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    廣東省欠發(fā)達(dá)地區(qū)推行新農(nóng)合制度的調(diào)查研究——以韶關(guān)市大塘鎮(zhèn)為例*

    2013-07-31 08:27:02曾保根
    湖北科技學(xué)院學(xué)報 2013年2期
    關(guān)鍵詞:大塘封頂合作醫(yī)療

    曾保根

    (韶關(guān)學(xué)院 政治與公共事務(wù)管理學(xué)院,廣東 韶關(guān) 512005)

    廣東省從2003年開始在全省范圍內(nèi)全面推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農(nóng)合制度”)。新農(nóng)合制度成為廣大農(nóng)民“防大病”的重要制度保障。同年,大塘鎮(zhèn)也啟動新農(nóng)合制度。大塘鎮(zhèn)位于韶關(guān)市區(qū)東面,系韶關(guān)市曲江區(qū)轄屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。據(jù)不完全統(tǒng)計,截至2012年6月份,全鎮(zhèn)常駐總?cè)丝跀?shù)為3.4萬人,其中非農(nóng)業(yè)人口0.66萬人,農(nóng)業(yè)人口2.74萬人,外來人口0.75萬人,農(nóng)村富余勞動力較多。筆者運用實地觀察、訪問調(diào)查以及問卷調(diào)查等多種研究方法,對大塘鎮(zhèn)新農(nóng)合制度的具體實施情況展開了調(diào)查研究。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn),該鎮(zhèn)經(jīng)過近十年的積極部署和穩(wěn)步推進,在推行新農(nóng)合方面既取得了積極成效,同時仍存在諸多現(xiàn)實問題。本文力圖對該鎮(zhèn)新農(nóng)合制度的實施情況進行問題審視,并找出制約新農(nóng)合工作的各種制度障礙,進而提出相應(yīng)對策建議。

    一、大塘鎮(zhèn)新農(nóng)合制度取得的積極成效

    (一)參合率穩(wěn)步提高

    2003年大塘鎮(zhèn)剛實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度時,參合人數(shù)只有2611人,參合率僅為9.2%(具體數(shù)據(jù)見圖1),廣大農(nóng)民群眾普遍不了解這一制度,到2006年,參合人數(shù)突破15000人,參合率達(dá)到60.6%。隨著新農(nóng)合政策的逐步推廣,農(nóng)民參合積極性逐步提高,參合農(nóng)民逐年增加。此后7年間,參合率整體呈現(xiàn)穩(wěn)步提升的良好態(tài)勢。2012年覆蓋率高達(dá)100%。實現(xiàn)了適齡參保對象的全覆蓋。

    (二)籌資標(biāo)準(zhǔn)逐步提高

    2003年剛實行新農(nóng)合時,大塘鎮(zhèn)農(nóng)民個人籌資標(biāo)準(zhǔn)只有10元,此后5年一直保持這一水平,到2009年,農(nóng)民籌資水平翻了一倍,達(dá)到20元,到2012年提高到30元。與此同時,政府新農(nóng)合的配套資金也穩(wěn)步增加。2003年每人只有16元;經(jīng)過各級政府的積極努力,2006年政府配套資金達(dá)到45元;2010年翻了近10倍,達(dá)到150元;到2012年,大塘鎮(zhèn)政府新農(nóng)合的配套籌資標(biāo)準(zhǔn)高達(dá)250元。不僅如此,大塘鎮(zhèn)還制定了多項新農(nóng)合制度的惠民新政,繼續(xù)擴大保障范圍,擴大受益面,提高保障水平。

    (三)報銷比例逐年提高

    2003年,大塘鎮(zhèn)新農(nóng)合制度規(guī)定,參合村民在政策規(guī)定范圍內(nèi)只能報銷30%的住院費用;到了2006年,平均報銷比例提升至40%;2009年再上新臺階,報銷比例達(dá)到56.67%;2012年,報銷比例高達(dá)63.3%??梢?,大塘鎮(zhèn)新農(nóng)合制度逐步提高了住院醫(yī)療費用的報銷比例,參保村民能夠從新農(nóng)合制度中享受到更多的實惠,受益面明顯增強。

