探究電子病歷系統(tǒng)的建立及臨床信息整合

文/史靜敏

隨著信息化的發(fā)展，電子病歷在醫(yī)院的使用越來越廣泛，這是時(shí)代發(fā)展的一種必然的結(jié)果。電子病歷系統(tǒng)是以病人的信息為主線，整合了門診、住院與病人各個診治環(huán)節(jié)，包括門診病歷、處方。檢查、醫(yī)囑、醫(yī)院記錄、化驗(yàn)等各方面的信息而形成的有助于醫(yī)生更有效的為病人診治的一種工具。這種系統(tǒng)有助于提高醫(yī)生的工作效率，簡化醫(yī)院的工作流程，改善醫(yī)療水平，提升醫(yī)療質(zhì)量。

隨著科技的發(fā)展，很多醫(yī)院開始逐步建立自己的住院醫(yī)囑系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站、醫(yī)技報(bào)告管理系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像存檔與傳輸系統(tǒng)等計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，這些計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的建立在一定程度上為電子病歷系統(tǒng)的建立奠定了基礎(chǔ)。為了方便醫(yī)院各部門的工作，醫(yī)院在建立了分散式計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上以各臨床業(yè)務(wù)為中心對各部門患者的病歷進(jìn)行了整合，并建立了系統(tǒng)的計(jì)算機(jī)信息中心。

一、住院電子病歷系統(tǒng)初建

目前醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)多采用B/S構(gòu)架同時(shí)在后臺采用SQL2000數(shù)據(jù)庫。結(jié)合XML技術(shù)，利用表格化模版以及本文模版兩種方式來對患者病史、病程、手術(shù)過程、醫(yī)患交流、護(hù)士護(hù)理等多個方面的原病歷內(nèi)容進(jìn)行整理和編輯，并將這些內(nèi)容全部存入數(shù)據(jù)庫中。為了方便管理，數(shù)據(jù)庫中的內(nèi)容要建立安全控制以及嚴(yán)格的醫(yī)生護(hù)士授權(quán)制。上級醫(yī)生能夠修改下級醫(yī)生病例、護(hù)理組長可以修改護(hù)士的護(hù)理病例。病例的編輯和錄入要嚴(yán)格按照病例的書寫規(guī)范，同時(shí)在進(jìn)行電子病例輸入時(shí)還需設(shè)置事前提醒和事后警告等功能。確保醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)進(jìn)行相關(guān)文書的書寫或者警告醫(yī)護(hù)人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成文書的編輯。同時(shí)醫(yī)院病例質(zhì)量控制部門也應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把關(guān)，對已上交的電子病例檔案進(jìn)行審核監(jiān)督，并落實(shí)對病例內(nèi)容的科研檢索和統(tǒng)計(jì)等職能。

二、電子病例系統(tǒng)的信息整合

（一）門診系統(tǒng)的信息整合。醫(yī)院在對門診系統(tǒng)進(jìn)行病例信息整合時(shí)往往采用門診醫(yī)生工作站中的電子處方和電子病例來記錄門診部門中患者的具體病例、處方、檢查等信息。為了方便信息的整合，部門通常會將患者入院時(shí)的住院號和門診號相對應(yīng)，這樣查詢患者信息時(shí)只要登錄醫(yī)院電子病例界面進(jìn)行信息查詢即可。為了方便后續(xù)信息查詢和調(diào)查，在制作患者電子病例時(shí)應(yīng)當(dāng)將每個患者的門診病例、歷次檢查及檢驗(yàn)結(jié)果、每次具體的用藥情況以及醫(yī)生針對患者住院期間的具體情況進(jìn)行的綜合分析調(diào)查等相關(guān)信息一一記錄在案。

