全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)婦產(chǎn)科帶教的實(shí)踐及體會(huì)

李春芳，李雪蘭

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，西安 710061

全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個(gè)器官系統(tǒng)以及各類疾病，其主旨是強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期綜合性、負(fù)責(zé)式照顧，并將個(gè)體與群體健康融為一體。

全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化教育是目前我國全科醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)，國家提出發(fā)展全科醫(yī)學(xué)策略是采取多種措施，主要通過全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)來培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師。全科醫(yī)學(xué)教學(xué)不同于本科生教學(xué)，主要針對的是具有一定臨床工作經(jīng)驗(yàn)的基層臨床及保健系統(tǒng)醫(yī)務(wù)人員［1-2］。綜合性大學(xué)有雄厚的師資力量，豐富的帶教經(jīng)驗(yàn)，因此全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)是綜合性大學(xué)的教學(xué)任務(wù)之一。但在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的實(shí)施上，如課程體系、教學(xué)內(nèi)容、方式、方法等還有待于進(jìn)一步探討。婦產(chǎn)科學(xué)是一門實(shí)踐性較強(qiáng)而又相對獨(dú)立的學(xué)科，如何在短時(shí)間內(nèi)使學(xué)生最大限度地掌握婦產(chǎn)科常見病、多發(fā)病的診治及保健知識(shí)，值得探討及研究。為此，我們根據(jù)不同學(xué)生的特點(diǎn)，在分析和了解學(xué)生需求的基礎(chǔ)上，采取一系列針對性的教學(xué)方式，以提高教學(xué)效果，使學(xué)生學(xué)以致用。

1 培訓(xùn)現(xiàn)狀及存在問題

1.1 實(shí)習(xí)內(nèi)容多，實(shí)踐課時(shí)少

婦產(chǎn)科學(xué)實(shí)踐性極強(qiáng)，又是社區(qū)特殊人群保健的重要組成部分，基本技能培訓(xùn)包括:產(chǎn)前檢查、生理產(chǎn)科的處理、婦科檢查(陰道窺器使用、婦科雙合診檢查)、各種避孕工具使用方法、宮頸癌的普查方法、計(jì)劃生育指導(dǎo)。實(shí)習(xí)內(nèi)容多、任務(wù)重，而國家全科崗位培訓(xùn)教學(xué)大綱建議婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)僅3周，課時(shí)相對較少，在短時(shí)間內(nèi)要保質(zhì)保量地完成實(shí)習(xí)內(nèi)容有相當(dāng)難度。

1.2 專業(yè)水平參差不齊，教學(xué)方式難以統(tǒng)一

全科醫(yī)師學(xué)生164人，其中86人(約占52%)來自縣級以下單位，包括街道、地段及私人醫(yī)院，理論基礎(chǔ)及實(shí)踐能力差異較大，給教學(xué)帶來很大難度。多數(shù)學(xué)生從未接觸過婦產(chǎn)科?？茖?shí)踐，婦產(chǎn)科基本理論知識(shí)薄弱。帶教過程中需全面了解學(xué)生情況，針對多數(shù)學(xué)生情況進(jìn)行培訓(xùn)。例如“妊娠診斷”一章，對于專科醫(yī)師，內(nèi)容簡單易懂，但對于沒有婦產(chǎn)科基本知識(shí)的學(xué)生，則需要應(yīng)用教學(xué)模型及多媒體演示講解，方能使學(xué)生掌握。因此，全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)中，在短時(shí)間內(nèi)要使學(xué)生掌握婦產(chǎn)科基本技能，亟需尋求有效的教學(xué)手段。