    圖1 大塘鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本情況圖

    二、大塘鎮(zhèn)新農(nóng)合制度存在的現(xiàn)實問題

    (一)起付線和封頂線設(shè)置不恰當(dāng)

    大塘鎮(zhèn)新農(nóng)合制度有“市標(biāo)準(zhǔn)”和“鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)”兩類起付線和封頂線。首先,以市標(biāo)準(zhǔn)為例,韶關(guān)市2012年新農(nóng)合制度規(guī)定,就診病人在市、區(qū)、鄉(xiāng)三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償起付線分別設(shè)定為800元、300元和200元。通常情況下,得了小病,村民往往就近選擇鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診,就診費一般不會太高。但市標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定,鎮(zhèn)衛(wèi)生院的起付線為200元,意味著200元以下的醫(yī)療費無法報銷。同時,縣起付線、特別是市起付線也偏高。此外,根據(jù)《曲江區(qū)2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度》的相關(guān)規(guī)定,對特殊疾病急慢性病的補償,不設(shè)置起付線,但設(shè)置了2萬元的封頂線。眾所周知,慢性病治療時間長且醫(yī)療費用龐大,是農(nóng)民的主要醫(yī)療負(fù)擔(dān)。較低的封頂線只能補償治療費用的小部分,無法從根本上解決“因病致貧”的現(xiàn)實問題??梢?,大塘鎮(zhèn)新農(nóng)合制度的起付線和封頂線設(shè)置有失合理,不僅弱化了新農(nóng)合制度的功能,還在一定程度上偏離了該制度的建設(shè)初衷。

    (二)住院補償報銷手續(xù)繁雜

    大塘鎮(zhèn)住院補償分為住院即時補償和住院非即時補償兩大類。住院即時補償是指當(dāng)事人持《合作醫(yī)療證》在定點醫(yī)院核對住院人員的參合身份,查驗和復(fù)印合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿等各種材料證明,并保存復(fù)印件,然后定點醫(yī)院按合作醫(yī)療補償標(biāo)準(zhǔn)算出補償金額。參合農(nóng)民只需繳交個人自付費用,補償金由醫(yī)院先行墊付,病人或家屬只需要在補償結(jié)算表上簽名確認(rèn)即可。對于帶齊了所有證件的當(dāng)事人而言,這個流程不用花費太多時間。然而,對于那些沒有及時辦理住院即時補償?shù)漠?dāng)事人來說,就必須在出院三個月內(nèi)辦理農(nóng)村合作醫(yī)療補償報銷手續(xù)(超過期限則不予報銷)。這類程序則非常繁瑣。首先,當(dāng)事人向村委會領(lǐng)取《農(nóng)村合作醫(yī)療費用補償報銷審批表》,按規(guī)定內(nèi)容填寫之后,還必須提供以下補償報銷憑證:(1)出院證明或疾病診斷書;(2)住院收費單據(jù);(3)住院費用匯總清單;(4)個人資料,如身份證或戶口簿、合作醫(yī)療證、參加合作醫(yī)療收費收據(jù)中的其中一份原件,經(jīng)核對后,留存復(fù)印件;(5)農(nóng)村信用社個人賬戶復(fù)印件;(6)非本人辦理的還需提供代辦人委托書。手續(xù)繁瑣,加上各級主管部門辦事效率普遍不高,往往無法及時恢復(fù)病人家庭的經(jīng)濟能力,明顯影響了農(nóng)民的參合積極性。

    (三)衛(wèi)生院設(shè)施配備不達(dá)標(biāo)

    根據(jù)上級文件規(guī)定,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位規(guī)模應(yīng)該根據(jù)轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口數(shù)量、經(jīng)濟發(fā)展水平、服務(wù)半徑、地理位置、交通條件等諸多因素來設(shè)置。通常情況下,按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的所屬類型、基本任務(wù)和職責(zé)功能,每千服務(wù)人口應(yīng)該設(shè)置0.6—1.2張床位。大塘衛(wèi)生院是大塘鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)唯一一間衛(wèi)生院,也是中心衛(wèi)生院,承擔(dān)著鎮(zhèn)內(nèi)臨床醫(yī)療和鎮(zhèn)屬九大基本公共衛(wèi)生服務(wù)等工作。大塘鎮(zhèn)鎮(zhèn)屬常住人口34000余人,流動人口約5000余人。輻射服務(wù)人口六萬余人。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)人口宜按以下規(guī)定確定:中心衛(wèi)生院按本鄉(xiāng)鎮(zhèn)常住人口加暫住人口,再加上級衛(wèi)生行政主管部門劃定的輻射鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口的三分之一計算。照這個標(biāo)準(zhǔn)計算,大塘衛(wèi)生院的服務(wù)人口為(34000+5000+60000)/3=33000,按照每千人服務(wù)人口宜設(shè)置0.6—1.2張床位的話,大塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該配置19.8—39.8張床位才算合理。而大塘衛(wèi)生院目前只有14張床位,與國家標(biāo)準(zhǔn)還存在很大缺口,不足以應(yīng)對突發(fā)情況。

