MSCT、MRI對(duì)原發(fā)性膽囊癌的診斷價(jià)值

孫 莉，胡學(xué)軍，劉 艷，李江紅

(新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，烏魯木齊830011)

膽囊癌是膽管系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，好發(fā)于老年女性［1，2］。隨著檢查方法的多樣性及檢查手段的不斷更新，臨床檢出率逐漸提高，特別是早期膽囊癌。本文回顧分析了2009～2011年在我院診治并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的15例膽囊癌患者的MSCT及MRI影像特點(diǎn)，探討MSCT、MRI對(duì)膽囊癌的診斷價(jià)值

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組納入膽囊癌病例15例，男6例，女9例;年齡52～71歲，平均66歲。臨床表現(xiàn)均為右上腹不適、腰背部疼痛、黃疸、體質(zhì)量減輕、納差及食欲不振等消化道癥狀。查體:右上腹腫塊6例，墨菲征陽(yáng)性12例。

1.2 檢查方法 本組所有病例均行平掃和肝臟常規(guī)三期增強(qiáng)掃描，檢查前12 h禁食。CT掃描前飲水800～1 000 mL充盈上消化道以形成對(duì)比。采用德國(guó)西門子公司Satation16進(jìn)行掃描，掃描范圍自膈頂至右腎下級(jí)水平，層厚及層間距均為5 mm。平掃后經(jīng)肘正中靜脈快速團(tuán)注300 mgI/mL歐乃派克100 mL，注射速率3 mL/s，動(dòng)脈期延遲25 ～28 s、門脈期延遲60～65 s，延遲期為90～100 s。

MRI掃描采用德國(guó)西門子公司Anvota，體部矩陣相控線圈，呼吸門控。掃描范圍及層厚均同CT，平掃分別掃描 TIWI、T2WI、VIBE、T2WI脂肪抑制序列及MRCP序列。平掃后肘正中靜脈快速團(tuán)注馬根維顯15 mL，注射速率3 mL/s，動(dòng)脈期延遲15～20 s、門脈期延遲55 ～60 s。延遲期為90 ～100 s，多時(shí)相VIBE序列掃描。

15例病例中，術(shù)前6例行CT檢查，4例行MRI檢查，5例CT及MRI檢查均完成。

2 結(jié)果

2.1 直接征象 ①腫塊型5例:膽囊腔內(nèi)不規(guī)則腫塊，囊腔被部分或完全充填，CT平掃見囊腔內(nèi)密度增高，呈稍低密度或等密度影，MRI平掃膽囊腔內(nèi)呈稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，T2WI序列呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描兩種檢查方法均可見腫塊呈明顯漸進(jìn)性不均勻強(qiáng)化。MRI平掃在T2WI脂肪抑制序列即可清晰顯示膽囊黏膜破壞，CT增強(qiáng)掃描亦可顯示。②腔內(nèi)型3例:MSCT及MRI均可見自囊壁突向腔內(nèi)的軟組織腫塊，寬基，相鄰膽囊壁明顯僵硬且呈不規(guī)則增厚，增強(qiáng)后軟組織腫塊及不規(guī)則增厚的囊壁均呈明顯不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化。③壁厚型7例:MSCT及MRI均可見膽囊體積縮小，膽囊壁僵硬，不規(guī)則增厚，凹凸不平，內(nèi)壁不光整，囊腔不規(guī)則狹窄，增強(qiáng)掃描囊壁呈明顯不均勻強(qiáng)化。