1.3 學(xué)生及教師對全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)重視不足

由于多數(shù)學(xué)生來自于最基層或偏遠(yuǎn)地區(qū)，信息不流通，學(xué)生對國家發(fā)展“全學(xué)”的策略，建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)師培養(yǎng)制度不甚了解;對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、全科醫(yī)療的概念不清楚;更為重要的是婦產(chǎn)科專業(yè)性極強(qiáng)，服務(wù)對象為特殊人群，服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)高，認(rèn)為婦產(chǎn)科培訓(xùn)不實(shí)用，嚴(yán)重影響了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，導(dǎo)致培訓(xùn)效果欠佳。例如:實(shí)踐學(xué)習(xí)“正常分娩”章節(jié)時(shí)，有些學(xué)生認(rèn)為將來不會(huì)從事婦產(chǎn)科，無需掌握，學(xué)習(xí)缺乏主動(dòng)性，不會(huì)主動(dòng)進(jìn)產(chǎn)房或手術(shù)室參觀學(xué)習(xí)，更不會(huì)主動(dòng)要求參與手術(shù);帶教教師同樣對全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)認(rèn)識(shí)不足，對于這一新興學(xué)科，缺乏可借鑒的帶教方法，采用傳統(tǒng)的教學(xué)方式，必將有失偏頗，導(dǎo)致教學(xué)效果不理想。

2 培訓(xùn)方法

針對全科醫(yī)師培訓(xùn)特點(diǎn)，我們制定了實(shí)習(xí)方案，采用靈活多樣的教學(xué)方式及考核方式檢驗(yàn)教學(xué)效果。

2.1 培養(yǎng)高素質(zhì)教師，提高教學(xué)質(zhì)量

目前承擔(dān)全科醫(yī)師培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)為綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)師。全科醫(yī)師帶教隊(duì)伍建設(shè)是保證全科醫(yī)師培訓(xùn)或者培養(yǎng)的關(guān)鍵，而全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)還很不成熟，存在較多問題［3］。為了更好地承擔(dān)全科醫(yī)師培訓(xùn)，首先帶教教師應(yīng)系統(tǒng)地接受全科醫(yī)師師資培訓(xùn)。為此，科室成立帶教小組，由主治醫(yī)師以上人員組成，每位教師臨床帶教1-2位學(xué)生，做到因人而異教學(xué)。每周為學(xué)生專門安排典型病例講解，組織帶教教師總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，相互探討借鑒教學(xué)方式，以取得良好的帶教效果。每周組織學(xué)生及教師針對某一知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行深入探討，例如“胎心監(jiān)測”，分別分析正常胎心監(jiān)護(hù)圖及異常監(jiān)護(hù)圖，讓學(xué)生直觀學(xué)習(xí)記憶，短時(shí)間內(nèi)掌握重要的知識(shí)點(diǎn)(如圖1所示)。

2.2 制定實(shí)習(xí)方案，合理安排實(shí)踐時(shí)間

圖1 胎心監(jiān)護(hù)圖

針對婦產(chǎn)科實(shí)踐內(nèi)容多、時(shí)間緊的特點(diǎn)，制定了詳細(xì)的學(xué)習(xí)方案，將3周時(shí)間合理分配。包括產(chǎn)科、婦科、計(jì)劃生育指導(dǎo)等基本技能培訓(xùn)，每一技能培訓(xùn)1周。因婦產(chǎn)科患者屬于特殊人群，患者不易配合實(shí)習(xí)帶教，因此我們充分利用西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科先進(jìn)的教學(xué)模擬人及模擬教具，解決了這一難題。例如:“異常分娩”中的“臀位分娩”，我們就利用模擬人，模擬臀位分娩過程，讓學(xué)生親自操作，實(shí)踐效果良好。

2.3 豐富培訓(xùn)手段，保證教學(xué)效果

2.3.1 以問題為導(dǎo)向 將PBL教學(xué)法引入婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中。以典型病案為導(dǎo)向，分析討論。每組配備一名臨床帶教教師，引導(dǎo)學(xué)生思路，與學(xué)生互動(dòng)，教師隨時(shí)對學(xué)生在討論過程中的創(chuàng)新之處及時(shí)予以鼓勵(lì)和表揚(yáng)。同時(shí)，對討論過程中出現(xiàn)的問題和不足加以分析，查找根源，給學(xué)生以啟迪，隨時(shí)修正思路［4］。例如:《妊娠期高血壓疾病》章節(jié)，內(nèi)容多、難度大，如何使學(xué)生盡快掌握這一章節(jié)內(nèi)容，我們精心撰寫了教案，引導(dǎo)學(xué)生循序漸進(jìn)地學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)效果良好。通過PBL教學(xué)法使學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)掌握婦產(chǎn)科常見病及多發(fā)病的診治，開闊了思路，為今后從事全科醫(yī)學(xué)工作打下良好的基礎(chǔ)。

