擠壓傷致心臟破裂死亡的法醫(yī)學(xué)鑒定1例

鐘慶旭 何洋

【摘要】擠壓傷是指人體受到外部重物或人體所處空間周圍物體突然變小而壓迫人體組織所造成的閉合性損傷。心臟破裂大多數(shù)由穿透性暴力傷及心臟所致，少數(shù)可由鈍性暴力導(dǎo)致心臟破裂。鈍性心臟損傷的機(jī)制有：沖擊性損傷；移位性損傷；壓力性損傷；擠壓性損傷。交通事故致死往往存在合并死因，必須注意“三腔” 的全面檢查。通過本案例特點(diǎn)的分析歸納，為法醫(yī)學(xué)鑒定能力與水平的提高起到啟發(fā)性的作用。

【關(guān)鍵詞】鈍性暴力；心臟破裂；心包填塞；法醫(yī)學(xué)鑒定

文章編號(hào):ISSN1006—656X(2013)06?-0193-01

一、案例簡(jiǎn)介

（一）簡(jiǎn)要案情

廖某，男性，7歲，于某年5月30日19時(shí)25分與其母親并排乘坐殘疾人專用后三輪摩托車在某路口發(fā)生交通事故，三輪摩托車側(cè)翻，其母親身體擠壓于廖某前胸部，造成廖某當(dāng)場(chǎng)昏迷，呼之不應(yīng)，即送某醫(yī)院搶救無效于20時(shí)45分宣告死亡。某年6月4日某交通警察大隊(duì)委托某司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)廖某死因進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

（二）尸體檢驗(yàn)

（１）尸表檢驗(yàn)

廖某，男性，尸長(zhǎng)118cm，發(fā)長(zhǎng)約2cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般。上身著彩條橫紋長(zhǎng)袖針織衫，下身著黑色長(zhǎng)褲，腳穿涼鞋。尸斑位于項(xiàng)部、肩背部、腰部未受壓部位，呈暗紅色，融合成片狀，指壓不褪色。角膜中度混濁。右胸部乳頭內(nèi)側(cè)胸骨外側(cè)第4～6肋處皮膚可見一大小為4×3cm的暗紅色瘀斑。四肢可見腐敗靜脈網(wǎng)。全身皮膚無表皮剝脫。全身骨骼無骨折征，各關(guān)節(jié)未見損傷。

（２）尸體解剖檢驗(yàn)

頸部和胸腹部皮下組織、肌肉均無損傷及出血。氣管未見異常，舌骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨無骨折。胸骨、肋骨無骨折。兩肺輕度腐敗，兩肺漿膜下可見斑片狀出血灶。心臟大小正常，心包腔充滿凝血塊（已結(jié)冰，尸體存放在殯儀館冰柜內(nèi)），左心室后外側(cè)壁可見一大小為2×1cm呈內(nèi)上外下的破裂口，與左心室貫通，創(chuàng)緣不整齊，破裂口后上緣可見一1×1cm呈外翻皮瓣?duì)畹男募∨c創(chuàng)緣相連。腹腔未見出血，各內(nèi)臟器官位置正常，未見明顯的異常改變。胰腺、腎上腺輕度自溶。

頭皮未見損傷出血，頭皮下各層軟組織無血腫，顱骨無骨折，硬腦膜外無血腫，蛛網(wǎng)膜下腔無出血。全腦外觀輕度腫脹，腦回稍大。腦血管未見明顯異常。顱底骨未見骨折。

（３）法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)

左心室破裂口邊緣不整齊，貫通心室壁全層，見灰紅色血凝塊堵塞，破裂口周圍心外膜、心內(nèi)膜、心肌見大小不等的斑片狀暗紅色出血，破裂口邊緣及周圍心臟組織切片觀察見心臟組織有挫碎并新鮮出血改變伴纖維素滲出反應(yīng)。無顯著炎癥反應(yīng)。肺臟表面及切面見暗紅色斑片狀出血，病變以左肺較為嚴(yán)重，兩肺組織切片觀察見片灶狀出血及肺泡斷裂，急性肺淤血水腫。急性輕度腦水腫。心臟壁及內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及血管系統(tǒng)、肺臟、腦無自然性疾病性病變。

