醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)狀及對策

榮 幸

(齊齊哈爾市昂昂溪精神病人療養(yǎng)院 黑龍江 齊齊哈爾 161031)

醫(yī)院病歷檔案簡稱為病歷、病案，是醫(yī)療人員對患者進(jìn)行問診、輔助檢查、診斷、治療等過程中所形成的文字、圖表、影像、等資料的總和。它不僅是病人就醫(yī)治療期間身體和心理狀況的真實(shí)反映,同時也是醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行臨床、教學(xué)、科研的真珍貴財富以及綜合評價醫(yī)院等機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、技術(shù)水平以及其他各方面的依據(jù)。就當(dāng)前社會而言，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革已進(jìn)入關(guān)鍵時期，病歷檔案在醫(yī)療活動中的作用和地位不斷提高，已成為醫(yī)院日常管理工作中不可忽視的組成部分?，F(xiàn)將醫(yī)院在進(jìn)行病歷檔案管理過程中存在的主要問題及應(yīng)采取的對策介紹如下：

一、醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)狀

1.1 病歷檔案管理人員素質(zhì)不高，人員老化且不足

對醫(yī)院來說病歷檔案是寶貴的財富，病歷檔案管理在工作中越來越顯示出其較大的發(fā)展?jié)摿?，因而日益受到醫(yī)學(xué)界的普遍關(guān)注。但我國病歷檔案管理由于起步比較晚，在管理方面存在相當(dāng)大的不足，還有相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員對此工作有認(rèn)識上的偏見。此外，培養(yǎng)病案管理專業(yè)的院校較少，專業(yè)人員極度缺乏。調(diào)查表明：醫(yī)院的病歷檔案管理人員多數(shù)是其他人員改行的或年齡較大、體質(zhì)差，不能從事其他工作的人員。他們沒有計算機(jī)和檔案管理方面的知識，有些甚至缺乏最基本的醫(yī)學(xué)常識，專業(yè)素質(zhì)普遍偏低，給病歷檔案管理的發(fā)展帶來了許多困難，直接影響病歷管理的質(zhì)量，嚴(yán)重制約病歷檔案管理工作向深層次發(fā)展。

1.2 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視程度不夠,員工法律意識淡漠

醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對病歷檔案管理工作的重要性和必要性缺乏一定程度的認(rèn)識。他們普遍認(rèn)為病歷檔案管理工作技術(shù)含量不高，操作十分簡單，且對醫(yī)院沒有太大價值，而忽視了其在醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)療質(zhì)量控制和管理、醫(yī)療事故和糾紛等方面的重要作用。

醫(yī)學(xué)本身就是一個有諸多不確定因素的學(xué)科，在任何情況下都很難達(dá)到十全十美。隨著新醫(yī)療事故處理條例的頒布和實(shí)施，對醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)療事故的處理提出了更高的要求，職責(zé)也更加明確，然而在實(shí)際工作過程中，有不少醫(yī)務(wù)人員法律意識淡薄，證據(jù)意識差，缺乏自我保護(hù)的能力，不按規(guī)章制度辦事，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時不能舉證而必須承擔(dān)責(zé)任。

1.3 病歷檔案質(zhì)量不高，可供利用信息資源少

病歷檔案是醫(yī)院醫(yī)療信息的主要載體，但是由于部分醫(yī)護(hù)人員沒有形成良好的工作習(xí)慣或者自身能力不夠，致使病歷檔案在書寫上常存在以下問題:

（1）書寫病歷檔案時不認(rèn)真，醫(yī)學(xué)用語不規(guī)范。特別是首次填寫內(nèi)容不完全，一些項目漏填或者空缺現(xiàn)象普遍存在，造成記錄內(nèi)容和指標(biāo)不能如實(shí)放映醫(yī)療情況和質(zhì)量。

