微創(chuàng)技術(shù)在腰椎外科手術(shù)中的應(yīng)用概述

周躍

（第三軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院骨科，重慶400037）

手術(shù)的微創(chuàng)化、功能化和智能化是現(xiàn)代外科技術(shù)的標志，也是未來外科技術(shù)的發(fā)展方向。微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)（minimally invasive surgery of spine，MISS）是將傳統(tǒng)脊柱手術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)完美結(jié)合，以期達到減少手術(shù)對患者的創(chuàng)傷、減輕患者術(shù)后的傷痛不適，縮短臥床和住院時間，加速患者術(shù)后功能的康復，并努力保持脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)的完整性。近十年來，微創(chuàng)腰椎外科技術(shù)的不斷進步與發(fā)展，充分體現(xiàn)了現(xiàn)代微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的進步與發(fā)展。

1 微創(chuàng)腰椎減壓

1.1 后外側(cè)椎間孔鏡下微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)

經(jīng)皮椎間盤切除減壓治療腰椎間盤突出癥經(jīng)歷了近20余年的發(fā)展歷史。在Craig[1]側(cè)后路經(jīng)皮腰椎間盤穿刺活檢途徑的基礎(chǔ)上，Hijilkata[2]和Onik等[3]先后報道側(cè)后路經(jīng)皮腰椎間盤手動和自動切除術(shù)，Kambin等[4]報道了內(nèi)鏡輔助下的腰椎間盤切吸術(shù)，隨后Forst[5]和Schreiber等[6]又分別報道了內(nèi)窺鏡直視下的腰椎間盤切除減壓術(shù)。隨著微創(chuàng)脊柱內(nèi)窺鏡和手術(shù)器械的不斷改進和發(fā)展，以及先進手術(shù)設(shè)備如激光、射頻和導航的臨床應(yīng)用，使經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)發(fā)生了革命性改變。從早期的后外側(cè)經(jīng)皮腰椎間盤盲切，發(fā)展到當今內(nèi)鏡輔助下的切吸、從過去單純經(jīng)Kambin安全三角區(qū)進入椎間盤內(nèi)行間接的椎間盤減壓YESS技術(shù)[7]，發(fā)展到當今能直接經(jīng)椎間孔進入椎管內(nèi)行直接神經(jīng)根松解和減壓TESSYS技術(shù)[8]、從過去只能做單純的包容性腰椎間盤突出，發(fā)展到能完成各種類型的腰椎間盤突出和脫出的直接手術(shù)摘除，以及椎間孔狹窄的經(jīng)皮椎間孔擴大成形術(shù)，該手術(shù)己成為當今最具發(fā)展?jié)摿妥钗?chuàng)的脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)?，F(xiàn)正努力探索經(jīng)皮椎間孔鏡下的腰椎融合、髓核置換和干細胞移植等手術(shù)。該手術(shù)己成為當今最具發(fā)展?jié)摿妥钗?chuàng)的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)。

經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)是經(jīng)后外側(cè)入路，通過椎間孔“安全三角工作區(qū)”進入椎間盤。該區(qū)位于纖維環(huán)的后外側(cè)，可允許器械安全通過而不至于損傷出行神經(jīng)根（exiting nerve root）。后外側(cè)經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)局麻下操作，這樣手術(shù)者可以在置入工作通道時獲得患者的直接反饋以避免損傷神經(jīng)根。盡管該手術(shù)的優(yōu)勢顯著，如極少的出血、微小手術(shù)創(chuàng)傷與瘢痕，但仍存在一些缺陷。如：①患者髂嵴位置較高，患者的椎間隙已塌陷，或伴有脊柱畸形時就很難找準通道的精確置入點[9]。而且當椎間盤碎片已經(jīng)游離，則手術(shù)操作難度顯著增高。②對于疼痛敏感患者，局麻有時會帶來劇烈疼痛和恐懼，對于需要全麻或深度鎮(zhèn)靜的患者，神經(jīng)根損傷的風險也明顯增高。③經(jīng)皮椎間孔鏡下的手術(shù)使外科醫(yī)師視覺局限于內(nèi)鏡攝像頭的狹小視野，而且鏡頭又常被血液、水霧阻擋。為保證手術(shù)的安全，醫(yī)生們又必須在X線透視下操作，從而承受大量X射線的照射。

