農(nóng)村牧區(qū)全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)化整為零教學(xué)方式的探索

王志強(qiáng)，郎衛(wèi)紅，楊艷紅，尚永軍

（1.赤峰學(xué)院 醫(yī)學(xué)院；2.赤峰學(xué)院 附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

21世紀(jì)到來之前，世界衛(wèi)生組織與世界家庭醫(yī)生組織共同指出：全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的比例應(yīng)至少達(dá)到1：1，才能滿足民眾對(duì)基層衛(wèi)生保健的需要和需求[1].由此，加速發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)適應(yīng)民眾需要的全科醫(yī)生，已成為世界各國發(fā)展基層醫(yī)療保健服務(wù)的重要任務(wù).1997年1月25日《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，針對(duì)我國衛(wèi)生保健的實(shí)際需要，明確提出了“積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)、培養(yǎng)全科醫(yī)生”的指示，2009年4月國務(wù)院正式公布《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出了要加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育，加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)力度，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量.就我國目前基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置、分布和醫(yī)護(hù)人員比例狀況，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足基層衛(wèi)生服務(wù)的需求，而通過全科醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)出的全科醫(yī)生，補(bǔ)充到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，亦很難解決全科醫(yī)師較大的缺口.那么如何通過全科醫(yī)師在崗或轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，使我國目前大部分基層衛(wèi)生人員順利轉(zhuǎn)型，達(dá)到全科醫(yī)師的基本要求，以滿足日益增長的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和居民健康的需求，成為我們目前和今后相當(dāng)長時(shí)期內(nèi)應(yīng)不斷努力探索和實(shí)踐的方向和最終目標(biāo)[2].

我們作為赤峰市全科醫(yī)學(xué)臨床培訓(xùn)基地，2008年至今完成了三屆全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)的全科醫(yī)學(xué)理論及臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)的任務(wù).培訓(xùn)中針對(duì)偏遠(yuǎn)農(nóng)牧區(qū)集中學(xué)習(xí)相對(duì)困難的情況，采取化整為零的教學(xué)方式，下派師資進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)指導(dǎo)基本醫(yī)療及健康檔案等公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，取得了良好的教學(xué)效果，確保了教學(xué)質(zhì)量.

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)抽取2009年～2011年三屆全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)中的12個(gè)農(nóng)牧區(qū)基層衛(wèi)生院，三年合計(jì)80名學(xué)員，其中實(shí)驗(yàn)組6個(gè)農(nóng)牧區(qū)基層衛(wèi)生院38人，對(duì)照組6個(gè)農(nóng)牧區(qū)42人，兩組間學(xué)員的年齡、性別、民族、基礎(chǔ)學(xué)歷、工作年限、培訓(xùn)前基礎(chǔ)知識(shí)、實(shí)踐技能考核成績、所在衛(wèi)生院的規(guī)模、轄區(qū)人口數(shù)等資料通過均衡性檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）.

1.2 研究方法

（1）所有學(xué)員填寫自然信息表，內(nèi)容涵蓋姓名、性別、學(xué)歷、工作年限、轄區(qū)人口、轄區(qū)疾病譜、所在衛(wèi)生院的規(guī)模等信息.

（2）以全科醫(yī)師理論及技能考試大綱為出題標(biāo)準(zhǔn)，以歷屆全科醫(yī)師理論及技能考試試卷為模板，對(duì)所有學(xué)員于培訓(xùn)前期進(jìn)行考核.

（3）抽取參加過全科醫(yī)學(xué)相關(guān)培訓(xùn)結(jié)合下鄉(xiāng)幫扶的老師全員集體備課，進(jìn)一步熟悉衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心的《全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)系列視聽教材》，形成教學(xué)計(jì)劃及教案.