（2）診斷依據(jù)不充分，主次診斷順序排列顛倒，輕重不分，尤其缺少上級醫(yī)生的查房和處理意見。

（3）書寫病歷檔案時字跡潦草，難以辨認(rèn)，甚至隨意涂改。

這些情況的存在以造成病歷檔案質(zhì)量欠佳，難以具有較大的參考價值，在一定程度上影響了病歷檔案作為醫(yī)院工作參考資料的使用價值和可信程度。

1.4 病歷檔案管理條件簡陋，管理手段落后

醫(yī)院病歷管理條件簡陋，設(shè)備落后。大量長期積存的病歷檔案缺乏足夠的存貯空間，只能把年代較久的病歷檔案捆扎起來存放，使一些有價值的檔案無法得到有效的利用。此外庫房缺乏專用設(shè)備，加上通風(fēng)條件差，導(dǎo)致病歷檔案受潮霉變或被蟲蛀，損失極大。管理方法的落后也是病歷檔案管理存在的問題之一。目前有相當(dāng)一部分醫(yī)院的病歷管理工作依然是簡單的手工操作，檢索工具也很單一，查資料往往需要花費(fèi)很長時間，難度較大，而且容易出錯，不能及時有效地提供可靠的信息。

二、醫(yī)院病歷管理存在問題的對策

針對醫(yī)院病歷管理存在的問題，有針對性地提出以下解決方法：

2.1 加強(qiáng)隊伍建設(shè)提高病案管理水平

我們要打破舊的傳統(tǒng)思維模式，培養(yǎng)專職的人力資源，培養(yǎng)既懂醫(yī)學(xué)專業(yè)又懂得檔案管理和計算機(jī)應(yīng)用的復(fù)合型人才。

（1）選擇熱愛病歷管理工作并有一定臨床經(jīng)驗和熟悉檔案管理的人員從事這類工作，提高病歷檔案管理工作人員的業(yè)務(wù)水平和自身素質(zhì)。

（2）不斷完善對現(xiàn)有在崗人員的培訓(xùn)，使病歷檔案管理人員掌握病歷管理的新技術(shù)、新理論和新方法。加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，提高管理水平，及時解決發(fā)現(xiàn)的問題，同時制定檢查考核制度，抓落實(shí)，抓成效。

2.2 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),進(jìn)一步提高對病歷管理工作重要性的認(rèn)識

加大對病歷管理重要性的宣傳力度，廣泛宣傳其在現(xiàn)代醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中的重要地位和作用，提高公眾和醫(yī)院對病歷檔案工作的認(rèn)識。病歷檔案是醫(yī)院檔案的重中之重，反映醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)水平高低和解決醫(yī)院醫(yī)療糾紛問題的法律憑證，也是科研的第一手資料。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)一定高度重視病歷檔案管理工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，做到病歷管理工作與時俱進(jìn)、不斷創(chuàng)新。

2.3 確定質(zhì)量目標(biāo)，加強(qiáng)病歷檔案質(zhì)量的管理

病歷檔案質(zhì)量是體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的一個重要方面。醫(yī)院應(yīng)制定質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量管理監(jiān)督小組，實(shí)施全面質(zhì)量管理控制。充分發(fā)揮病歷檔案管理小組的作用，定期抽查病歷檔案質(zhì)量，制定有效可行的病歷質(zhì)量評比標(biāo)準(zhǔn)、評價標(biāo)準(zhǔn)和評價方法，對不合格的病歷檔案及時進(jìn)行信息反饋。實(shí)行獎懲制度,增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員教育，提高他們的病歷檔案質(zhì)量意識，進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，提高其書寫水平和規(guī)范化程度，避免出現(xiàn)內(nèi)容缺失和隨意涂改的現(xiàn)象。

2.4 改善病歷管理條件,逐步實(shí)現(xiàn)病歷管理現(xiàn)代化

長期積存的大量病歷檔案是醫(yī)院的巨大財富，可以引進(jìn)先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備，進(jìn)行科學(xué)的整理和保存。利用光盤、微縮等手段儲存可以減少貯存空間。同時，醫(yī)院可以建立檔案資料信息中心，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、保管和利用，更好地適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和現(xiàn)代化建設(shè)的需要。病歷檔案管理現(xiàn)代化技術(shù)包括計算機(jī)病歷檔案管理系統(tǒng)、多媒體電子病歷記錄系統(tǒng)、電子病歷和電腦光盤病歷管理系統(tǒng)等，這些都是現(xiàn)代化高科技在病案管理中的應(yīng)用。

[1]臧振林.醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)狀分析與對策[J].中華綜合臨床醫(yī)學(xué)雜志,2012,5(7):81,80.