針對內(nèi)鏡下對醫(yī)師與患者所造成的手術(shù)風險，最有意義的進展是影像導航技術(shù)的臨床應(yīng)用。影像導航通過術(shù)前和術(shù)中某一患者的個體數(shù)據(jù)進行解剖定位、顯示器械軌跡和位置，從而增強外科醫(yī)生控制器械、企及特殊解剖結(jié)構(gòu)的能力。我們推測未來經(jīng)皮椎間孔下微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)將演變?yōu)橛跋駥Ш较潞笸鈧?cè)椎間盤融合技術(shù)。

1.2 微創(chuàng)通道下顯微椎間盤髓核摘除術(shù)

通過微創(chuàng)通道下進行顯微椎間盤髓核摘除術(shù)是目前治療椎間盤突出癥最常應(yīng)用的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)。這套系統(tǒng)由Foley和Smith[10-12]發(fā)明，由一系列同心擴張?zhí)坠芎筒煌L度的薄壁管狀工作通道組成。經(jīng)典工作通道的直徑為18 mm，手術(shù)通常是在工作通道下采用顯微鏡下（microsurgery）或內(nèi)鏡下（microendoscopic）完成。最近一些研究比較了微創(chuàng)椎間盤髓核摘除術(shù)和傳統(tǒng)的開放手術(shù)，結(jié)果表明微創(chuàng)手術(shù)中組織損傷小，神經(jīng)干擾輕，失血少，術(shù)后疼痛癥狀輕，住院時間短，恢復和返回工作崗位快[13-17]。對于傳統(tǒng)開放顯微椎間盤髓核摘除術(shù)和微創(chuàng)通道下顯微椎間

1.3 微創(chuàng)單側(cè)入路行雙側(cè)腰椎管減壓

微創(chuàng)腰椎減壓的一個重要原則是保留多裂肌在棘突上的腱性止點。在傳統(tǒng)的全椎板切除術(shù)中，棘突被切除，多裂肌被牽向兩側(cè)。在關(guān)閉傷口時，多裂肌的起點不可能被修復到棘突上。然而，采用半椎板切除技術(shù)，通過工作通道可以在單側(cè)進行徹底的椎管減壓[20]。將工作通道向背側(cè)傾斜可以看到棘突的下面和對側(cè)椎板，將硬膜囊輕輕下壓，切除黃韌帶和對側(cè)上關(guān)節(jié)突，從而完成雙側(cè)減壓。上位腰椎的解剖結(jié)構(gòu)與下位腰椎不同。

多項研究對微創(chuàng)后路腰椎減壓的安全性和有效性進行了評估[21-25]。在Yagi等[26]的一項前瞻性研究中，將41例腰椎管狹窄癥患者隨機分為兩組，一組（20例）進行微創(chuàng)顯微內(nèi)鏡減壓，另一組（21例）采用傳統(tǒng)椎板切除減壓，平均隨訪18個月。與傳統(tǒng)椎板切除減壓組相比，微創(chuàng)減壓組的平均住院時間短，失血量少，血液中肌酸磷酸激酶的肌肉同工酶水平低，術(shù)后1年腰痛VAS評分低，恢復更快。Castro等[27]采用18 mm的工作管道對55例腰椎管狹窄的患者進行顯微內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)。通過平均4年的隨訪，72%的患者獲得優(yōu)良的效果，68%的患者主觀滿意度為優(yōu)。ODI評分平均降低30.23，腿痛的VAS評分平均降低6.02。盤髓核摘除術(shù)的隨機對照研究顯示，微創(chuàng)通道下手術(shù)安全有效[18-19]。特定部位的病理改變決定工作通道的安放位置。微創(chuàng)腰椎減壓術(shù)可以對中央椎管，側(cè)隱窩和椎間孔區(qū)域進行充分減壓。此外還可以對椎間孔外的椎間盤組織進行切除。對不同區(qū)域進行減壓之前需要計劃手術(shù)路徑。對于椎間孔外神經(jīng)減壓可以將工作通道安放在橫突間的橫突間膜上，首先確定橫突間膜并打開以顯露出行根，一旦出行根被確定便可在神經(jīng)根的深部找到突出的椎間盤組織。

