輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石對(duì)患者腎功能的影響

王會(huì)鎮(zhèn)

(瓊海市人民醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，海南瓊海571400)

輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石對(duì)患者腎功能的影響

王會(huì)鎮(zhèn)

(瓊海市人民醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，海南瓊海571400)

目的觀察腎結(jié)石患者接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)（Flexible ureteroscope lithotrity，F(xiàn)URL）后的腎功能變化情況。方法取腎結(jié)石患者50例為本次研究對(duì)象，均經(jīng)輸尿管軟鏡實(shí)施鈥激光碎石術(shù)，術(shù)前2 h時(shí)分別測(cè)定患者血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（Cystatin C，Cys-C）、血中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（Neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）指數(shù)，在患者接受鈥激光碎石術(shù)治療后分別于12 h、24 h、48 h、72 h時(shí)復(fù)測(cè)其血Cys-C與NGAL指數(shù)，比較兩種指標(biāo)濃度在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的變化。結(jié)果經(jīng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h時(shí)患者血Cys-C濃度與術(shù)前基線值相比存在明顯變化，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h時(shí)患者血NGAL指數(shù)與術(shù)前基線值比較，其差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)輸尿管軟鏡實(shí)施鈥激光碎石術(shù)用于腎結(jié)石治療會(huì)對(duì)患者腎功能造成一定損害，主要表現(xiàn)為腎小管和腎小球受到損害，此種損害屬于可逆型，因而臨床應(yīng)重視術(shù)后的繼續(xù)治療與護(hù)理。

鈥激光碎石術(shù)；輸尿管軟鏡；腎功能；半胱氨酸蛋白酶抑制劑C；中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白

隨著當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)取得了巨大進(jìn)步，其中輸尿管軟鏡因其具有安全、微創(chuàng)、且效果確切等特點(diǎn)在腎結(jié)石患者治療方案中得到廣泛應(yīng)用[1]。輸尿管軟鏡可靈活轉(zhuǎn)角從而能夠到達(dá)包括腎下盞在內(nèi)的所有腎盞，并輔助鈥激光實(shí)施碎石術(shù)。然而在碎石過程中輸尿管軟鏡相關(guān)操作是否會(huì)對(duì)患者腎功能造成損傷，至今尚缺乏相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道?；诖耍P者在對(duì)腎功能受損相關(guān)指標(biāo)變化進(jìn)行測(cè)定的基礎(chǔ)上對(duì)腎結(jié)石患者接受輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后的腎功能情況展開分析和探討，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年8月至2013年5月期間在我院接受治療的50例腎結(jié)石患者為研究對(duì)象，其中男性27例，女性23例，年齡41～85歲，平均（48.5±3.58）歲；本組患者均單側(cè)腎結(jié)石，均在術(shù)前經(jīng)超聲、CT或KUB確診，其中21例左腎結(jié)石、29例右腎結(jié)石；24例結(jié)石位于上盞、腎中，12例位于下盞，14例位于腎盂。結(jié)石直徑10.5～27.5 mm，平均(16.5±4.5)mm?；颊邇?nèi)生肌酐清除率（Creatinine clearance，Ccr)術(shù)前檢測(cè)值為69.7～165 ml/min，平均(85.9±17.8)ml/min。本組患者均排除重度腎積水、尿路嚴(yán)重感染以及對(duì)腎功能造成不同程度影響的各類合并癥以及顯著腎功能受損者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法本組患者均在腰硬聯(lián)合麻醉基礎(chǔ)上接受輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。所用手術(shù)器械設(shè)備如下：由科醫(yī)人醫(yī)療激光公司（美國(guó)）生產(chǎn)的醫(yī)用多功能鈥激光治療機(jī)、由Gyrus-ACMI公司(美國(guó))生產(chǎn)的DUR-DE電子輸尿管鏡以及COOL公司(美國(guó))生產(chǎn)的12F輸尿管鏡鞘。輸尿管軟鏡經(jīng)鏡鞘進(jìn)入然后到達(dá)腎臟，探明結(jié)石位后采用200 μm光纖，功率為0.8～0.5 J/10～25 Hz的鈥激光實(shí)施碎石術(shù)，術(shù)后16F導(dǎo)尿管和6F雙J管均應(yīng)留置。

