廣東省欠發(fā)達(dá)地區(qū)推行新農(nóng)合制度的調(diào)查研究——以韶關(guān)市大塘鎮(zhèn)為例*

曾保根

(韶關(guān)學(xué)院 政治與公共事務(wù)管理學(xué)院，廣東 韶關(guān) 512005)

廣東省從2003年開始在全省范圍內(nèi)全面推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農(nóng)合制度”)。新農(nóng)合制度成為廣大農(nóng)民“防大病”的重要制度保障。同年，大塘鎮(zhèn)也啟動新農(nóng)合制度。大塘鎮(zhèn)位于韶關(guān)市區(qū)東面，系韶關(guān)市曲江區(qū)轄屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。據(jù)不完全統(tǒng)計，截至2012年6月份，全鎮(zhèn)常駐總?cè)丝跀?shù)為3．4萬人，其中非農(nóng)業(yè)人口0．66萬人，農(nóng)業(yè)人口2．74萬人，外來人口0．75萬人，農(nóng)村富余勞動力較多。筆者運用實地觀察、訪問調(diào)查以及問卷調(diào)查等多種研究方法，對大塘鎮(zhèn)新農(nóng)合制度的具體實施情況展開了調(diào)查研究。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該鎮(zhèn)經(jīng)過近十年的積極部署和穩(wěn)步推進，在推行新農(nóng)合方面既取得了積極成效，同時仍存在諸多現(xiàn)實問題。本文力圖對該鎮(zhèn)新農(nóng)合制度的實施情況進行問題審視，并找出制約新農(nóng)合工作的各種制度障礙，進而提出相應(yīng)對策建議。

一、大塘鎮(zhèn)新農(nóng)合制度取得的積極成效

(一)參合率穩(wěn)步提高

2003年大塘鎮(zhèn)剛實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度時，參合人數(shù)只有2611人，參合率僅為9．2%(具體數(shù)據(jù)見圖1)，廣大農(nóng)民群眾普遍不了解這一制度，到2006年，參合人數(shù)突破15000人，參合率達(dá)到60．6%。隨著新農(nóng)合政策的逐步推廣，農(nóng)民參合積極性逐步提高，參合農(nóng)民逐年增加。此后7年間，參合率整體呈現(xiàn)穩(wěn)步提升的良好態(tài)勢。2012年覆蓋率高達(dá)100%。實現(xiàn)了適齡參保對象的全覆蓋。

(二)籌資標(biāo)準(zhǔn)逐步提高

2003年剛實行新農(nóng)合時，大塘鎮(zhèn)農(nóng)民個人籌資標(biāo)準(zhǔn)只有10元，此后5年一直保持這一水平，到2009年，農(nóng)民籌資水平翻了一倍，達(dá)到20元，到2012年提高到30元。與此同時，政府新農(nóng)合的配套資金也穩(wěn)步增加。2003年每人只有16元;經(jīng)過各級政府的積極努力，2006年政府配套資金達(dá)到45元;2010年翻了近10倍，達(dá)到150元;到2012年，大塘鎮(zhèn)政府新農(nóng)合的配套籌資標(biāo)準(zhǔn)高達(dá)250元。不僅如此，大塘鎮(zhèn)還制定了多項新農(nóng)合制度的惠民新政，繼續(xù)擴大保障范圍，擴大受益面，提高保障水平。

(三)報銷比例逐年提高

2003年，大塘鎮(zhèn)新農(nóng)合制度規(guī)定，參合村民在政策規(guī)定范圍內(nèi)只能報銷30%的住院費用;到了2006年，平均報銷比例提升至40%;2009年再上新臺階，報銷比例達(dá)到56．67%;2012年，報銷比例高達(dá)63．3%?？梢?，大塘鎮(zhèn)新農(nóng)合制度逐步提高了住院醫(yī)療費用的報銷比例，參保村民能夠從新農(nóng)合制度中享受到更多的實惠，受益面明顯增強。

圖1 大塘鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本情況圖

二、大塘鎮(zhèn)新農(nóng)合制度存在的現(xiàn)實問題

(一)起付線和封頂線設(shè)置不恰當(dāng)