由Foley和Smith所開發(fā)椎間盤鏡（MED）新技術(shù)是微創(chuàng)顯微外科技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)完美結(jié)合。MED手術(shù)類似于開放的顯微鏡下椎間盤切除術(shù)，可以用于椎板切除減壓和椎間孔切開術(shù)以及椎間盤突出手術(shù)。MED操作容易、適應(yīng)征較廣和功能多樣使外科醫(yī)生更容易從傳統(tǒng)手術(shù)轉(zhuǎn)換到內(nèi)鏡手術(shù)。雖然內(nèi)鏡下的可視化操作，不但使手術(shù)視野清晰放大，而且手術(shù)操作方便有效，但它只能提供二維的圖像，且經(jīng)常被出血和顯示不清妨礙，這點上還不及顯微鏡下椎間盤切除術(shù)。內(nèi)鏡成像和內(nèi)鏡圖像融合技術(shù)的進步可以幫助改善這一問題。

對于退變性腰椎滑脫患者，不進行融合的微創(chuàng)腰椎管減壓術(shù)也許是一種行之有效的方法。Pao等[28]對13例腰椎管狹窄同時合并Ⅰ度腰椎滑脫的患者僅進行微創(chuàng)腰椎管減壓。術(shù)后所有患者臨床效果良好，并未出現(xiàn)滑脫程度加重。Sasai等[29]采用單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)治療了23例退變性腰椎滑脫和25例退變性腰椎管狹窄患者。經(jīng)過兩年的隨訪，雖然退變性腰椎滑脫組的神經(jīng)源性間歇性跛行評分結(jié)果和ODI評分稍差，然而總體來講，兩組上述兩種評分結(jié)果相似。在23例退變性腰椎滑脫患者中，有3例患者術(shù)后滑脫程度加重≥5%。Kleeman等[30]應(yīng)用保留棘突和棘間韌帶的減壓技術(shù)治療15例合并退變性腰椎滑脫的腰椎管狹窄患者，平均滑移6.7 mm。經(jīng)過平均4年的隨訪，2例患者滑脫程度和癥狀加重，12例患者獲得良好或極好的臨床效果。

2 微創(chuàng)腰椎融合術(shù)

2.1 腹腔鏡下腰椎前路融合術(shù)

自1991年Obenchain首次報道腹腔鏡下經(jīng)腹腔入路行腰椎前路融合，在腹腔鏡下行腰椎前路融合術(shù)逐漸開展起來，隨著金屬cage的出現(xiàn)，前路腰椎椎間融合變得越來越普及。腹腔鏡下腰椎前路融合術(shù)（ALIF）的優(yōu)點：①可以避免后路對椎旁肌肉剝離與牽拉，不需要切除椎板和關(guān)節(jié)突，無需進入椎管，可避免硬膜外靜脈叢出血和瘢痕形成；②避免發(fā)生牽拉神經(jīng)組織所引起神經(jīng)損傷；③從前方切除椎間盤更完全，能夠植入更大的椎間融合器，恢復椎間隙高度，間接達到椎管和椎間孔減壓[31]。腹腔鏡下ALIF適應(yīng)于有癥狀的退變性椎間盤疾病或伴有椎間孔狹窄、Ⅰ～Ⅱ度椎體滑脫后路術(shù)后需要前路融合、腰椎間融合術(shù)后假關(guān)節(jié)形成、椎間隙感染引流術(shù)、后路手術(shù)失敗的補救處理[32]。

