腹壁下動脈穿支皮瓣帶蒂移植修復(fù)股部殘端軟組織缺損

張功林 甄平 陳克明 楊榮華 譚慶強(qiáng) 趙來緒 楊軍林

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，臨床應(yīng)用吻合血管的皮瓣與肌皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損較為廣泛，但皮瓣臃腫及對供區(qū)損傷較大仍是該項技術(shù)的缺陷。近年來，穿支皮瓣的興起，不僅解決了受區(qū)皮瓣臃腫的問題，而且，大大降低了對供區(qū)肌肉與血管的損傷[1-4]。2006 年1 月至2012 年1 月，我們應(yīng)用帶蒂腹壁下動脈穿支皮瓣移植修復(fù)同側(cè)股部殘端軟組織缺損取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組12 例，男9 例，女3 例。年齡22~55 歲，平均36 歲。均為股部高能量損傷，肢體毀損性離斷。損傷平面：股部近側(cè)1/3；3 例，中1/3，9 例。損傷原因：交通事故傷6 例，重物砸傷4 例，機(jī)械性損傷2 例。8 例為保留肢體長度，遺留股部殘端創(chuàng)面，4 例為外傷性截肢后發(fā)生殘端組織壞死創(chuàng)面。創(chuàng)面勻有不同程度的炎性肉芽組織與壞死組織。9 例清創(chuàng)后伴有骨外露。創(chuàng)面大?。?cm×10cm~6cm×14cm。切取皮瓣大?。?cm×20cm ~9cm×28cm。左側(cè)8 例，右側(cè)4 例。均為陳舊性病例，傷后時間：6~28 天，平均12 天。采用腹壁下動脈外側(cè)支為血供的皮瓣9 例，內(nèi)側(cè)支為血供的皮瓣3 例。

1.2 手術(shù)方法

采用全麻，取平臥位。先行受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)，去除創(chuàng)面壞死與炎性肉芽組織并環(huán)形切除條件較差的皮緣，反復(fù)用3%的雙氧水沖洗創(chuàng)面。然后，比受區(qū)創(chuàng)面稍大，在同側(cè)腹部設(shè)計腹壁下動脈穿支皮瓣。按術(shù)前用Doppler 血流探測儀探測到血管穿出點在臍旁的位置，因而皮瓣近端設(shè)計在臍旁，將血管穿出點包括在皮瓣近端。遠(yuǎn)端朝向肩胛下角，其蒂部設(shè)計在腹股溝韌帶中點。在深筋上將皮瓣從遠(yuǎn)端向臍旁游離（圖1），在腹外斜肌腱膜和腹直肌前鞘表面，首先找到外側(cè)肌皮穿支，再繼續(xù)向內(nèi)側(cè)解剖，可找到內(nèi)側(cè)肌皮穿支。確定最大的一支為血管蒂后，在其穿出點剪開腹直肌前鞘，縱向鈍性分離穿支周圍的肌纖維，結(jié)扎小的血管分支，追尋穿支至腹壁下血管主干，取得足夠長的血管蒂，注意保留腹直肌纖維和進(jìn)入肌肉的神經(jīng)的完整性。用切開隧道法將皮瓣以腹壁下動脈為蒂，旋轉(zhuǎn)180°轉(zhuǎn)移至受區(qū)修復(fù)股部殘端創(chuàng)面（圖2）。供區(qū)創(chuàng)面一期縫合修復(fù)，特別注意在腹直肌前鞘切開處行粗絲線加強(qiáng)縫合。

圖1 皮瓣切取示意圖

圖2 皮瓣旋轉(zhuǎn)180°修復(fù)股部殘端創(chuàng)面

2 結(jié)果

本組皮瓣移植術(shù)后經(jīng)過順利，沒有發(fā)生皮瓣血運障礙。術(shù)后一周內(nèi)皮瓣稍有些腫脹，一周后自然消退。1 例皮瓣發(fā)生小的皮緣裂開，術(shù)后1 個月自然愈合。1 例受區(qū)皮瓣遠(yuǎn)端皮緣發(fā)生小的炎性滲出，經(jīng)兩周局部換藥逐漸愈合。皮瓣全部成活，供區(qū)切口愈合好。術(shù)后隨訪1.8~4.0 年，平均2.8 年，受區(qū)皮瓣外形良好，局部不臃腫，不需行皮瓣修薄術(shù)。供區(qū)與受區(qū)愈合滿意，供區(qū)沒有發(fā)生腹壁切口疝和腹肌無力等并發(fā)癥。供區(qū)無明顯功能喪失。修復(fù)后的殘端外形沒有影響應(yīng)用假肢，沒有發(fā)生受區(qū)皮膚磨破與潰瘍。取得了滿意的治療效果（典型病例見圖3~6）。