2.3.2 以病例為引導(dǎo)教學(xué) 近年來“以病例為引導(dǎo)教學(xué)”(case based study，CBS)的教學(xué)法應(yīng)用于本科生臨床教學(xué)。通過把真實(shí)、典型的住院病案與患者的輔助檢查資料直接用于課堂教學(xué)或?qū)嵺`教學(xué)中，幫助學(xué)生早期接觸臨床。通過分析討論病例，將基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的綜合分析、歸納能力［5］。對于有一定臨床工作基礎(chǔ)的全科醫(yī)學(xué)學(xué)生，CBS教學(xué)法更為適宜。比如:“前置胎盤”章節(jié)，選取典型的住院病歷，并配以超聲影像資料，學(xué)生分組討論，給出診斷及治療原則，使學(xué)生快速掌握產(chǎn)科急、危、重癥的診治。

2.3.3 主線融合教學(xué)模式 主線融合教學(xué)是圍繞臨床疾患將知識(shí)點(diǎn)展開并融合為各主線架構(gòu)。學(xué)生可對疾病有一個(gè)由表及里、由淺入深的理解過程和系統(tǒng)、完整的概念。使學(xué)生將基本理論、基本技能、基本操作緊密結(jié)合，并能有效應(yīng)用于臨床實(shí)踐之中［6］。對于全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)生，由于培訓(xùn)時(shí)間短，理論知識(shí)及實(shí)踐操作難以有機(jī)融合，因此我們采用主線融合教學(xué)，帶教過程中以重點(diǎn)疾病為主線，將基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)與疾病相結(jié)合，達(dá)到事半功倍的效果。例如:講解“宮頸癌”章節(jié)，以“宮頸病變”為主線，將宮頸上皮細(xì)胞鱗狀上皮化生、鱗狀上皮化、不典型增生、癌前病變等知識(shí)點(diǎn)有機(jī)結(jié)合，融會(huì)貫通，順理成章得出正確的診斷及治療，做到“知其然更知其所以然”。

2.3.4 角色扮演 角色扮演是一種寓教于樂的教學(xué)方式，可以使學(xué)生在輕松的氣氛中學(xué)到知識(shí);同時(shí)，角色扮演是一面鏡子，學(xué)生可以在其中發(fā)現(xiàn)自己的不足。如在“異常分娩”章節(jié)的授課過程中，學(xué)生扮演不同角色:患者、患者家屬、醫(yī)師，并組織評審組對“醫(yī)患交流”過程進(jìn)行點(diǎn)評，然后進(jìn)行討論、分析，既使學(xué)生加深了對專業(yè)知識(shí)的掌握，又學(xué)習(xí)了如何正確處理醫(yī)患關(guān)系。

2.3.5 從實(shí)用出發(fā)，加深對婦產(chǎn)科的學(xué)習(xí) 我國全科醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，為使學(xué)生更好地理解全科醫(yī)學(xué)理論，教學(xué)中結(jié)合實(shí)踐來提高學(xué)生的認(rèn)識(shí)［7］。如在“圍產(chǎn)期保健”一章的教學(xué)中，學(xué)生分組參加“媽媽培訓(xùn)課堂”，在帶教教師帶領(lǐng)下，組織了“我為您保駕護(hù)航”活動(dòng)?，F(xiàn)場互動(dòng)、咨詢答疑，與孕產(chǎn)婦建立聯(lián)系，并進(jìn)行隨訪。隨訪結(jié)束后，每位學(xué)生都以全科醫(yī)師的身份做出家庭功能評估報(bào)告。這種實(shí)戰(zhàn)型培訓(xùn)為學(xué)生今后的工作奠定了基礎(chǔ)。