雖然，通過腹腔鏡技術(shù)進行ALIF可有效減少對組織的損傷，但經(jīng)腹腔的ALIF手術(shù)，需建立氣腹,腹部充氣并調(diào)整體位為頭低腳高位時會導致通氣困難和氣栓發(fā)生[33]。此外，前路腰椎椎間融合術(shù)并發(fā)癥還包括腹外疝、腹部臟器損傷、大血管的損傷、動靜脈的栓塞、醫(yī)源性椎管內(nèi)神經(jīng)損傷、逆行射精以及器械的斷裂等。腰椎融合術(shù)后逆行射精的問題越來越引起人們的重視。這是由于在操作中損傷了位于下腰椎前方的支配下腹部的神經(jīng)叢所致。Regan等[34]報道215例腹腔鏡下的下腰椎間BAK融合手術(shù)中，逆行射精的發(fā)病率為5.1%。美國FDA評價腹腔鏡下植

2.2 腰椎前路小切口（AALLIIFF）

Mayer首次報道先后路椎弓根螺釘固定，1～2周后再行前路微小切口植骨融合治療腰椎退變性疾病伴不穩(wěn)、椎體滑脫及腰椎術(shù)后綜合征。隨著外科醫(yī)生經(jīng)驗豐富及器械的發(fā)展，手術(shù)切口進一步縮小，微創(chuàng)小切口腹膜后入路ALIF技術(shù)日趨成熟。Aunoble等[35]報道應(yīng)用SynFrame撐開系統(tǒng)對L5椎體滑脫患者行ALIF+前路鈦板固定，結(jié)果顯示：患者滿意度90%；術(shù)后2年椎間融合率達95%，沒有出現(xiàn)傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥。Saraph等[36]對小切口和傳統(tǒng)腹膜后入路ALIF進行比較分析，結(jié)果顯示：平均隨訪5.5年，前者失血量明顯減少，手術(shù)時間縮短，臨床癥狀得到改善，兩者融合率和并發(fā)癥沒有明顯差異。Chung和Escobar等[37,38]對腹腔鏡下和小切口ALIF隨訪研究顯示：患者平均住院時間、失血量、融合率、疼痛程度、殘疾指數(shù)及患者滿意度均無顯著性差異，但腹腔鏡下ALIF手術(shù)時間較長，技術(shù)難以掌握，需要較長的學習曲線。Zdeblick等[39]報道腹腔鏡行L4/5椎間融合，并發(fā)癥發(fā)生率為20%，而小切口入路并發(fā)癥為4%。此外，他們還發(fā)現(xiàn)腹腔鏡入路有16%患者存在暴露不足。Kaiser等報道腹腔鏡入路通道與小切口相比，逆行性精射并發(fā)癥明顯增高。因此，近年來，腰椎微創(chuàng)前路小切口ALIF手術(shù)逐漸代替腹腔鏡下ALIF手術(shù)。

2.3 微創(chuàng)極外側(cè)入路腰椎間融合術(shù)（mn--XLIF）

入椎間融合器的報告中，高達16.2%的男性手術(shù)患者并發(fā)逆行射精，上述并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于傳統(tǒng)的開放手術(shù)。

近年來應(yīng)用球囊擴張后腹膜行腹腔鏡ALIF手術(shù)，用球囊擴張后腹膜比吹入CO2擴張腹膜后腔更有利于吸血液和灌洗，而且消除了CO2對血液動力學和代謝的影響，便于手術(shù)器械操作，可放置較大的融合器；減少術(shù)中失血量。