    (四)新農(nóng)合籌資渠道相對單一

    大塘鎮(zhèn)規(guī)定,新農(nóng)合制度采取“個人繳費、集體扶持和政府補貼”的三方籌資方式。筆者通過調(diào)查發(fā)現(xiàn),自2003年大塘鎮(zhèn)啟動新農(nóng)合工作以來,村民主要通過“個人繳費”和“政府補貼”兩種方式籌集醫(yī)療保險資金。由于大塘鎮(zhèn)屬于以農(nóng)業(yè)為主的鄉(xiāng)鎮(zhèn),工業(yè)經(jīng)濟和集體經(jīng)濟的增收份額非常有限;同時,取消農(nóng)業(yè)稅之后,各級村委會的財政收入也大為減少,多個村委會的收支缺口進一步加大,導(dǎo)致醫(yī)療保險的集體扶持金額十分有限,不少村委會甚至處于空白狀況。另外,農(nóng)業(yè)稅取消以后,鎮(zhèn)政府的財政收入同樣銳減,鎮(zhèn)政府對農(nóng)村醫(yī)療保險的補貼力度也明顯不夠。由于三駕馬車中的集體扶持和政府補貼往往差強人意,導(dǎo)致新農(nóng)合的籌資壓力轉(zhuǎn)嫁到參保農(nóng)民身上。逐步提高農(nóng)村醫(yī)療保險的個人繳納標(biāo)準(zhǔn),就是最好的證明。由此可見,在新農(nóng)合制度的實際運作過程中,籌資渠道顯得較為單一。這直接制約著新農(nóng)合的籌資水平,進而制約著新農(nóng)合的持續(xù)健康發(fā)展。

    三、制約大塘鎮(zhèn)新農(nóng)合制度的主要成因

    (一)醫(yī)療保障功能偏低

    從大塘鎮(zhèn)新型合作醫(yī)療制度的實踐狀況來看,農(nóng)民普遍反映該制度存在“醫(yī)療費用報銷起點高、封頂?shù)鸵约皥箐N比例不合理”等客觀問題。首先,小病往往由于治療費用少而達(dá)不到報銷標(biāo)準(zhǔn);大病往往又受到封頂線限制,或者由于比例分擔(dān)不合理,而得不到足額報銷。這嚴(yán)重制約著農(nóng)民的受益面,難以有效預(yù)防“因病致貧”和“因病返貧”的現(xiàn)象。其次,新農(nóng)合制度以“保大病”為導(dǎo)向,對門診小病重視程度不夠,這是造成村民“小病拖成大病”的重要原因之一。再次,大塘鎮(zhèn)新農(nóng)合制度的實際補償水平偏低。2011年,大塘鎮(zhèn)政府《新農(nóng)合宣傳手冊》聲稱,村民住院政策范圍內(nèi)的報銷補償已經(jīng)達(dá)到75%。而實際上,住院報銷補償比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)未能達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)。事實表明,新農(nóng)合制度的醫(yī)療保障水平明顯不足,保障功能偏低。