大塘鎮(zhèn)新農(nóng)合制度有“市標(biāo)準(zhǔn)”和“鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)”兩類起付線和封頂線。首先，以市標(biāo)準(zhǔn)為例，韶關(guān)市2012年新農(nóng)合制度規(guī)定，就診病人在市、區(qū)、鄉(xiāng)三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償起付線分別設(shè)定為800元、300元和200元。通常情況下，得了小病，村民往往就近選擇鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，就診費一般不會太高。但市標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，鎮(zhèn)衛(wèi)生院的起付線為200元，意味著200元以下的醫(yī)療費無法報銷。同時，縣起付線、特別是市起付線也偏高。此外，根據(jù)《曲江區(qū)2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度》的相關(guān)規(guī)定，對特殊疾病急慢性病的補償，不設(shè)置起付線，但設(shè)置了2萬元的封頂線。眾所周知，慢性病治療時間長且醫(yī)療費用龐大，是農(nóng)民的主要醫(yī)療負(fù)擔(dān)。較低的封頂線只能補償治療費用的小部分，無法從根本上解決“因病致貧”的現(xiàn)實問題?？梢?，大塘鎮(zhèn)新農(nóng)合制度的起付線和封頂線設(shè)置有失合理，不僅弱化了新農(nóng)合制度的功能，還在一定程度上偏離了該制度的建設(shè)初衷。

(二)住院補償報銷手續(xù)繁雜

大塘鎮(zhèn)住院補償分為住院即時補償和住院非即時補償兩大類。住院即時補償是指當(dāng)事人持《合作醫(yī)療證》在定點醫(yī)院核對住院人員的參合身份，查驗和復(fù)印合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿等各種材料證明，并保存復(fù)印件，然后定點醫(yī)院按合作醫(yī)療補償標(biāo)準(zhǔn)算出補償金額。參合農(nóng)民只需繳交個人自付費用，補償金由醫(yī)院先行墊付，病人或家屬只需要在補償結(jié)算表上簽名確認(rèn)即可。對于帶齊了所有證件的當(dāng)事人而言，這個流程不用花費太多時間。然而，對于那些沒有及時辦理住院即時補償?shù)漠?dāng)事人來說，就必須在出院三個月內(nèi)辦理農(nóng)村合作醫(yī)療補償報銷手續(xù)(超過期限則不予報銷)。這類程序則非常繁瑣。首先，當(dāng)事人向村委會領(lǐng)取《農(nóng)村合作醫(yī)療費用補償報銷審批表》，按規(guī)定內(nèi)容填寫之后，還必須提供以下補償報銷憑證：(1)出院證明或疾病診斷書;(2)住院收費單據(jù);(3)住院費用匯總清單;(4)個人資料，如身份證或戶口簿、合作醫(yī)療證、參加合作醫(yī)療收費收據(jù)中的其中一份原件，經(jīng)核對后，留存復(fù)印件;(5)農(nóng)村信用社個人賬戶復(fù)印件;(6)非本人辦理的還需提供代辦人委托書。手續(xù)繁瑣，加上各級主管部門辦事效率普遍不高，往往無法及時恢復(fù)病人家庭的經(jīng)濟能力，明顯影響了農(nóng)民的參合積極性。

(三)衛(wèi)生院設(shè)施配備不達(dá)標(biāo)

根據(jù)上級文件規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位規(guī)模應(yīng)該根據(jù)轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口數(shù)量、經(jīng)濟發(fā)展水平、服務(wù)半徑、地理位置、交通條件等諸多因素來設(shè)置。通常情況下，按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的所屬類型、基本任務(wù)和職責(zé)功能，每千服務(wù)人口應(yīng)該設(shè)置0．6—1．2張床位。大塘衛(wèi)生院是大塘鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)唯一一間衛(wèi)生院，也是中心衛(wèi)生院，承擔(dān)著鎮(zhèn)內(nèi)臨床醫(yī)療和鎮(zhèn)屬九大基本公共衛(wèi)生服務(wù)等工作。大塘鎮(zhèn)鎮(zhèn)屬常住人口34000余人，流動人口約5000余人。輻射服務(wù)人口六萬余人。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)人口宜按以下規(guī)定確定：中心衛(wèi)生院按本鄉(xiāng)鎮(zhèn)常住人口加暫住人口，再加上級衛(wèi)生行政主管部門劃定的輻射鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口的三分之一計算。照這個標(biāo)準(zhǔn)計算，大塘衛(wèi)生院的服務(wù)人口為(34000+5000+60000)/3=33000，按照每千人服務(wù)人口宜設(shè)置0．6—1．2張床位的話，大塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該配置19．8—39．8張床位才算合理。而大塘衛(wèi)生院目前只有14張床位，與國家標(biāo)準(zhǔn)還存在很大缺口，不足以應(yīng)對突發(fā)情況。