（4）實(shí)驗(yàn)組師資下放到農(nóng)牧區(qū)衛(wèi)生院，老師講授并結(jié)合視頻教材，工作中隨機(jī)指導(dǎo)基本醫(yī)療、預(yù)防保健、康復(fù)等六位一體的服務(wù)職能.對(duì)照組學(xué)員集中理論學(xué)習(xí)、集中臨床與社區(qū)實(shí)踐.

（5）每年對(duì)每個(gè)農(nóng)牧區(qū)進(jìn)行居民滿意度調(diào)查，并統(tǒng)計(jì)基層公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績效考核成績.

（6）整理兩組材料，并做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本課題采用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)的形式表示，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的t檢驗(yàn)、X2檢驗(yàn).以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn).

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員培訓(xùn)期間培訓(xùn)前后理論與技能考試成績的結(jié)果比較見表1：

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組培訓(xùn)前后理論與技能考試結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)員培訓(xùn)前后理論成績比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.03,P?0.05），培訓(xùn)前后實(shí)踐技能考試成績比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.40,P>0.05）.

2.2 實(shí)驗(yàn)組學(xué)員培訓(xùn)期間出勤率100%，對(duì)照組學(xué)員培訓(xùn)期間出勤率85.70%，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=5.86，P<0.05）；教師授課質(zhì)量評(píng)價(jià)組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=0.85,P<0.05）；培訓(xùn)后居民滿意度調(diào)查，實(shí)驗(yàn)組滿意度93.97%（109/116），對(duì)照組滿意度85.71%（108/126），兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=7.25，P<0.05）.

2.3 兩組學(xué)員所在衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目:診療規(guī)范操作、處方合格率、醫(yī)療安全、高血壓患者健康管理率、2型糖尿病患者健康管理率及重性精神疾病患者規(guī)范管理率等內(nèi)容績效考核結(jié)果比較見表2：

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組所在基層衛(wèi)生院診療規(guī)范操作、處方合格率、高血壓患者健康管理率、2型糖尿病患者健康管理率及重性精神疾病患者規(guī)范管理率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P?0.05）.而兩組間醫(yī)療安全項(xiàng)目得分上的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P?0.05）.

表2 實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組學(xué)員培訓(xùn)后公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目情況的比較

3 討論

20世紀(jì)以前及初期，做為全科醫(yī)學(xué)原始形態(tài)的通科醫(yī)生是各國醫(yī)療界的主體，當(dāng)時(shí)有80%左右有正式職業(yè)的醫(yī)生都是通科醫(yī)生，他們?cè)谏鐣?huì)上備受尊敬，而隨著醫(yī)學(xué)專科化的發(fā)展，通科醫(yī)生逐漸遭到冷落.到了20世紀(jì)50年代后期，由于人口老齡化進(jìn)程的加快、慢性病和退行性疾病患病率的上升，以及醫(yī)療費(fèi)用的上漲、就醫(yī)不便和照顧不完整等問題的日益突出，通科醫(yī)生重新得到重視，并在基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上賦予了新的內(nèi)涵和使命.自此，也改變了通科醫(yī)生“只通不專，缺乏專業(yè)訓(xùn)練”的印象，并將通科醫(yī)生改為全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生.我國的全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)起步較晚，80年代后期才從國外系統(tǒng)引進(jìn)全科醫(yī)學(xué)的理論，全科醫(yī)學(xué)教育的全面啟動(dòng)則是與1998年全國醫(yī)學(xué)教育工作會(huì)議的召開[1]為序幕.就我國目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布、醫(yī)護(hù)人員構(gòu)成狀況及轄區(qū)居民對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)的迫切需要而言，全科醫(yī)學(xué)的教育有了崗位培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和規(guī)范化培訓(xùn)等幾種模式.對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)，培養(yǎng)具有理論基礎(chǔ)與臨床實(shí)踐技能的全科醫(yī)師，使其在較短時(shí)間內(nèi)獲得全科醫(yī)學(xué)的知識(shí)和技能，是解決我國基層衛(wèi)生服務(wù)人才不足的有效途徑[4].我們?cè)谂嘤?xùn)前期的摸底調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，偏遠(yuǎn)農(nóng)牧區(qū)轄區(qū)居民平均在2萬人口，而基層衛(wèi)生院的中西醫(yī)臨床醫(yī)生平均在6名左右，這其中有的臨床醫(yī)生同時(shí)兼任康復(fù)室、放射科或功檢科醫(yī)生，而藥房有2名工作人員除外，其他如檢驗(yàn)（見病理醫(yī)生）、藥房、財(cái)會(huì)等輔助科室的人員僅有1名.如此衛(wèi)生資源匱乏的基礎(chǔ)上，年抽出2-3名全科醫(yī)生參加集中的崗位培訓(xùn)，對(duì)基層衛(wèi)生院來講，將承受著極大的壓力.而且全科醫(yī)生年齡跨度大、學(xué)歷層次偏低、專業(yè)背景參差不齊，在集中的理論與實(shí)踐教學(xué)中，不能顧及所有學(xué)員的自身?xiàng)l件，極大地制約了培訓(xùn)效果，如何在有限的時(shí)間內(nèi)使每個(gè)學(xué)員具備全科醫(yī)師實(shí)用性的理論與實(shí)踐相結(jié)合的知識(shí)和技能，是全科醫(yī)師培訓(xùn)基地面臨的極大的挑戰(zhàn).