    (二)政府資金投入不足

    新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行“農(nóng)民繳費、集體扶持和政府資助”相結(jié)合的籌資機制。但在實踐中,新農(nóng)合資金來源嚴(yán)重不足,籌措難度較大。當(dāng)前我國新農(nóng)合的主要籌資渠道來源于各級政府的財政補貼,但是,政府、特別是縣市級政府,對新農(nóng)合的資金投入整體不足?!?011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》統(tǒng)計結(jié)果顯示,2011年全國新農(nóng)合參保人數(shù)人8.32億人,當(dāng)前籌資經(jīng)費總額為2047.6億元,人均籌資經(jīng)費為246.2元。也就是說,按平均數(shù)計算,參保農(nóng)民人均只能領(lǐng)取246.2元的醫(yī)療報銷費用。而事實上,2011年,全國只支出了1710.2億元的醫(yī)療保險經(jīng)費。也就是說,2011年,全國新農(nóng)合參保農(nóng)民的住院報銷費用人均僅為205.6元。這說明縣市級政府在新農(nóng)合領(lǐng)域的財政投資力度相當(dāng)有限。與此同時,新農(nóng)合政府補貼呈現(xiàn)明顯的區(qū)域性失衡。雖然大塘鎮(zhèn)2012年政府補貼提高至250元,但是,全國很多省份政府補貼遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于250元,比如,江西南昌市政府補貼達(dá)到360元,陜西省政府補貼高達(dá)400元。

    (三)管理監(jiān)督不規(guī)范

    大塘鎮(zhèn)政府為了統(tǒng)一思想,加大了工作力度,建立了相應(yīng)的目標(biāo)責(zé)任機制,將新農(nóng)合制度的實施情況納入了公務(wù)員績效考核范圍,與公務(wù)員工作業(yè)績直接掛鉤。然而,當(dāng)前我國尚未出臺專門的新型農(nóng)村合作醫(yī)療法律,執(zhí)法依據(jù)更多地是依托于各種法規(guī)規(guī)章以及行政措施,仍然停留在政策層面,難以形成剛性的約束效力。所以,即便大塘鎮(zhèn)政府制定了一些貫徹落實新農(nóng)合制度的行政措施,也很可能由于政策效力級別低,或者由于鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)人的人事變動,最終導(dǎo)致上述行政措施面臨被變更會被取消的尷尬境地。與此同時,大塘鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理機構(gòu)既管錢又管賬,醫(yī)療基金封閉運行,這很容易導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府隨意挪用、占用農(nóng)村合作醫(yī)療資金。總之,新農(nóng)合管理體制不太規(guī)范,導(dǎo)致廣大農(nóng)民缺乏對醫(yī)療服務(wù)和資金使用的有效監(jiān)督,加之新農(nóng)合還沒有建立起相應(yīng)的投訴機制和仲裁機制,這些因素影響了農(nóng)民參與新農(nóng)合的積極性。

    四、大塘鎮(zhèn)推行新農(nóng)合制度的對策建議

    (一)恰當(dāng)設(shè)置起付線和封頂線

    新農(nóng)合制度的初衷在于“保大病”,這是出臺該制度的宗旨。恰恰是因為大病或慢性病,才導(dǎo)致農(nóng)民“因病致貧”或“因病返貧”。而大塘鎮(zhèn)政府在推行新農(nóng)合的過程中,恰恰制定了比較嚴(yán)格的封頂線,這與新農(nóng)合制度的設(shè)立初衷背道而馳。有些癌癥患者或慢性病患者,花了十幾萬甚至幾十萬元的醫(yī)療費,卻往往只能報銷非常少的醫(yī)療費用。筆者認(rèn)為,對于農(nóng)民的大病,政府部門可以設(shè)置一定的報銷比例,比如,按照患者所支出醫(yī)療費的70%進行報銷,而不應(yīng)該設(shè)置封頂線。特別是對于那些貧困家庭來說,更應(yīng)該采取具有一定彈性的報銷原則。這樣才符合新農(nóng)合制度的本意。同時,鎮(zhèn)政府也應(yīng)該適當(dāng)降低起付線。200元的起付線對于農(nóng)民來說,不算小數(shù)目。這種起付線很有可能導(dǎo)致農(nóng)民在面對小病的時候,不愿意積極就醫(yī),采取拖拉的態(tài)度,最終往往釀成大病?;蛘?,有些農(nóng)民為了能夠達(dá)到鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報銷起付線,采取“小病大醫(yī)”的態(tài)度,這不僅增加農(nóng)民自身的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),同時也給國家造成了資源浪費。所以說,相關(guān)政府部門應(yīng)該恰當(dāng)設(shè)置起付線和封頂線。