(四)新農(nóng)合籌資渠道相對單一

大塘鎮(zhèn)規(guī)定，新農(nóng)合制度采取“個人繳費、集體扶持和政府補貼”的三方籌資方式。筆者通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，自2003年大塘鎮(zhèn)啟動新農(nóng)合工作以來，村民主要通過“個人繳費”和“政府補貼”兩種方式籌集醫(yī)療保險資金。由于大塘鎮(zhèn)屬于以農(nóng)業(yè)為主的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，工業(yè)經(jīng)濟和集體經(jīng)濟的增收份額非常有限;同時，取消農(nóng)業(yè)稅之后，各級村委會的財政收入也大為減少，多個村委會的收支缺口進一步加大，導(dǎo)致醫(yī)療保險的集體扶持金額十分有限，不少村委會甚至處于空白狀況。另外，農(nóng)業(yè)稅取消以后，鎮(zhèn)政府的財政收入同樣銳減，鎮(zhèn)政府對農(nóng)村醫(yī)療保險的補貼力度也明顯不夠。由于三駕馬車中的集體扶持和政府補貼往往差強人意，導(dǎo)致新農(nóng)合的籌資壓力轉(zhuǎn)嫁到參保農(nóng)民身上。逐步提高農(nóng)村醫(yī)療保險的個人繳納標(biāo)準(zhǔn)，就是最好的證明。由此可見，在新農(nóng)合制度的實際運作過程中，籌資渠道顯得較為單一。這直接制約著新農(nóng)合的籌資水平，進而制約著新農(nóng)合的持續(xù)健康發(fā)展。

三、制約大塘鎮(zhèn)新農(nóng)合制度的主要成因

(一)醫(yī)療保障功能偏低

從大塘鎮(zhèn)新型合作醫(yī)療制度的實踐狀況來看，農(nóng)民普遍反映該制度存在“醫(yī)療費用報銷起點高、封頂?shù)鸵约皥箐N比例不合理”等客觀問題。首先，小病往往由于治療費用少而達(dá)不到報銷標(biāo)準(zhǔn);大病往往又受到封頂線限制，或者由于比例分擔(dān)不合理，而得不到足額報銷。這嚴(yán)重制約著農(nóng)民的受益面，難以有效預(yù)防“因病致貧”和“因病返貧”的現(xiàn)象。其次，新農(nóng)合制度以“保大病”為導(dǎo)向，對門診小病重視程度不夠，這是造成村民“小病拖成大病”的重要原因之一。再次，大塘鎮(zhèn)新農(nóng)合制度的實際補償水平偏低。2011年，大塘鎮(zhèn)政府《新農(nóng)合宣傳手冊》聲稱，村民住院政策范圍內(nèi)的報銷補償已經(jīng)達(dá)到75%。而實際上，住院報銷補償比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)未能達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)。事實表明，新農(nóng)合制度的醫(yī)療保障水平明顯不足，保障功能偏低。

