找準(zhǔn)原因 系統(tǒng)全面 綜合治理

羅仕香

文章編號(hào):ISSN1006—656X(2013)06?-0173-01

近期浙江某地又曝出藥品回扣丑聞，醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂，是造成醫(yī)藥管理混亂、醫(yī)患關(guān)系緊張和醫(yī)療糾紛增多的一個(gè)重要原因，它不光侵害了人民群眾的經(jīng)濟(jì)利益，也導(dǎo)致了藥物的濫用，侵害人民群眾的健康安全。筆者在分析醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂產(chǎn)生的原因基礎(chǔ)上，借鑒中醫(yī)治病的理念探索治理對(duì)策。中醫(yī)治病講究整體、系統(tǒng)的觀念，其分析病因注重各致病因素與疾病之間的相互關(guān)系，治療方法講究各種手段綜合運(yùn)用。醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂治理也應(yīng)當(dāng)找準(zhǔn)原因，走系統(tǒng)全面的綜合治理之路。

醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂產(chǎn)生及盛行的原因。

一是醫(yī)藥產(chǎn)品審批、采購、使用各環(huán)節(jié)權(quán)力運(yùn)行不透明，監(jiān)管缺位。曾有業(yè)內(nèi)人士向媒體披露，一個(gè)藥品從準(zhǔn)產(chǎn)審批到患者手中會(huì)經(jīng)過一根長長的利益鏈條，藥監(jiān)審批、發(fā)改委定價(jià)、人社部門國家醫(yī)保目錄審核、生產(chǎn)企業(yè)的利潤、流通企業(yè)的利潤、各地醫(yī)藥招標(biāo)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院院長、分管副院長、藥劑科主任、臨床科室主任、藥庫發(fā)貨員、藥房統(tǒng)方員、臨床一線醫(yī)生、醫(yī)院藥價(jià)加成、醫(yī)藥代表利潤，這根利益鏈條上除去醫(yī)藥生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)占極小份額的利潤外，絕大部分都用于政府有關(guān)部門的公關(guān)和醫(yī)院各利益相關(guān)方的回扣上。其中藥監(jiān)審批、發(fā)改委定價(jià)、人社部門國家醫(yī)保目錄審核是一次性投入，因所涉的廟堂高，其公關(guān)費(fèi)用動(dòng)輒以百萬、千萬計(jì)算。羊毛出在羊身上，這些腐敗成本先由企業(yè)和醫(yī)藥代表墊付，肯定要從藥品銷售利潤中賺回來的，而最終的買單者卻是政府和患者。這根利益鏈條上的任何一個(gè)環(huán)節(jié)都能夠在權(quán)力影響范圍內(nèi)決定某個(gè)醫(yī)藥產(chǎn)品的市場銷售情況，從當(dāng)前商業(yè)賄賂蔓延的現(xiàn)狀看，對(duì)權(quán)力的監(jiān)督亟待加強(qiáng)的。

二是我國醫(yī)藥行業(yè)整體水平不高，企業(yè)普遍缺乏創(chuàng)新能力和創(chuàng)新的動(dòng)力。目前我國藥品生產(chǎn)企業(yè)有7000多家，各個(gè)藥品生產(chǎn)企業(yè)之間產(chǎn)品技術(shù)含量低，產(chǎn)品重復(fù)，可替代性強(qiáng)，沒有自己的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，缺乏市場競爭力。全行業(yè)有新產(chǎn)品開發(fā)能力和意愿的企業(yè)更是鳳毛麟角。各醫(yī)藥企業(yè)為了讓自己的藥品進(jìn)入醫(yī)療單位，在比拼回扣的營銷手段上的做足文章。