2.2 間接征象 ①膽囊結(jié)石9例:CT僅顯示陽(yáng)性結(jié)石7例，MRI全部顯示，均為大小不等的低信號(hào)影。②肝臟直接受侵8例:表現(xiàn)為膽囊床邊界模糊，肝膽界限消失，鄰近膽囊窩的肝實(shí)質(zhì)CT平時(shí)呈不規(guī)則片狀低密度影，與膽囊界限不清，增強(qiáng)后呈明顯不均勻強(qiáng)化，與膽囊病灶強(qiáng)化程度一致;MRI表現(xiàn)為稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，T2WI脂肪抑制序列呈高信號(hào)，增強(qiáng)后與CT強(qiáng)化特點(diǎn)一致。③肝臟轉(zhuǎn)移3例:肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見散在大小不等的圓形占位性病變，CT呈低密度灶，MRI呈稍長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)后部分病灶呈環(huán)形強(qiáng)化，其內(nèi)可見壞死區(qū)，典型征像呈“牛眼征”。④淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例:腹腔內(nèi)可見較多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中肝門部、腹膜后均可見腫大的淋巴結(jié)影，部分融合，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化。⑤膽管梗阻2例:病灶累及膽囊管及膽總管后，梗阻平面以上可見膽管擴(kuò)展，MRCP可清晰直觀顯示梗阻平面及梗阻程度，MSCT圖像重建后亦可較清晰顯示。⑥腹水3例:肝臟、脾臟包膜下可見少量液體影，T2WI脂肪抑制序列顯示最為清晰。

病例1:圖A～D，膽囊壁明顯不均勻增厚并局部形成結(jié)節(jié)狀軟組織腫塊影，膽囊內(nèi)可見多個(gè)鈣化結(jié)石影，肝膽界限模糊，肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化。肝門區(qū)可見多枚腫大淋巴結(jié)影。

病例2:圖E～H，膽囊底部形態(tài)失常，囊腔變小，囊壁異常增厚，膽囊床周圍肝臟呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，局部與膽囊底部腫塊融合。增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。MRCP示左右肝管匯合處狹窄，肝總管上段呈偏心性狹窄，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。

3 討論

膽囊癌是膽管系統(tǒng)的常見惡性腫瘤之一，原發(fā)性膽囊癌好發(fā)于膽囊頸部及底部［3］，發(fā)病隱匿，早期無典型癥狀，常與膽囊炎混淆，臨床及相關(guān)影像檢查均不宜鑒別。由于該病無特異性臨床征象，其病隱匿，確診多為中晚期，預(yù)后較差。病因尚不明確，一般認(rèn)為與膽囊的慢性炎癥、結(jié)石的機(jī)械刺激相關(guān)。

膽囊癌的分型及CT、MRI表現(xiàn):腫塊型:表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)軟組織腫塊影，囊腔縮小甚至消失，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。腔內(nèi)型:膽囊腔內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀或乳頭狀軟組織影凸向腔內(nèi)，局部膽囊壁增厚，增強(qiáng)后病灶明顯強(qiáng)化。腔內(nèi)結(jié)節(jié)直徑1 cm時(shí)高度懷疑膽囊癌，病灶直徑越大，惡性的可能性越高［4，5］。壁厚型:膽囊壁明顯不均勻增厚、僵硬，與周圍組織界限不清，囊腔明顯縮小，增強(qiáng)后囊壁呈明顯不均勻強(qiáng)化。膽囊壁正常厚約1～2 mm，3.5 mm時(shí)認(rèn)為異常。膽囊癌的分型實(shí)際為膽囊癌發(fā)展不同階段的表現(xiàn)特點(diǎn)，無明顯確定性分界。對(duì)膽囊癌直接征象，CT及MRI均可清晰顯示，對(duì)其強(qiáng)化特點(diǎn)，也顯示較清晰，無明顯差異。