圖3 術(shù)前左股部殘端外形

圖4 皮瓣設(shè)計

圖5 皮瓣修復(fù)后殘端外形

圖6 術(shù)后4 周外形

3 討論

近年來，以穿支為基礎(chǔ)的皮瓣在臨床應(yīng)用與解剖學(xué)研究發(fā)展較快，其定義是皮瓣由肌皮穿支供養(yǎng)，穿支較恒定且口徑適宜，皮瓣切取時不連帶其下肌肉，減輕了對供區(qū)的損傷，皮瓣較薄以及修復(fù)后的受區(qū)外形滿意等優(yōu)點是穿支皮瓣的特點。這是由傳統(tǒng)的肌皮瓣逐漸發(fā)展而來的[5]，從肌肉中游離穿支血管，但不切取肌肉，對供區(qū)肌肉與血管的損傷降低到了最低的程度。腹壁下動脈穿支皮瓣是臨床應(yīng)用最多、最具有代表性的皮瓣之一，其次為股前外側(cè)、臀部以及胸背動脈穿支皮瓣等[6,7]。Kim 等[8]曾報告應(yīng)用帶蒂腹壁下動脈肌皮穿支皮瓣修復(fù)臀部瘢痕孿縮取得滿意效果。

為了佩戴假肢所需保留的最短股骨長度是從大粗隆尖部向下15cm，最長為25cm。本組應(yīng)用本文介紹的方法修復(fù)股部殘端創(chuàng)面，保留了肢體佩戴假肢所需的長度。該方法與吻合血管的皮瓣移植相比，由于不吻合血管，不需要顯微外科設(shè)備與技術(shù)，受區(qū)與供區(qū)同一體位，手術(shù)操作方便。不損傷受區(qū)主要血管，手術(shù)方法相對簡單、安全。與帶蒂腹直肌皮瓣相比，最大的優(yōu)勢是：不切取供區(qū)肌肉，降低了對供區(qū)的損傷。受區(qū)不臃腫，不需二期行皮瓣修薄術(shù)。

根據(jù)Fansa 等[9]的解剖學(xué)研究表明：腹壁下動脈肌皮穿支存在率為97.3%。穿支穿出點距腹中線3.3cm，位于臍下0.9cm。但穿支類型因人而異，穿支的變異較為常見[10]。因而能在術(shù)中辨認(rèn)穿支，并將其游離出來，是手術(shù)取得成功的重要因素。Moon和Talor 將腹壁下動脈的穿支血管分為3 種類型[11]，Ⅰ型為單支型，Ⅱ型為雙支型，Ⅲ型為三支型，前兩種類型臨床較常見。在本組單支型僅發(fā)現(xiàn)1 例，11 例為雙支型。穿支的口徑與行程也是重要因素，鑒別最佳的穿支（>1mm），單支口徑是最重要的。穿支在肌肉內(nèi)行程短，就會減少在肌內(nèi)解剖的范圍，可以減輕對肌肉的損傷，最大限度地保存肌肉功能，以降低術(shù)后發(fā)生腹壁并發(fā)癥的機(jī)會[12,13]。

穿支血管的位置和口徑的選擇可通過CT 血管造影（Computed tomographic angiography,CTA）和核磁血管造影（Magnetic resonance angiography,MRA）來確定，這兩種方法盡管能夠精確地預(yù)先判定穿支血管的管徑、位置、走行，讓術(shù)者事先確定好哪支穿支最優(yōu)化，管徑較大、肌肉段較短、位置較佳[9,14-16]。但是，我們體會應(yīng)用：①根據(jù)Fansa 等[9]的提出的穿支穿出點距腹中線3.3cm，位于臍下0.9cm 的大體位置。②術(shù)前應(yīng)用Doppler 檢查提示血管穿支的位置。③通過術(shù)中解剖和游離出的穿支確定穿支血管質(zhì)量。這3 點就能達(dá)到對穿支血管的選擇目的。本組沒有應(yīng)用CTA 和MRA 檢查方法，就是利用這3 點選擇穿支血管，認(rèn)為具有經(jīng)濟(jì)、實用和可操作性好的優(yōu)點。

腹壁下動脈走行在腹直肌與其前鞘之間，在其向上走行過程中，部分血管縱向走行在腹直肌內(nèi)，外側(cè)支在上端靠近進(jìn)入腹直肌的運動神經(jīng)。術(shù)中如果對外側(cè)支行較廣泛的游離，有損失該神經(jīng)的可能，會導(dǎo)致腹直肌失神經(jīng)支配，造成腹直肌力量減弱，影響腹直肌的功能。會喪失保存肌肉功能不受損的優(yōu)點[7]。我們在操作中特別重視了對腹直肌神經(jīng)的保護(hù)，在術(shù)后隨訪中沒有發(fā)生腹壁切口疝和腹肌無力等并發(fā)癥。

我們體會：帶蒂轉(zhuǎn)移的術(shù)式安全可靠，適用于會陰部、股部以及膝部創(chuàng)面的修復(fù)，優(yōu)于吻合血管的皮瓣移植。為了增加皮瓣旋轉(zhuǎn)的長度，可將皮瓣向上設(shè)計，但要注意血管穿出點要包括在皮瓣近端。皮瓣旋轉(zhuǎn)時，其蒂部防止受壓與打折，勿使其有張力對皮瓣的成活較為重要。切取皮瓣時對穿支血管的游離的技術(shù)要求高，穿支血管有過細(xì)或變異的可能，是該方法的不足之處。

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