三是醫(yī)療衛(wèi)生管理體制不能適應(yīng)現(xiàn)實(shí)發(fā)展的需要。主管部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者、醫(yī)務(wù)人員的業(yè)績考核類似于政績考核的GDP指標(biāo)，以業(yè)務(wù)創(chuàng)收論英雄，評(píng)獎(jiǎng)評(píng)先，提拔重用。當(dāng)前我國醫(yī)療行業(yè)的經(jīng)營模式是：國家給予一部分財(cái)政補(bǔ)償，另一部分的費(fèi)用要靠醫(yī)院自己的醫(yī)療經(jīng)營收入來解決。在醫(yī)療行業(yè)政府財(cái)政投入不足的情況下，就出現(xiàn)了不少醫(yī)院運(yùn)行主要靠向患者收取費(fèi)用，出現(xiàn)過分依賴醫(yī)療市場的導(dǎo)向。從而使醫(yī)院公益性質(zhì)淡化，醫(yī)院出現(xiàn)片面追求經(jīng)濟(jì)利益的傾向。醫(yī)務(wù)人員的收入分配制度不健全，醫(yī)務(wù)人員的收入與醫(yī)院的經(jīng)營能力創(chuàng)收能力密切相關(guān)。其結(jié)果致使醫(yī)療市場出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用與藥品費(fèi)用比例掛鉤，出于逐利的本性，醫(yī)院和醫(yī)生更樂意選擇高價(jià)藥品。

四是法律體系不完善，執(zhí)法力度不強(qiáng)、商業(yè)賄賂違法成本低，導(dǎo)致賄賂之風(fēng)愈演愈烈。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展社會(huì)形勢(shì)的變化，商業(yè)賄賂的手段和方式也越發(fā)隱秘化、多樣化。目前的實(shí)際情況是，商業(yè)賄賂已經(jīng)從簡單的提供金錢、財(cái)物發(fā)展到提供住房、勞務(wù)、旅游，甚至包括性賄賂等等。原有的行為界定很難涵蓋當(dāng)前復(fù)雜的社會(huì)現(xiàn)實(shí)。

主管部門法律意識(shí)淡薄，依法履行職責(zé)不到位，罰不責(zé)眾和怕砸了單位知名專家金字招牌的思想使得對(duì)商業(yè)賄賂行為的查處打擊力度偏軟偏寬，也是導(dǎo)致醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂盛行的重要原因。

近年來，為有效治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂，中央有關(guān)部門、各地方政府加大整治力度，出臺(tái)了藥品集中招標(biāo)采購、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房托管等一系列新措施，意圖遏制醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂現(xiàn)象，降低藥價(jià)。但實(shí)際效果并不盡人意，有的地方甚至出現(xiàn)低價(jià)藥中標(biāo)即死、部分藥品越招越貴的現(xiàn)象，醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂頑癥仍未消除。

為什么醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂如此頑固，怎樣才能有效治理。筆者受啟發(fā)于中醫(yī)標(biāo)本兼治、重在治本的理念，針對(duì)其產(chǎn)生原因，釜底抽薪，從強(qiáng)陽氣、去病因、提正氣、祛邪氣四方面，提出綜合治理的對(duì)策。

一、強(qiáng)陽氣，讓陽光穿透醫(yī)藥產(chǎn)品審批、招標(biāo)、采購、使用權(quán)力運(yùn)行各個(gè)環(huán)節(jié)。陽光是最有效的防腐劑，一切腐敗行為都是隱藏在暗箱中完成的。在藥品批文發(fā)放、藥品品規(guī)列入醫(yī)保、藥品定價(jià)、藥品集中招標(biāo)等許可性行政審批環(huán)節(jié)中，審批機(jī)關(guān)必須將行政許可的依據(jù)、申報(bào)材料、審批程序、審批進(jìn)度、審批的結(jié)果、同意（或不同意）申請(qǐng)的理由等等只要不涉及國家秘密和商業(yè)秘密的，一律向社會(huì)公開。例如，從各省市藥品集中招標(biāo)機(jī)構(gòu)的招標(biāo)結(jié)果看，基本上能將中標(biāo)品種的價(jià)格從原發(fā)改委核定價(jià)格的基礎(chǔ)上砍下三成左右，而某品種想進(jìn)醫(yī)院，還得在中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上再打8-9折，對(duì)原價(jià)格核定機(jī)關(guān)的核定結(jié)論全盤否定，當(dāng)初是依據(jù)什么核算出來的價(jià)格？如果在批準(zhǔn)前能將價(jià)格核定的過程及依據(jù)向社會(huì)公開并廣泛征求意見，這樣的錯(cuò)誤是完全可以避免的。

在醫(yī)院采購環(huán)節(jié)，醫(yī)院制訂《藥品（器械）品規(guī)采購目錄》時(shí)，要切實(shí)發(fā)揮藥事委員會(huì)制度的作用，不允許某個(gè)人對(duì)藥品采購獨(dú)斷專行。對(duì)藥事委員會(huì)制訂《藥品（器械）品規(guī)采購目錄》的過程要對(duì)本單位公布，可以嘗試報(bào)送主管部門和紀(jì)檢部門審閱。