（二）醫(yī)技系統(tǒng)的信息整合。目前很多城市的大型醫(yī)院結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況都建成了全院性的PACS系統(tǒng)。該系統(tǒng)的建立讓醫(yī)院所有醫(yī)生都有權(quán)進(jìn)行放射報(bào)告和高清晰度放射圖像的信息查詢，另外一些對圖像要求高的部門如神經(jīng)內(nèi)外科還配置了高分辨率、高灰階的放射專業(yè)顯示器，通過有效的圖像采集來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院臨床科室的圖文報(bào)告共享。另外針對心電圖、腦彩超及腦電圖等一些無醫(yī)學(xué)圖像也同時(shí)采用了計(jì)算機(jī)文字報(bào)告。

電力病例系統(tǒng)還需建立 “簡要病史”這一項(xiàng)目，該項(xiàng)目中涵括了患者主要病史、體格檢查陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。為了能夠?qū)⒃擃愋畔⒈４嫱暾⑹珍浽诎?，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)保存好患者的住院記錄、首次病程錄以及體格檢查內(nèi)容，并將這些內(nèi)容通過編輯、錄入收入到 “簡要病史”中，從而方便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解和跟進(jìn)病人的病情。要想獲取病人信息，醫(yī)生只需進(jìn)入病例界面進(jìn)行醫(yī)技申請即可，無需遞交紙質(zhì)申請文件。醫(yī)技醫(yī)生在書寫醫(yī)技報(bào)告時(shí)也能夠查看簡要病史，針對一些需要具體查詢患者詳細(xì)病歷的部門如放射科，系統(tǒng)允許部門醫(yī)生在確認(rèn)醫(yī)技報(bào)告前對患者的病史 （包括既往病史），手術(shù)記錄、病程記錄等詳細(xì)病歷內(nèi)容進(jìn)行查詢，但是報(bào)告確認(rèn)后，該項(xiàng) “特權(quán)”也即刻取消。而報(bào)告一旦記錄在案，臨床科室人員即可在該病人界面按照時(shí)間順序查詢到相關(guān)的醫(yī)技科室報(bào)告和醫(yī)學(xué)圖像。

（三）LIS信息整合。醫(yī)生在信息系統(tǒng)中輸入檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)囑后，護(hù)士負(fù)責(zé)打印檢驗(yàn)標(biāo)簽并將標(biāo)簽貼在樣品容器上，同時(shí)將標(biāo)簽采樣送至檢驗(yàn)科。而檢驗(yàn)科結(jié)合患者的住院號對樣品進(jìn)行收錄檢驗(yàn)，并將最終檢驗(yàn)結(jié)果傳輸至LIS服務(wù)器，錄入信息經(jīng)技師確認(rèn)后，相關(guān)人員即可在病人界面上按照時(shí)間順序查詢到病人的具體檢驗(yàn)報(bào)告。

（四）傳染病和醫(yī)院感染報(bào)告系統(tǒng)信息整合。順應(yīng)國家對公共衛(wèi)生事件報(bào)告時(shí)限的要求，很多醫(yī)院在建立電子病例時(shí)同時(shí)對肺結(jié)核、腫瘤、慢性病、內(nèi)感染病以及性病等病例都收錄在案，醫(yī)生只需在病例界面進(jìn)行簡單操作即可將報(bào)告內(nèi)容傳輸至醫(yī)院感染科。而醫(yī)院感染科在對信息進(jìn)行整合之后再將審核過關(guān)的報(bào)告信息上報(bào)至中國疾病控制中心，這樣的網(wǎng)絡(luò)信息傳遞縮短了報(bào)告的傳輸時(shí)間，提高了報(bào)告的傳輸效率。