Pimenta等[40]在2001年首次報道內(nèi)鏡下經(jīng)外側(cè)入路腰椎間融合術(shù)（mini-XLIF）。Heim和Ozgur等[41,42]分別對XLIF的手術(shù)技術(shù)進行詳細的描述。mini-XLIF借助光源輔助下的手術(shù)通道系統(tǒng)，在盡可能充分顯露手術(shù)視野的同時減小肌肉損傷，其優(yōu)點[43-44]：①手術(shù)醫(yī)師從患者外側(cè)經(jīng)腹膜后入路，在直視下完成常規(guī)手術(shù)，避免背部肌肉、軟組織及椎體后部結(jié)構(gòu)的損傷；②可以放置較大的椎間融合器以撐開椎間隙和矯正側(cè)彎畸形；③XLIF在雙光源照明下直視手術(shù)，手術(shù)野暴露充分；④術(shù)中采用自動電生理監(jiān)測技術(shù)，提高了保護神經(jīng)損傷的安全性。XLIF適用于[45,46]：椎間盤源性腰痛、退變性椎間盤疾病伴不穩(wěn)、復發(fā)性椎間盤突出癥、椎板切除術(shù)后節(jié)段性不穩(wěn)、退變性脊柱側(cè)彎等。禁忌證包括嚴重中央型椎管狹窄、明顯旋轉(zhuǎn)脊柱側(cè)凸、中重度脊柱向前滑脫患者。XLIF需要后方經(jīng)皮椎弓根螺釘輔助內(nèi)固定，也可以采用腰椎側(cè)路鋼板直接固定[47]。Ozgur等[48]報道了13例接受單節(jié)段或多節(jié)段側(cè)方腰椎椎間融合術(shù)的病例。所有患者術(shù)后疼痛得到明顯緩解，功能性評分得到了改善，并且沒有并發(fā)癥的發(fā)生。Anand等[49]報道了12例同時接受側(cè)方椎間融合和L5/S1經(jīng)骶骨椎間融合的病例。平均融合3.6個節(jié)段，Cobb角由術(shù)前18.9°矯正至術(shù)后6.2°。Pimenta等[50]采用側(cè)方融合技術(shù)治療了39例患者，平均融合2個節(jié)段。側(cè)彎角度由術(shù)前平均18°改善至術(shù)后平均8°，腰椎前凸角度由術(shù)前平均34°增加至術(shù)后平均41°。所有病例在手術(shù)當天可以下地行走并進行普通膳食。平均失血量小于100 ml，平均手術(shù)時間200 min，平均住院時間2.2 d。疼痛評分和功能評分術(shù)后均得到了改善。6個月后所有患者X線片可見到骨融合，明顯改善脊柱側(cè)彎矢狀面和冠狀面畸形；但有患者出現(xiàn)手術(shù)側(cè)腹股溝區(qū)輕微疼痛、髖部肌力減弱或屈曲時同側(cè)腰大肌間歇性疼痛等報道，術(shù)后3～8個月癥狀緩解。XLIF技術(shù)擴大了脊柱微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證，它使外科醫(yī)生通過很小切口、類似開放手術(shù)操作完成微創(chuàng)脊柱手術(shù)。

2.4 微創(chuàng)骶前入路軸向椎間融合術(shù)（AxiaLIF）

最近，根據(jù)一系列尸體和臨床研究，經(jīng)皮從骶前間隙到達腰骶部，避免暴露脊柱前方、后方及側(cè)方結(jié)構(gòu)，不損傷后方肌肉、韌帶及后部椎體結(jié)構(gòu)，也不需進入腹腔或牽拉血管、內(nèi)臟器官。同時雙平面X線透視技術(shù)的應(yīng)用，為術(shù)中減少并發(fā)癥提供了可靠的保證[51-54]。

Cragg等[55]首先報道經(jīng)皮骶前入路行L5/S1椎間融合：①在尾骨切跡旁作約4 mm小切口，在X線透視導航下插入導針并沿骶骨前表面上行到達S1椎體，建立工作通道工作；②切除L5/S1椎間盤并刮除軟骨終板，椎間隙植骨；③應(yīng)用特制的3D鈦合金螺釘植入并恢復椎間隙高度，達到神經(jīng)根孔自動減壓；④從后方經(jīng)皮固定：使L5-S1獲得即時360°固定。臨床隨訪[56,57]發(fā)現(xiàn)：經(jīng)AxiaLIF治療L5滑脫及L5/S1椎間盤源性腰痛的患者，VAS和ODI評分較術(shù)前有明顯改善，24 h可以出院，15 d內(nèi)返回工作崗位，無移植物后脫位、松動及骶骨畸形等，12個月融合率為88%。Marotta等[58]臨床研究表明AxiaLIF是一種安全、有效的方法。由于AxiaLIF需要專門的技術(shù)和非常規(guī)入路的解剖知識，醫(yī)生不能在直視下直接行椎間盤切除和椎管減壓，這對于手術(shù)醫(yī)生來說是一種挑戰(zhàn)。