在醫(yī)生用藥處方環(huán)節(jié)，要健全醫(yī)院院務(wù)公開制度，向社會(huì)公開醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、公開藥品及醫(yī)用耗材價(jià)格，嚴(yán)格執(zhí)行住院費(fèi)用一日清單制度，增加收費(fèi)透明度；要建立信息發(fā)布制度，定期公布本單位醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、單病種費(fèi)用等信息，引導(dǎo)患者就醫(yī)，促進(jìn)有序競爭；要完善醫(yī)生處方管理制度、藥房核對(duì)制度和評(píng)價(jià)制度。建立對(duì)醫(yī)生處方金額同接診病人、病種公開評(píng)比制度和銷量冒尖的藥品品種追蹤調(diào)查制度。

二、去病因，調(diào)整與提升醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)企業(yè)以產(chǎn)品升級(jí)提高競爭力，支持企業(yè)參與國際醫(yī)藥市場的競爭。政府加強(qiáng)宏觀調(diào)控，加大創(chuàng)新扶持和知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)力度，提高企業(yè)創(chuàng)新的能動(dòng)力。醫(yī)藥行業(yè)的新產(chǎn)品開發(fā)具有投入大、周期長、市場風(fēng)險(xiǎn)大，但回報(bào)也高的特點(diǎn)。政府要從資金、人才、政策、知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)等方面給企業(yè)以全力支持，引導(dǎo)醫(yī)藥企業(yè)從“打回扣戰(zhàn)”的營銷競爭轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)新競爭，促進(jìn)企業(yè)加大新品研發(fā)投入，以療效高贏得市場。嚴(yán)格藥品與藥品企業(yè)的審評(píng)、審批，建立藥物的藥效經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)和療效經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)制度，堅(jiān)決淘汰生產(chǎn)藥品療效不可靠或者質(zhì)量低劣的企業(yè)，引領(lǐng)企業(yè)之間開展良性、有序競爭，從而提升整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展水平。

三、提正氣，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育與切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員收入相結(jié)合，改革醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制。

開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育的同時(shí)要切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的合理收入。醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、責(zé)任大，學(xué)歷教育和繼續(xù)教育成本高，經(jīng)驗(yàn)豐富的優(yōu)秀醫(yī)生是非常寶貴的社會(huì)財(cái)富。筆者曾深入調(diào)查，基層一線醫(yī)生的陽光收入并不高。醫(yī)務(wù)人員的工作是集腦力、體力、壓力于一體的勞動(dòng)，如果允許電力行業(yè)一個(gè)抄表工月薪6000的話，醫(yī)生拿他20倍的工資都不為過，既要馬兒跑又要馬兒不吃草是不科學(xué)也不理性的。當(dāng)然，筆者并非要在此呼吁為醫(yī)生加工資，而是就事論事地認(rèn)為能夠給醫(yī)務(wù)人員以合理的收入，結(jié)合道德教育必將更有利于提高醫(yī)務(wù)人員的拒腐防變能力。

改革醫(yī)療衛(wèi)生管理體制，一方面加大財(cái)政投入，改變目前半行政半市場化的醫(yī)院管理體制，全額保障公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)；一方面對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格實(shí)行收支兩條線的財(cái)務(wù)管理制度，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)撥付、醫(yī)務(wù)人員的收入同醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入脫鉤，抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利沖動(dòng)。限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目擴(kuò)張，引導(dǎo)其科學(xué)理性地發(fā)展。

四、祛邪氣，嚴(yán)格執(zhí)法，加大對(duì)行賄、受賄違法行為的打擊力度。健全完善反商業(yè)賄賂的法律法規(guī)，進(jìn)一步拓寬法律關(guān)于受賄主體的范圍，對(duì)商業(yè)賄賂行為進(jìn)行全面清晰的界定，增強(qiáng)司法實(shí)踐中的可操作性。

只有強(qiáng)硬的堅(jiān)決打擊，才能使法律規(guī)定不至于打折扣，法律的要求才能得到實(shí)現(xiàn)。才能從根本扭轉(zhuǎn)當(dāng)前醫(yī)藥購銷領(lǐng)域賄賂盛行的局面，建立良好的市場秩序和競爭環(huán)境。