    (二)簡化住院補償報銷手續(xù)

    新農(nóng)合住院或門診報銷,尤其是一些大病藥費報銷所需要出具的證件、證明材料多,在轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)上,現(xiàn)在的轉(zhuǎn)診手續(xù)必須由主診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診審批表,經(jīng)轉(zhuǎn)診醫(yī)院同意該蓋章后,由病人或家屬3個工作日內(nèi)到區(qū)合作醫(yī)療服務(wù)中心登記備案。雖然,設(shè)置這一系列手續(xù)的本意在于強化新農(nóng)合的監(jiān)督管理。但是,這些程序給廣大農(nóng)民群眾帶來了諸多不便之處。因此,新農(nóng)合制度首先需要破解的問題就是簡化報銷手續(xù),盡可能為廣大農(nóng)民提供便利。比如,在費用報銷流程上,行政主管部門可以在鎮(zhèn)政府或者各個村委會設(shè)置辦事點,盡可能讓村民不出村或者不出鄉(xiāng)鎮(zhèn),就能隨時、隨地辦成手續(xù);或者政府醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的工作人員定期定點到村委會辦理;在報銷環(huán)節(jié)上,將醫(yī)療費用的報銷手續(xù)再簡化一些,報銷方式再改進一些。另外,醫(yī)療費用的報銷周期盡可能短一些,應(yīng)該從原來的“按季報銷”改為“即時報銷”,以便讓農(nóng)民有限的資金得到有效周轉(zhuǎn)。

    (三)拓展合作醫(yī)療籌資渠道

    俗話說:羊毛出在羊身上。新農(nóng)合籌集的醫(yī)療合作資金越多的話,可供農(nóng)民報銷的醫(yī)療費用也隨之增多。因此,如何拓寬新農(nóng)合的籌資渠道,成為當(dāng)前擺在各級政府以及合作醫(yī)療機構(gòu)面前的客觀難題。就目前而言,由于大塘鎮(zhèn)集體經(jīng)濟不發(fā)達(dá),新農(nóng)保的集體醫(yī)療經(jīng)費扶持成為一句空話。那么,要籌集到更多的醫(yī)療經(jīng)費,無非只能通過以下三種途徑:第一,增強政府部門的資金投入力度。這是當(dāng)前新農(nóng)合籌資的主要途徑??陀^地說,與國外很多國家相比,我國政府在新農(nóng)合方面的資金投入力度非常有限。增加政府投資,具有相當(dāng)?shù)谋匾?。同時,我國GDP躍居世界第二位,也具有增加新農(nóng)合資金投入的財政能力,政府增加農(nóng)村醫(yī)療保險經(jīng)費,具有較大的可行性。第二,適當(dāng)增加農(nóng)民的參保繳納標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然,這在一定程度上可以緩解新農(nóng)保的資金壓力。但這不是根本的解決途徑。過度等價農(nóng)民的繳納標(biāo)準(zhǔn),很有可能農(nóng)民不愿意參保。第三,積極鼓勵和動員社會各界和富裕商人為新農(nóng)合募捐。

    (四)建立健全合作醫(yī)療法律制度

    俗話說:沒有規(guī)矩,不成方圓。新農(nóng)合作為一項改善社會民生的偉大工程,僅靠國務(wù)院出臺的行政法規(guī)和行政規(guī)章、地方性法規(guī)和規(guī)章,是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。我國應(yīng)該建立健全相應(yīng)的一般法律,用以調(diào)整和規(guī)范新農(nóng)合主管單位、醫(yī)療機構(gòu)以及參保農(nóng)民的相關(guān)權(quán)責(zé)關(guān)系,建設(shè)一種持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展的運行機制,進而從法律制度上為醫(yī)療保險基金的有效運行提供制度保證,真正體現(xiàn)新農(nóng)合制度的規(guī)范性、權(quán)威性和嚴(yán)肅性,提高老百姓參保的信任度。有學(xué)者建議,國務(wù)院在適當(dāng)?shù)臅r候出臺新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施條例。在此基礎(chǔ)上,全國人大待立法條件成熟時制定《農(nóng)村合作醫(yī)療法》,使新型農(nóng)村合作醫(yī)療真正納入法制化軌道。

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