瘀血阻滯，心脈不暢，心失所養(yǎng)所致病[12]。王清任在《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治癥目》中指出：“心慌心跳，用歸脾安神等方不效，用此方（血府逐瘀湯）百中”?？梢娀钛龇ㄖ委熜募碌淖饔盟凇?/p>

4 前景與展望

西醫(yī)明確何種心律失常必須治療，何種心律失常可不治療以減少致心律失常作用，中醫(yī)則趨于全面綜合治療患者，通過對各種心律失常所表現(xiàn)出來的心悸各種證候，進行辨證論治，從根本上說，是通過治療心律失常而達到預防和延緩糖尿病心臟病的進展，超越了治療心律失常的作用。中醫(yī)要借助西醫(yī)現(xiàn)代的器械和手段，如通過監(jiān)測心電圖，盡早發(fā)現(xiàn)一些在癥狀方面不表現(xiàn)為心悸的心律失常，擴充心悸的治療范圍以早期干預糖尿病心臟病進展。中西醫(yī)結合，一方面能減少西藥用量從而減少抗心律失常的致心律失常作用；另一方面能擴充心律失常的治療范圍，使導致糖尿病心臟進展的潛在因素消滅在萌芽狀態(tài)，其效力遠遠大于治療心律失常的本身。

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