三年來我們合計(jì)隨機(jī)抽取了12個(gè)農(nóng)牧區(qū)的全科醫(yī)師，探索性地采取師資下放化整為零的教學(xué)方式，并將授課教師的選取與衛(wèi)生技術(shù)人員下鄉(xiāng)幫扶的人員相結(jié)合，經(jīng)過全科醫(yī)師師資培訓(xùn)，結(jié)合衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心《全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)系列視聽教材》，集體備課，統(tǒng)一教學(xué)理念、教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容，將師資下放農(nóng)牧區(qū)，因材施教，講授與臨床實(shí)踐指導(dǎo)相結(jié)合，教師在教學(xué)過程中，同時(shí)承擔(dān)六位一體的工作職能，履行下鄉(xiāng)幫扶醫(yī)生應(yīng)盡的義務(wù).結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)員培訓(xùn)前后的理論考試成績沒出現(xiàn)明顯的差異（t=1.03,P>0.05），分析與中國的應(yīng)試教育體制有關(guān)，理論試題中應(yīng)知應(yīng)會(huì)的考點(diǎn)比例在80%，與臨床實(shí)踐相結(jié)合、創(chuàng)造性思維的試題的比例僅占20%，所以學(xué)員在理論考試的結(jié)果上的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.而兩組學(xué)員在培訓(xùn)期間出勤率、實(shí)踐技能的考試成績及公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的診療規(guī)范操作方面，實(shí)驗(yàn)組的表現(xiàn)卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于對(duì)照組.張春、楊靖等[5]曾闡述：對(duì)于臨床技能培訓(xùn)這一塊，大綱安排學(xué)時(shí)相對(duì)較短，不可能讓學(xué)員在短時(shí)間內(nèi)把所有科室都輪轉(zhuǎn)一遍，這樣走馬觀花式的學(xué)習(xí)達(dá)不到任何培訓(xùn)效果.我們對(duì)實(shí)驗(yàn)組所采取的方式，使得臨床技能的培訓(xùn)更具有實(shí)用性、針對(duì)性，同時(shí)具備檢測(cè)性，在實(shí)踐中講授，在學(xué)員的實(shí)踐操作中隨時(shí)糾正、隨時(shí)指導(dǎo)，繼而達(dá)到規(guī)范性的強(qiáng)化，達(dá)到了預(yù)期中的培養(yǎng)目標(biāo).在教師規(guī)范的教學(xué)過程中，教師率先垂范的工作態(tài)度、奉獻(xiàn)精神及權(quán)威效應(yīng)，達(dá)到教學(xué)效果的同時(shí)，也使得實(shí)驗(yàn)組衛(wèi)生院全科醫(yī)師居民滿意度調(diào)查、處方合格率、醫(yī)療安全、高血壓患者健康管理率、2型糖尿病患者健康管理率、重性精神疾病患者規(guī)范管理率等指標(biāo)明顯好于對(duì)照組.大多的農(nóng)牧區(qū)地域偏遠(yuǎn)，交通不便利，經(jīng)濟(jì)收入相對(duì)較低及受衛(wèi)生院就醫(yī)條件和診療水平的限制，對(duì)照組出現(xiàn)了高血壓患病率、2型糖尿病患病率和重性精神疾病患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國家調(diào)查的平均水平，與偏遠(yuǎn)農(nóng)牧區(qū)的實(shí)際情況出現(xiàn)了一定的偏差，而使得大多的慢病人群沒能得到規(guī)范化的管理.實(shí)驗(yàn)組有權(quán)威教師指導(dǎo)的規(guī)范、全面集六位一體的全科服務(wù)模式、服務(wù)理念，屬實(shí)地得到由于農(nóng)牧區(qū)地域寒冷飲烈性酒，飲食結(jié)構(gòu)以肉類、奶制品為主，新鮮蔬菜稀少，蔬菜大多為腌制的山野菜，而且放牧生活，一日二餐，暴飲暴食的飲食習(xí)慣，使得高血壓、2型糖尿病高發(fā)，而交通不便、經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)、對(duì)外交流少，生活壓力相對(duì)較少，精神疾病并不高發(fā)的事實(shí).準(zhǔn)確診療的慢病人群得到了全面、家庭式的系統(tǒng)照顧，所以出現(xiàn)了實(shí)驗(yàn)組教學(xué)效果明顯好于對(duì)照組的結(jié)果.對(duì)于化整為零的教學(xué)方式是否適用于偏遠(yuǎn)農(nóng)牧區(qū)之外的基層衛(wèi)生院，我們將進(jìn)一步的研究.