2.5 微創(chuàng)后路腰椎椎體間融合（mn--PLIF）

Cloward等最早在1947年夏威夷醫(yī)學協(xié)會會議上提出后路腰椎椎體間融合（PLIF）概念，隨著脊柱手術(shù)通道器械的發(fā)展出現(xiàn)微創(chuàng)mini-PLIF。在對應(yīng)病變節(jié)段后中線旁2.5 cm處做約2.5 cm小切口，用擴張器分離椎旁肌肉，安裝METRx-tube通道和內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，鏡下減壓、切除椎間盤、處理終板，椎間植骨融合及同時行后路椎弓根螺釘固定。mini-PLIF主要用于退變性椎間盤疾病引致椎間盤源性疼痛、退變性腰椎不穩(wěn)或滑脫等[59]。Park等[60]隨訪比較單節(jié)段微創(chuàng)和開放PLIF術(shù)患者，結(jié)果顯示：兩組病例在臨床表現(xiàn)和影像學上沒有差異，微創(chuàng)PLIF術(shù)具有創(chuàng)傷小，失血量和輸液量減少、術(shù)后疼痛輕、恢復快、臥床及住院時間短等優(yōu)點。微創(chuàng)PLIF同開放PLIF一樣，能增加椎間隙高度，提供良好的椎間融合環(huán)境，縮短融合時間，減少假關(guān)節(jié)形成[61,62]。Kasis的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，有限暴露的mini-PLIF手術(shù)能夠獲得更佳的臨床效果和更短的住院時間。他認為該術(shù)式可以保留脊柱后方結(jié)構(gòu)，避免向橫突外側(cè)剝離，能夠完全切除雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，且有較少的神經(jīng)損害并發(fā)癥。

2.6 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（mi--TLIF）

經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）最早由Blume和Rojas提出，Harms和Jeszensky推廣。該技術(shù)是由Cloward最早提出的經(jīng)后方腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）演變而來。PLIF手術(shù)需要廣泛的椎管減壓，雙側(cè)神經(jīng)根牽拉來顯露椎間隙，而TLIF手術(shù)是經(jīng)過椎間孔從單側(cè)顯露椎間隙。因而與需雙側(cè)完成的PLIF手術(shù)相比，TLIF手術(shù)對神經(jīng)結(jié)構(gòu)的牽拉較小。TLIF手術(shù)的一個主要優(yōu)點是通過一個單獨的后方切口可以同時完成后方的腰椎管減壓和前方的椎間融合。

Peng等[63]比較了微創(chuàng)TLIF手術(shù)和傳統(tǒng)開放TLIF手術(shù)的臨床和影像學結(jié)果。兩年隨訪結(jié)果相似，但是微創(chuàng)組最初術(shù)后疼痛較輕，康復快，住院時間短，并發(fā)癥低。Dhall等[64]回顧性比較了各21例的微創(chuàng)TLIF手術(shù)和傳統(tǒng)開放TLIF手術(shù)患者，經(jīng)過兩年隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組臨床結(jié)果無差異，但是開放組出血量顯著增加，住院時間也明顯延長。

臨床研究[65,66]發(fā)現(xiàn)mini-TLIF具有傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點，術(shù)后患者腰腿痛明顯緩解，生活質(zhì)量得到顯著提高。Scheufler等[67]報道53例經(jīng)皮椎間孔腰椎間融合術(shù)（pTLIF），該技術(shù)聯(lián)合采用Sextant系統(tǒng)對單節(jié)段和多節(jié)段腰椎退行性不穩(wěn)伴腰腿痛行pTLIF，結(jié)果顯示：術(shù)中失血量及術(shù)后傷口疼痛較傳統(tǒng)TLIF明顯減少，16個月隨訪臨床優(yōu)良率為87%，融合率94%，沒有出現(xiàn)癥狀惡化、植入物移位、螺釘松動等常規(guī)并發(fā)癥，pTLIF對于單節(jié)段和多節(jié)段退行性腰椎不穩(wěn)是一種安全、有效的治療方法。