3 效果及討論

3.1 效果評價(jià)

為了保證學(xué)習(xí)效果，檢驗(yàn)學(xué)習(xí)成效，每組學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，科室都對其進(jìn)行多種考核，考核方式不僅僅局限于理論知識(shí)，而更加注重理論知識(shí)與臨床能力的結(jié)合［8-9］。學(xué)習(xí)結(jié)束，針對綜合教學(xué)方式的接受程度，我們進(jìn)行了問卷調(diào)查:164名學(xué)生中，80%學(xué)生表示能很好接受;15%學(xué)生基本能接受;5%的學(xué)生表示接受困難。充分利用大型綜合教學(xué)醫(yī)院的優(yōu)勢，分層次(臨床知識(shí)考核，出科考核等)、分階段考核?？己税ɡ碚摽己?40%)與實(shí)踐考核(60%)。為了檢驗(yàn)學(xué)生實(shí)踐操作能力，利用模擬人及模具考核學(xué)生操作能力，考核采用隨機(jī)與重點(diǎn)相結(jié)合的方式，學(xué)生隨機(jī)抽取考核項(xiàng)目，主要考核婦科檢查、四步觸診、骨盆測量及胎心聽診，由考核小組現(xiàn)場打分、現(xiàn)場點(diǎn)評、現(xiàn)場答辯，既考核了理論知識(shí)，又考核了學(xué)生臨床思維能力。分析164名學(xué)生考核成績，95分以上25人，90-95分48人，85-90分56人，85分以下35人，及格率100%。

3.2 討論

由于全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)不同于本科生及?？漆t(yī)師培訓(xùn)，其培訓(xùn)對象為有一定臨床實(shí)踐基礎(chǔ)的基層醫(yī)務(wù)人員，學(xué)生成分復(fù)雜。調(diào)查資料顯示:①學(xué)歷參差不齊，普遍較低。調(diào)查顯示:大學(xué)學(xué)歷12人(7.31%)，大專學(xué)歷26 人(15.85%)，中專學(xué)歷88 人(53.66%)，高中及以下學(xué)歷38人(23.17%);②專業(yè)分布繁雜。有臨床醫(yī)師(包括中醫(yī))、技師、藥師、護(hù)師等，其中僅有18人(10.97%)從事過婦產(chǎn)科專業(yè)，為婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐教學(xué)帶來困難。③職稱結(jié)構(gòu)差異較大。住院醫(yī)師104 人(63.41%)，主治醫(yī)師32 人(19.51%)，副主任醫(yī)師8 人(4.88%)，其他20 人(12.19%)。因此，對于全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的婦產(chǎn)科教學(xué)必須因地制宜、因人而異，采用多種培訓(xùn)方法，方能達(dá)到良好效果;同時(shí)建立科學(xué)有效的考核機(jī)制，使學(xué)生在今后的工作中能勝任全科醫(yī)療工作。全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)是一個(gè)嶄新的課題，很多方面需要改進(jìn)和提高，尤其是短時(shí)間內(nèi)使學(xué)生系統(tǒng)掌握婦產(chǎn)科專業(yè)知識(shí)及技能，尚需探討更好、更有效的手段。有些學(xué)生有強(qiáng)烈的愿望希望更深入、更系統(tǒng)地學(xué)習(xí)，但短時(shí)間內(nèi)很難達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，建議可以開展遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)教學(xué)。

總之，轉(zhuǎn)變師資及學(xué)生觀念，根據(jù)學(xué)生具體特點(diǎn)制定學(xué)習(xí)內(nèi)容，采用靈活多樣的教學(xué)方法，加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)，建立有效的考核機(jī)制是提高全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)質(zhì)量的重要保障。同時(shí)，應(yīng)開拓更多的教學(xué)方式，充分利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，為全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)提供實(shí)用、有效的教育平臺(tái)。

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