1.2.2 標(biāo)本收集與實(shí)驗(yàn)方法術(shù)前采集患者血標(biāo)本3 ml，分別在術(shù)前對(duì)其血半胱氨酸蛋白酶抑制劑(Cys-C)以及血中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)值進(jìn)行檢測(cè)，濃度指數(shù)分別為(501.5±120.9)μg/L、(3.5±0.7)μg/L，并以此數(shù)值為基線值。采集標(biāo)本后分別于接受鈥激光碎石術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h時(shí)抽取患者血液樣本，實(shí)施10 min離心處理后取其上清液于-80℃環(huán)境下保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法檢測(cè)其血NGAL與Cys-C指數(shù)，試驗(yàn)所用Cys-C和NGAL試劑盒均由達(dá)文生物有限公司提供，期間操作步驟應(yīng)嚴(yán)格遵循試劑盒說明書相關(guān)內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間計(jì)量資料對(duì)比，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h時(shí)患者血Cys-C濃度與術(shù)前基線值相比存在明顯變化，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后12 h、24 h、48 h時(shí)患者血NGAL指數(shù)與術(shù)前基線值相比，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 患者血Cys-C濃度和術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前基線值的對(duì)比(μg/L，n=50)

表1 患者血Cys-C濃度和術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前基線值的對(duì)比(μg/L，n=50)

血Cys-C濃度血NGAL濃度檢測(cè)項(xiàng)目術(shù)后術(shù)前2 h基準(zhǔn)t值P值術(shù)后12 h 722.7±132.5 501.5±120.9 12.256＜0.05術(shù)后24 h 770.2±161.9 501.5±120.9 15.224＜0.05術(shù)后48 h 672.3±137.7 501.5±120.9 17.630＜0.05術(shù)后72 h 573.9±115.8 501.5±120.9 7.221＜0.05術(shù)后12 h 5.0±1.0 3.5±0.7 8.256＜0.05術(shù)后24 h 4.8±1.5 3.5±0.7 13.224＜0.05術(shù)后48 h 4.3±1.1 3.5±0.7 11.630＜0.05術(shù)后72 h 3.7±0.1 3.5±0.7 2.811＞0.05

3 討論

雖然大部分腎結(jié)石患者均可接受ESWL治療方案，但碎石療效會(huì)受到結(jié)石位置、體積以及成分等諸多因素影響。而腎結(jié)石治療中PCNL方案具有確切療效，但容易對(duì)患者腎臟造成較大創(chuàng)傷，同時(shí)存在較高的并發(fā)癥發(fā)生概率[2]。而FURL可經(jīng)人體自然解剖腔道到達(dá)腎臟內(nèi)部進(jìn)而探明結(jié)石位置，并能夠在直視條件下直接處理結(jié)石，它在保持了PCNL高效率碎石優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，兼具ESWL安全、微創(chuàng)的臨床優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于結(jié)石直徑低于20 mm的肥胖患者、年老體弱患者、出血性疾病患者以及無(wú)PCNL和ESWL方案治療適應(yīng)證的上尿路結(jié)石患者尤為適用[3]。當(dāng)前關(guān)于FURL方案在腎結(jié)石治療過程中、高排石率、低并發(fā)癥發(fā)生概率的文獻(xiàn)報(bào)道屢見不鮮，說明FURL療效確切，效果顯著。

而在腎結(jié)石治療過程中應(yīng)用微創(chuàng)治療方案對(duì)患者腎功能造成影響方面，PCNL、ESWL方案對(duì)腎功能造成不同程度損害已得到相關(guān)研究證實(shí)。有研究對(duì)ESWL治療前后患者丙氨酸氨基肽酶和尿微量白蛋白二者濃度變化進(jìn)行測(cè)定發(fā)現(xiàn)，術(shù)后二者濃度指數(shù)均出現(xiàn)較大增幅，提示在上尿路結(jié)石治療過程中ESWL可能導(dǎo)致腎小管以及腎小球受到損傷[4]。在手術(shù)前后對(duì)腎小管受損反映指標(biāo)——Uβ2MG的變化進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)腎小管可能因PCNL治療方案而受損；另有研究發(fā)現(xiàn)患者CFR受PCNL影響而出現(xiàn)顯著降低，術(shù)后48 h時(shí)影響度到達(dá)峰值，其后逐漸減弱，恢復(fù)至正常[5]。而關(guān)于腎結(jié)石治療過程中應(yīng)用FURL方案是否會(huì)對(duì)患者腎功能造成損害尚缺乏相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