Slucky等[68]對微創(chuàng)TLIF術(shù)在體外行生物力學測試發(fā)現(xiàn)：單側(cè)椎弓根螺釘固定對脊柱剛度穩(wěn)定性明顯較雙側(cè)椎弓根螺釘固定差，單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合對側(cè)關(guān)節(jié)突螺釘固定與雙側(cè)椎弓根螺釘固定對脊柱剛度穩(wěn)定性沒有統(tǒng)計學差異，提示微創(chuàng)單側(cè)椎弓根固定TLIF術(shù)可能會增加內(nèi)固定物失敗或假關(guān)節(jié)形成。

2.7 微創(chuàng)后路固定技術(shù)

微創(chuàng)椎弓根螺釘植入可以采用經(jīng)皮或旁正中小切口入路實現(xiàn)，其目的是為了盡量保護多裂肌的功能。經(jīng)皮椎弓根螺釘植入技術(shù)是在透視引導下,采用套管針進行椎弓根穿刺，將套管針置入椎弓根內(nèi)后拔出穿刺針，沿套管插入導絲。沿導絲安放序列擴張導管將軟組織擴開，然后在導絲的引導下進行攻絲和中空椎弓根螺釘?shù)闹踩?。連接棒可以采用經(jīng)皮的方式安放以減少對軟組織的損傷。

微創(chuàng)小切口椎弓根螺釘植入技術(shù)是在椎弓根外側(cè)緣稍偏外做一縱向切口，然后在多裂肌和最長肌之間進行分離。在對軟組織進行逐級擴張之后，安放工作通道，顯露峽部及頭側(cè)和尾側(cè)的乳狀突，采用高速磨鉆開口，然后以椎弓根探子錐入椎弓根。使用中空或非中空椎弓根螺釘植入椎弓根。在工作通道下可以對峽部，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，橫突做去皮質(zhì)處理以進行植骨融合。

相比經(jīng)皮椎弓根螺釘植入技術(shù)，微創(chuàng)小切口植入技術(shù)有如下2個優(yōu)點：①可以直視下辨認解剖結(jié)構(gòu)，使用中空或非中空椎弓根螺釘均可；②該技術(shù)可顯露出較大的區(qū)域來進行后方植骨融合。然而，采用微創(chuàng)小切口植入技術(shù)有可能傷及脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支，該神經(jīng)向下走行至尾側(cè)節(jié)段的橫突，向后方走行發(fā)出分支支配多裂肌，橫突間肌和橫突間韌帶，以及頭側(cè)節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。因此經(jīng)過乳突植入椎弓根螺釘時可能損傷脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支，使得頭側(cè)節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)失去了該神經(jīng)的支配。Regev等[69]對兩種微創(chuàng)椎弓根螺釘植入技術(shù)在尸體上進行比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)小切口植入技術(shù)更易造成脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支的損傷。他建議如果想降低鄰近頭側(cè)節(jié)段的多裂肌失神經(jīng)支配，在鄰近頭側(cè)節(jié)段最好采用經(jīng)皮植入技術(shù)。

已有研究報道了微創(chuàng)椎弓根螺釘植入技術(shù)的安全性和精確度。Ringel等[70]評估了經(jīng)皮植入在103例患者體內(nèi)的488個椎弓根螺釘[71]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有3%螺釘?shù)奈恢貌荒芙邮埽?個螺釘需要進行翻修重置。所有這些研究均反映了微創(chuàng)后路脊柱固定的安全性和有效性[72,73]。在對130項研究，植入的37337枚椎弓根螺釘?shù)乃C萃分析結(jié)果表示，總體的螺釘植入精確度為91.3%[74]。

3 展望

近幾年來，微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于腰椎固定融合取得了很大的進步，臨床隨訪結(jié)果令人振奮，但也有許多問題需要改進：如何進一步降低并發(fā)癥，能否研制出更適合于微創(chuàng)植入的椎間融合器，如何降低微創(chuàng)技術(shù)的學習曲線以利于微創(chuàng)手術(shù)的普及等。微創(chuàng)手術(shù)遠期臨床效果目前報道甚少，尚需進一步跟蹤隨訪。雖然微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷較小，但并不代表手術(shù)的風險更小，相反外科醫(yī)生承擔了更大的手術(shù)難度和風險，需要微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)生熟悉脊柱周圍的三維解剖，嚴格掌握微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)癥，在臨床實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗，使微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展更好地造福于人類。

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