間接征象中以合并膽囊結(jié)石及鄰近肝臟受侵最為常見。陽(yáng)性結(jié)石CT可清晰顯示，本組病例中2例陰性結(jié)石患者CT因其成像特點(diǎn)無法顯示。MRI中結(jié)石均顯示為低信號(hào)，9例患者均顯示清晰。本組病例中合并膽囊結(jié)石9例，其中8例為多發(fā)膽囊結(jié)石。鄰近肝臟受侵，表現(xiàn)為膽囊窩周圍肝臟出現(xiàn)不規(guī)則低密度灶或MRI為稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界不清，T2WI序列的脂肪抑制序列對(duì)病灶顯示最為清晰，為低信號(hào)肝質(zhì)內(nèi)的異常高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈延遲強(qiáng)化，與膽囊病灶強(qiáng)化特點(diǎn)一致，肝膽界限消失。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移多認(rèn)為是由于膽囊靜脈回流所致［6］，與其他惡性腫瘤所致肝臟轉(zhuǎn)移病變特點(diǎn)一致，表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)大小不等的圓形低密度灶，MRI為圓形稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化，典型表現(xiàn)呈“牛眼征”。此征象CT及MRI均顯示清晰。腹腔臟器中膽囊與肝臟、膽管、胃腸道及腹膜等多臟器關(guān)系密切，有豐富的淋巴組織，以肝門區(qū)、腹膜后最為多見。合并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例可見腹腔內(nèi)較大范圍的淋巴結(jié)腫大，部分融合成團(tuán)塊狀，T2脂肪抑制序列對(duì)腫大的淋巴結(jié)顯示清晰，增強(qiáng)后可見淋巴結(jié)呈輕度強(qiáng)化。膽囊癌累及膽囊管、膽總管后，引起膽總管狹窄，致梗阻平面以上膽管擴(kuò)張。腫塊壓迫肝門部亦可引起肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，呈“軟藤征”，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度與病變區(qū)膽管狹窄程度呈正比。MRCP對(duì)膽管的擴(kuò)張可直觀顯示，對(duì)梗阻部位及梗阻程度均顯影良好。

文獻(xiàn)報(bào)道CT增強(qiáng)掃描對(duì)膽囊癌的診斷、臨床分期及治療方案的指定有重要價(jià)值［7］。近年來，MRI平掃+增強(qiáng)掃描及MRCP聯(lián)合應(yīng)用于膽囊癌逐漸受到關(guān)注［8］。MRI的多序列掃描可對(duì)膽囊癌的原發(fā)病灶清晰顯示，MRCP能清晰直觀地顯示膽道梗阻征象［9］，增強(qiáng)掃描后膽囊癌延遲強(qiáng)化的特點(diǎn)亦可清晰顯示。在間接征象的顯示中，合并膽結(jié)石時(shí)MRI顯示要優(yōu)于CT顯示。本組病例中有2例患者合并陰性結(jié)石，CT未見顯示。對(duì)肝臟受侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，T2WI脂肪抑制序列可清晰顯示，組織對(duì)比較CT顯示更為清晰。張海平等認(rèn)為，MRI對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)的顯示優(yōu)于 CT［10］。

膽囊癌主要與慢性膽囊炎、膽囊息肉、原發(fā)性肝細(xì)胞癌相鑒別。慢性膽囊炎時(shí)膽囊壁均勻增厚，內(nèi)壁光整，膽囊黏膜完整，無明顯中斷及破壞征象。膽囊息肉結(jié)節(jié)多1 cm，邊界清晰，臨近囊壁無明顯增厚，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度較低。原發(fā)性肝細(xì)胞癌呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化特點(diǎn)，而膽囊癌為漸進(jìn)性強(qiáng)化，臨床表現(xiàn)中甲胎蛋白(AFP)增高及肝炎、肝硬化病史亦有助于膽囊癌與肝癌的鑒別診斷。

晚期膽囊癌的生存率較低，術(shù)后5年生存率較低，因此提高膽囊癌的早期診斷，對(duì)臨床手術(shù)方案的制定及患者的預(yù)后判斷至關(guān)重要。隨著影像設(shè)備的不斷發(fā)展，影像檢查方法仍然是膽囊癌術(shù)前診斷的重要手段，尤其是MSCT及MRI檢查，兩者均可對(duì)膽囊癌征象較好的顯示，可互為補(bǔ)充。但MRI檢查時(shí)間較長(zhǎng)，且需要患者配合屏氣，否則無法行MRI增強(qiáng)掃描，對(duì)體內(nèi)有金屬異物等其他MRI檢查禁忌證的患者也無法檢查。因此，結(jié)合個(gè)體情況，合理應(yīng)用MSCT及MR掃描，能較為準(zhǔn)確的對(duì)膽囊癌進(jìn)行診斷并分期，為臨床手術(shù)及相關(guān)治療提供重要的診斷依據(jù)。

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