三、構(gòu)建病例質(zhì)量控制體系

建立電子病例系統(tǒng)大大提高了醫(yī)生的工作效率，但是在建立電子病例的基礎(chǔ)上，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的病例書寫規(guī)范，爭取在牢抓工作效率的基礎(chǔ)上也能夠保證病例的質(zhì)量。近年來，我國針對醫(yī)院電子病例的建立也出臺了電子病例的具體使用規(guī)范，同時(shí)質(zhì)量管理部門在電子病例編輯上也是監(jiān)控的角色。因此為了進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，質(zhì)量管理部門應(yīng)當(dāng)提高自身責(zé)任意識，從事前提醒、事中監(jiān)督及事后審核等多個方面規(guī)范醫(yī)院的病例書寫。同時(shí)醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)建立內(nèi)部醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部質(zhì)量控制監(jiān)控站，在建設(shè)電子病例系統(tǒng)之初結(jié)合衛(wèi)生部對病例書寫的要求設(shè)定不同醫(yī)療文書的書寫時(shí)限，通過系統(tǒng)自動提示以及醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)控來保證相關(guān)臨床科室能夠盡早完成相關(guān)文書的編輯和錄入。同時(shí)上級醫(yī)生或護(hù)士長還應(yīng)定期查詢醫(yī)院相關(guān)病人的電子病例內(nèi)容，對需重點(diǎn)關(guān)注的病人及文書的查看痕跡及修改情況進(jìn)行及時(shí)了解。

四、電子病例系統(tǒng)的應(yīng)用效果

（一）超越紙質(zhì)病例的多項(xiàng)功能。

電子病例系統(tǒng)在進(jìn)行病例信息整合時(shí)做到了將不同類型的相對獨(dú)立的系統(tǒng)整合成了以病人為中心的信息系統(tǒng)，在整合內(nèi)容上，實(shí)現(xiàn)了將病人各類診療信息進(jìn)行統(tǒng)一和整合。同時(shí)為了方便相關(guān)人員的查詢，電子病例系統(tǒng)從時(shí)間上對病人的相關(guān)信息進(jìn)行了序列集成，讓學(xué)生能夠從多個角度和視野來了解病人的病情，從而更好地對病人的病情進(jìn)行診斷與治療。電子病例系統(tǒng)中的PACS系統(tǒng)具有快速查看高清圖像的功能；醫(yī)技系統(tǒng)支持B超、內(nèi)鏡圖像的查詢；醫(yī)護(hù)人員可以利用藥物知識庫查詢藥品相互作用、藥量控制、合理用藥等信息，從而讓護(hù)理人員最大程度上避免用藥失誤。

（二）提高工作效率及質(zhì)量。電子病例系統(tǒng)的建立很大程度上提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率，同時(shí)建立電子病例系統(tǒng)進(jìn)行病人檔案記錄優(yōu)化了醫(yī)院的工作流程，也促進(jìn)了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。而且用電子病例之后，醫(yī)生擺脫了繁瑣的病程記錄、病史書寫等環(huán)節(jié)，轉(zhuǎn)而通過電腦編輯的方式來進(jìn)行病人的病程記錄。沒了這些繁雜環(huán)節(jié)的束縛，醫(yī)生有更多的時(shí)間去與病人交流并能夠第一時(shí)間掌握病人的病情。而申請無紙化以及信息的電子化傳遞不僅節(jié)省了書寫和傳遞時(shí)間，同時(shí)也減少了這兩個流程中出現(xiàn)的錯誤，優(yōu)化了醫(yī)生的工作流程。另外，利用電子病例系統(tǒng)傳遞報(bào)告結(jié)果可以讓醫(yī)生第一時(shí)間獲得報(bào)告結(jié)果，讓醫(yī)生能夠結(jié)合及時(shí)獲知的醫(yī)技檢驗(yàn)結(jié)果對患者進(jìn)行針對性處理，從而提高醫(yī)生的工作效率。而電子病例系統(tǒng)中有關(guān)傳染病的信息整合也方便了醫(yī)護(hù)人員的操作和工作，提高了醫(yī)生的報(bào)告質(zhì)量和效率。

[1]張國榮，鐘初雷，黎海源.電子病歷系統(tǒng)的建立及臨床信息整合.中華醫(yī)院管理雜志.2005.（12）

[2]陳金雄.電子病歷與電子病歷系統(tǒng) .醫(yī)療衛(wèi)生裝備.2010.（10）.