(二)政府資金投入不足

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行“農(nóng)民繳費、集體扶持和政府資助”相結(jié)合的籌資機制。但在實踐中，新農(nóng)合資金來源嚴(yán)重不足，籌措難度較大。當(dāng)前我國新農(nóng)合的主要籌資渠道來源于各級政府的財政補貼，但是，政府、特別是縣市級政府，對新農(nóng)合的資金投入整體不足?！?011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》統(tǒng)計結(jié)果顯示，2011年全國新農(nóng)合參保人數(shù)人8．32億人，當(dāng)前籌資經(jīng)費總額為2047．6億元，人均籌資經(jīng)費為246．2元。也就是說，按平均數(shù)計算，參保農(nóng)民人均只能領(lǐng)取246．2元的醫(yī)療報銷費用。而事實上，2011年，全國只支出了1710．2億元的醫(yī)療保險經(jīng)費。也就是說，2011年，全國新農(nóng)合參保農(nóng)民的住院報銷費用人均僅為205．6元。這說明縣市級政府在新農(nóng)合領(lǐng)域的財政投資力度相當(dāng)有限。與此同時，新農(nóng)合政府補貼呈現(xiàn)明顯的區(qū)域性失衡。雖然大塘鎮(zhèn)2012年政府補貼提高至250元，但是，全國很多省份政府補貼遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于250元，比如，江西南昌市政府補貼達(dá)到360元，陜西省政府補貼高達(dá)400元。

(三)管理監(jiān)督不規(guī)范

大塘鎮(zhèn)政府為了統(tǒng)一思想，加大了工作力度，建立了相應(yīng)的目標(biāo)責(zé)任機制，將新農(nóng)合制度的實施情況納入了公務(wù)員績效考核范圍，與公務(wù)員工作業(yè)績直接掛鉤。然而，當(dāng)前我國尚未出臺專門的新型農(nóng)村合作醫(yī)療法律，執(zhí)法依據(jù)更多地是依托于各種法規(guī)規(guī)章以及行政措施，仍然停留在政策層面，難以形成剛性的約束效力。所以，即便大塘鎮(zhèn)政府制定了一些貫徹落實新農(nóng)合制度的行政措施，也很可能由于政策效力級別低，或者由于鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)人的人事變動，最終導(dǎo)致上述行政措施面臨被變更會被取消的尷尬境地。與此同時，大塘鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理機構(gòu)既管錢又管賬，醫(yī)療基金封閉運行，這很容易導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府隨意挪用、占用農(nóng)村合作醫(yī)療資金。總之，新農(nóng)合管理體制不太規(guī)范，導(dǎo)致廣大農(nóng)民缺乏對醫(yī)療服務(wù)和資金使用的有效監(jiān)督，加之新農(nóng)合還沒有建立起相應(yīng)的投訴機制和仲裁機制，這些因素影響了農(nóng)民參與新農(nóng)合的積極性。

四、大塘鎮(zhèn)推行新農(nóng)合制度的對策建議

(一)恰當(dāng)設(shè)置起付線和封頂線

新農(nóng)合制度的初衷在于“保大病”，這是出臺該制度的宗旨。恰恰是因為大病或慢性病，才導(dǎo)致農(nóng)民“因病致貧”或“因病返貧”。而大塘鎮(zhèn)政府在推行新農(nóng)合的過程中，恰恰制定了比較嚴(yán)格的封頂線，這與新農(nóng)合制度的設(shè)立初衷背道而馳。有些癌癥患者或慢性病患者，花了十幾萬甚至幾十萬元的醫(yī)療費，卻往往只能報銷非常少的醫(yī)療費用。筆者認(rèn)為，對于農(nóng)民的大病，政府部門可以設(shè)置一定的報銷比例，比如，按照患者所支出醫(yī)療費的70%進行報銷，而不應(yīng)該設(shè)置封頂線。特別是對于那些貧困家庭來說，更應(yīng)該采取具有一定彈性的報銷原則。這樣才符合新農(nóng)合制度的本意。同時，鎮(zhèn)政府也應(yīng)該適當(dāng)降低起付線。200元的起付線對于農(nóng)民來說，不算小數(shù)目。這種起付線很有可能導(dǎo)致農(nóng)民在面對小病的時候，不愿意積極就醫(yī)，采取拖拉的態(tài)度，最終往往釀成大病?；蛘?，有些農(nóng)民為了能夠達(dá)到鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報銷起付線，采取“小病大醫(yī)”的態(tài)度，這不僅增加農(nóng)民自身的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時也給國家造成了資源浪費。所以說，相關(guān)政府部門應(yīng)該恰當(dāng)設(shè)置起付線和封頂線。