二、檢驗(yàn)結(jié)果

廖某的死亡原因是胸腹部受到嚴(yán)重的機(jī)械性外力（擠壓性暴力）作用導(dǎo)致左心室破裂造成急性心包填塞。

三、討論

（一）死亡原因分析

心臟破裂大多數(shù)由穿透性暴力傷及心臟所致，少數(shù)可由鈍性暴力導(dǎo)致心臟破裂。鈍性心臟破裂傷員絕大多數(shù)死于事故現(xiàn)場(chǎng)，心臟破裂好發(fā)的部位依次為右心室、左心室、右心房和左心房[1]。心臟破裂是閉合性心臟損傷中不大常見但后果最為嚴(yán)重的一種損傷，死亡率極高。心臟破裂絕大多數(shù)在損傷現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)時(shí)死亡，致死的主要原因是急性心包填塞，這是因?yàn)樵阝g力作用下引起的心臟破裂，很少伴有心包破裂，左心室破裂者數(shù)分鐘內(nèi)死亡[2]。鈍性心臟損傷的機(jī)制有：1.沖擊性損傷；2.移位性損傷；3.壓力性損傷；4.擠壓性損傷[3]。在尸體檢驗(yàn)中常?？梢娦夭科つw挫傷、擦傷，皮下出血、肌肉出血，胸骨和（或）肋骨骨折，心包腔內(nèi)有積血或凝血塊，心臟挫裂傷等形態(tài)學(xué)改變。

本例心臟破裂部位位于左心室后外側(cè)壁。胸壁在機(jī)械暴力（擠壓性暴力）作用下，出現(xiàn)胸廓突然變形凹陷，胸腔相對(duì)變小，心臟受到擠壓，心腔內(nèi)壓驟然升高，同時(shí)腹部也遭受擠壓，大量血液驟然涌入心臟，致使充盈的心臟腔內(nèi)壓力劇增而瞬間引發(fā)破裂導(dǎo)致急性心包填塞，由于心包缺乏彈性，心包腔內(nèi)急性血液聚積，使心包腔內(nèi)壓力升高而壓迫心房和腔靜脈，限制心室舒張，造成回心血量和心排出量減少，引起急性循環(huán)衰竭而死亡。

（二）死亡與交通事故的因果關(guān)系

在心臟破裂致死的法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)必須排除因?qū)嵤┬赝庑呐K按壓所引起心臟破裂的可能。本例死者被送到醫(yī)院時(shí)心跳、呼吸已經(jīng)停止，醫(yī)務(wù)人員采取了人工呼吸及心臟胸外按壓等搶救措施，心臟破裂是發(fā)生在入院前還是入院后的鑒別，對(duì)正確認(rèn)定死亡與交通事故的因果關(guān)系顯得尤為重要。本例有明確的胸腹部受暴力擠壓史；入院時(shí)心跳、呼吸已停止；兩肺組織有片灶狀出血及肺泡斷裂，急性肺淤血水腫；左心室破裂；心臟破裂口周圍心外膜、心內(nèi)膜、心肌見大小不等的斑片狀暗紅色出血，有組織挫碎并新鮮出血改變伴纖維素滲出反應(yīng)。這些依據(jù)對(duì)認(rèn)定心臟破裂與交通事故存在因果關(guān)系起到非常重要的作用。

（三）合并死因的排除

一些案件的死因不是單一的，往往存在合并死因，交通事故這類案件最常見，這一問題解決的好壞，直接關(guān)系到案件的后續(xù)處理。因此，對(duì)于是否存在合并死因（顱腦損傷、內(nèi)臟破裂等）的檢查應(yīng)引起足夠的重視，尤其是開顱檢查腦組織是否存在致命性損傷（挫裂傷、出血、腦疝、軸索損傷、腦干損傷等），不僅要注意形體學(xué)的改變，而且更應(yīng)該注重病理學(xué)檢查。在實(shí)踐檢案中，往往在發(fā)現(xiàn)一個(gè)致死原因就認(rèn)為案件明確了，再加上送檢麻煩，而忽略合并死因的病理學(xué)檢查。本例尸體檢驗(yàn)系統(tǒng)、全面，既有形態(tài)學(xué)的檢查，又注重病理學(xué)檢查，排除了有合并死因存在的可能。

（四）本例的一些特點(diǎn)

對(duì)一個(gè)案件特點(diǎn)的分析歸納，是提高法醫(yī)學(xué)鑒定能力與水平的有效途徑，對(duì)同行也起到借鑒的作用。本例具有以下特點(diǎn)：1.胸腹部有暴力作用（擠壓性損傷）史。2.年齡小（7歲）。3.胸壁軟組織損傷輕微。4. 胸骨、肋骨無骨折。5.兩肺多發(fā)性挫傷。6.心包填塞。7.左心室破裂，破裂口大，心肌組織挫碎并新鮮出血改變伴纖維素滲出。8.死亡急驟。

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