隨著我國新醫(yī)改方案的不斷深入，尤其是基層衛(wèi)生院藥品零差價(jià)的實(shí)施，為群眾提供更為價(jià)廉的服務(wù)的同時(shí)，對(duì)全科醫(yī)師也帶來了新的機(jī)遇，而使用國家基本藥物，來解決日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，也為全科醫(yī)師帶來了新的挑戰(zhàn).根據(jù)目前我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀，相當(dāng)一段時(shí)間社區(qū)醫(yī)生仍然是社會(huì)需求的重點(diǎn)[6]，崗位培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)做為全科醫(yī)師培養(yǎng)的重要途徑，我們還需要不斷地探索教學(xué)方式，真正立足崗位，切實(shí)地保障崗位培訓(xùn)的質(zhì)量.

〔1〕梁萬年，郭愛民，等.全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ).人民衛(wèi)生出版社，2008.

〔2〕楊巧媛，王家驥.廣州市全科醫(yī)師培訓(xùn)工作實(shí)踐與體會(huì).中國全科醫(yī)學(xué)，2003，6（3）：212-214.

〔3〕孟群.國外全科醫(yī)學(xué)發(fā)展與我國醫(yī)學(xué)教育面臨的問題與思考 [J].中國全科醫(yī)學(xué)，2001，2（3）：1036-1038.

〔4〕景匯泉，李君，孟群.全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)教學(xué)方法的現(xiàn)狀分析和思考[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（4）：1036-1038.

〔5〕張春，楊靖，黃春.全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)的實(shí)踐與體會(huì).廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，12（1）：128-130.

〔6〕景匯泉，趙陽，于曉梅，等.新世紀(jì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才需求情況的調(diào)研[J].中國衛(wèi)生人才，2004,5（4）：37-39.