(二)簡化住院補償報銷手續(xù)

新農(nóng)合住院或門診報銷，尤其是一些大病藥費報銷所需要出具的證件、證明材料多，在轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)上，現(xiàn)在的轉(zhuǎn)診手續(xù)必須由主診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診審批表，經(jīng)轉(zhuǎn)診醫(yī)院同意該蓋章后，由病人或家屬3個工作日內(nèi)到區(qū)合作醫(yī)療服務(wù)中心登記備案。雖然，設(shè)置這一系列手續(xù)的本意在于強化新農(nóng)合的監(jiān)督管理。但是，這些程序給廣大農(nóng)民群眾帶來了諸多不便之處。因此，新農(nóng)合制度首先需要破解的問題就是簡化報銷手續(xù)，盡可能為廣大農(nóng)民提供便利。比如，在費用報銷流程上，行政主管部門可以在鎮(zhèn)政府或者各個村委會設(shè)置辦事點，盡可能讓村民不出村或者不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)，就能隨時、隨地辦成手續(xù);或者政府醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的工作人員定期定點到村委會辦理;在報銷環(huán)節(jié)上，將醫(yī)療費用的報銷手續(xù)再簡化一些，報銷方式再改進一些。另外，醫(yī)療費用的報銷周期盡可能短一些，應(yīng)該從原來的“按季報銷”改為“即時報銷”，以便讓農(nóng)民有限的資金得到有效周轉(zhuǎn)。

(三)拓展合作醫(yī)療籌資渠道

俗話說：羊毛出在羊身上。新農(nóng)合籌集的醫(yī)療合作資金越多的話，可供農(nóng)民報銷的醫(yī)療費用也隨之增多。因此，如何拓寬新農(nóng)合的籌資渠道，成為當(dāng)前擺在各級政府以及合作醫(yī)療機構(gòu)面前的客觀難題。就目前而言，由于大塘鎮(zhèn)集體經(jīng)濟不發(fā)達(dá)，新農(nóng)保的集體醫(yī)療經(jīng)費扶持成為一句空話。那么，要籌集到更多的醫(yī)療經(jīng)費，無非只能通過以下三種途徑：第一，增強政府部門的資金投入力度。這是當(dāng)前新農(nóng)合籌資的主要途徑?？陀^地說，與國外很多國家相比，我國政府在新農(nóng)合方面的資金投入力度非常有限。增加政府投資，具有相當(dāng)?shù)谋匾?。同時，我國GDP躍居世界第二位，也具有增加新農(nóng)合資金投入的財政能力，政府增加農(nóng)村醫(yī)療保險經(jīng)費，具有較大的可行性。第二，適當(dāng)增加農(nóng)民的參保繳納標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，這在一定程度上可以緩解新農(nóng)保的資金壓力。但這不是根本的解決途徑。過度等價農(nóng)民的繳納標(biāo)準(zhǔn)，很有可能農(nóng)民不愿意參保。第三，積極鼓勵和動員社會各界和富裕商人為新農(nóng)合募捐。

(四)建立健全合作醫(yī)療法律制度

俗話說：沒有規(guī)矩，不成方圓。新農(nóng)合作為一項改善社會民生的偉大工程，僅靠國務(wù)院出臺的行政法規(guī)和行政規(guī)章、地方性法規(guī)和規(guī)章，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。我國應(yīng)該建立健全相應(yīng)的一般法律，用以調(diào)整和規(guī)范新農(nóng)合主管單位、醫(yī)療機構(gòu)以及參保農(nóng)民的相關(guān)權(quán)責(zé)關(guān)系，建設(shè)一種持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展的運行機制，進而從法律制度上為醫(yī)療保險基金的有效運行提供制度保證，真正體現(xiàn)新農(nóng)合制度的規(guī)范性、權(quán)威性和嚴(yán)肅性，提高老百姓參保的信任度。有學(xué)者建議，國務(wù)院在適當(dāng)?shù)臅r候出臺新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施條例。在此基礎(chǔ)上，全國人大待立法條件成熟時制定《農(nóng)村合作醫(yī)療法》，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療真正納入法制化軌道。