NGAL很少在正常情況下表達(dá)，作為損傷誘導(dǎo)的轉(zhuǎn)鐵蛋白，腎小管一旦出現(xiàn)急性損傷，NGAL在上皮細(xì)胞內(nèi)的濃度會(huì)快速攀升，并轉(zhuǎn)運(yùn)鐵至近曲小管細(xì)胞，進(jìn)而對(duì)血紅素加氧酶產(chǎn)生誘導(dǎo)生成，形成對(duì)小管細(xì)胞的保護(hù)。研究證明，腎急性缺血再灌注損傷后3 h即可在血中檢測(cè)發(fā)現(xiàn)NGAL，由此可見，在早期腎小管損傷判斷指標(biāo)中，NGAL是重要的一項(xiàng)。

Cys-C則屬于低分子量非糖基化堿性低蛋白的一種，其在所有有核細(xì)胞中均可得到表達(dá)，具有穩(wěn)定的產(chǎn)生速度，同時(shí)不受患者性別、年齡、飲食、感染以及腫瘤情況影響[6]。人體中唯一可清除循環(huán)中Cys-C的器官是腎臟，Cys-C經(jīng)腎臟代謝，由近曲小管細(xì)胞實(shí)現(xiàn)重吸收并最終在上皮細(xì)胞內(nèi)快速、完全降解，同時(shí)不再參與血液循環(huán)，而腎小管也不再分泌，所以可將Cys-C視為CFR早期反應(yīng)的內(nèi)源性標(biāo)志物。

本次研究中，患者血NGAL濃度在FURL方案治療后12 h時(shí)升至峰值，繼而逐漸下降；患者血Cys-C也在此時(shí)出現(xiàn)明顯升高，并在2 h時(shí)升至峰值。而在術(shù)后72 h時(shí)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患者Cys-C和NGAL濃度指數(shù)均未恢復(fù)至基線數(shù)值(見表1)。由此濃度指數(shù)變化可斷定，在治療腎結(jié)石過程中應(yīng)用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)會(huì)對(duì)患者腎小管以及腎小球造成不同程度損害，且在術(shù)后12 h以及24 h時(shí)受損程度相對(duì)較為嚴(yán)重。筆者認(rèn)為其損傷機(jī)制應(yīng)與手術(shù)過程中輸尿管軟鏡造成的高腎盂壓具有密切關(guān)聯(lián)性。輸尿管軟鏡須高沖水灌注來(lái)確保術(shù)野始終清晰，然后由于鏡體相對(duì)纖細(xì)，操作時(shí)缺乏足夠的空間，造成沖洗液較慢回流，腎盂內(nèi)壓力由此升高。當(dāng)腎盂內(nèi)壓力大于腎內(nèi)小動(dòng)脈壓時(shí)，必然會(huì)導(dǎo)致腎內(nèi)小動(dòng)脈出現(xiàn)血流停滯，形成微血栓，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血性壞死。而碎石器械以及輸尿管軟鏡本身也可能導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)受到機(jī)械性損傷。

術(shù)后48 h時(shí)Cys-C與NGAL濃度指數(shù)逐漸下降，并呈恢復(fù)趨勢(shì)，提示腎功能因輸尿管軟鏡碎石所致?lián)p傷并非不可逆，但術(shù)后72 h時(shí)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)Cys-C與NGAL濃度指數(shù)仍然比術(shù)前基線數(shù)值要高，說明腎小管和腎小球受損部分的恢復(fù)仍然需要一定過程。

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R692.4

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1003—6350（2013）18—2722—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1133

2013-07-16)

王會(huì)鎮(zhèn)。E-mail：WANGHZ1970@sohu.com