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    女性乳腺癌患者失眠和生活質(zhì)量研究

    2013-07-27 05:53:54沈珊珊何金彩胥劉秀何靜靜薛曉冬林燕付曄唐聞捷
    關(guān)鍵詞:狀況總分乳腺癌

    沈珊珊,何金彩,胥劉秀,何靜靜,薛曉冬,林燕,付曄,唐聞捷

    (1.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,浙江 溫州 325000;2.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,浙江 溫州 325027;3.鄞州人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)病房,浙江 寧波 315000;4.溫州醫(yī)學(xué)院,浙江 溫州325035)

    乳腺癌患者由于受到腫瘤本身和各種治療因素的多重影響,常常主訴為各種癥狀,如軀體不適[1](如疼痛、失眠等)、認(rèn)知損害[2](如記憶下降、注意力不集中等)及心理困擾[3-4](如焦慮、抑郁等)。失眠是乳腺癌患者最常見的癥狀之一,其發(fā)生率約為20%~70%[5-6]。目前已有許多研究證實(shí)乳腺癌的診斷和失眠都會(huì)對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[7-9],且多集中于某個(gè)病程階段。從手術(shù)治療前、經(jīng)歷手術(shù)直到術(shù)后康復(fù)階段整個(gè)過程中,對失眠和生活質(zhì)量情況、嚴(yán)重程度變化及其影響因素的研究較少[8,10],且這些癥狀影響的持續(xù)性較不一致[11-14]。國內(nèi)鮮見這方面的研究。我們從手術(shù)前、手術(shù)后和術(shù)后康復(fù)三個(gè)階段研究乳腺癌患者失眠和生活質(zhì)量變化情況。

    1 對象和方法

    1.1 研究對象 收集2011年1月至2011年12月期間在溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一、第二醫(yī)院腫瘤科治療的女性乳腺癌患者315例,包括術(shù)前組、術(shù)后組和康復(fù)組各105例。納入標(biāo)準(zhǔn):①20~70歲,女性。②2名主治以上臨床綜合科醫(yī)師診斷,符合乳腺癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),或病理學(xué)檢查確診的癌癥患者。③術(shù)前組:未行手術(shù);術(shù)后組:手術(shù)后6個(gè)月內(nèi);康復(fù)組:術(shù)后6個(gè)月及以上。④有一定文字閱讀能力。⑤自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往曾診斷抑郁癥、焦慮癥、精神病性疾病或癌癥等;②既往曾有酒精、藥物濫用及急性中毒史者。

    1.2 篩查表的內(nèi)容、評分標(biāo)準(zhǔn)及意義

    1.2.1 一般情況調(diào)查表:①人口學(xué)資料,包括年齡、長期居住地、受教育年限、家庭月收入、婚姻狀態(tài)和宗教信仰等;②疾病情況,包括手術(shù)時(shí)間、病理類型、病理分期和疼痛程度等。

    1.2.2 阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale,AIS):主要用于自我評定睡眠障礙的量表。它由8個(gè)條目組成,按0~3級評分,評估在過去1個(gè)月內(nèi)每周至少發(fā)生3次的睡眠障礙情況,評估總分小于4分視為無睡眠障礙,4~6分視為可疑失眠,6分以上視為失眠??偡址秶?~24分,得分越高,表示失眠越嚴(yán)重[15]。

    1.2.3 乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表(FACT-B):它是一個(gè)由測量癌癥患者生命質(zhì)量共性部分的一般量表(共性模塊)FACT-G和一些特定癌癥的特異量表構(gòu)成的量表群。共36個(gè)條目,分別由生理狀況(7條)、社會(huì)/家庭狀況(7條)、情感狀況(6條)、功能狀況(7條)和附加關(guān)注(9條)五部分構(gòu)成,按0~4級評分,其中生理狀況1~7、情感狀況1、情感狀況3~6、附加類注1~3、附加類注5~8為逆向條目,其余均為正向條目??偡址秶?~144分,得分越高,生命質(zhì)量越好。該量表的中文版被證實(shí)具有良好的信度、效度,是乳腺癌患者生理、社會(huì)/家庭及情感等方面評價(jià)靈敏性很高的調(diào)查問卷[16]。

    1.3 測評方法 首先對所有入住溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一、第二醫(yī)院的乳腺癌患者進(jìn)行入組篩選,根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),由受過專門培訓(xùn)的醫(yī)師對患者詳細(xì)說明研究目的,同意加入本研究后簽署知情同意書,填寫一般情況調(diào)查表、FACT-B和AIS填寫的有關(guān)事項(xiàng),要求患者獨(dú)立完成,部分患者因手術(shù)原因致不能書寫,由親屬協(xié)助完成。

    1.4 質(zhì)量控制 整個(gè)研究主要通過兩條途徑保證研究質(zhì)量。一是通過對測評人員的規(guī)范化集中培訓(xùn),發(fā)放統(tǒng)一的使用手冊,并進(jìn)行一致性檢驗(yàn);二是質(zhì)控員定期進(jìn)行檢查。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件,先對各組進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn),然后采用單因素方差分析或卡方檢驗(yàn)描述分析人口學(xué)資料和疾病情況,卡方檢驗(yàn)分析各組失眠發(fā)生情況,Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)或單因素方差分析生活質(zhì)量情況;采用Pearson相關(guān)分析兩者的相關(guān)性,二分類logistic回歸分析失眠的可能影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 三組人口學(xué)資料和疾病情況比較 三組在人口學(xué)資料和疾病情況(除距手術(shù)時(shí)間、疼痛評分和治療方法外)上均衡可比。三組距手術(shù)的中位時(shí)間分別為-2.0、12.5、551.0 d,在疼痛評分和治療方法上(包括手術(shù)和化療)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1-2。

    表1 三組人口學(xué)資料和疼痛情況比較(n=105,±s)

    表1 三組人口學(xué)資料和疼痛情況比較(n=105,±s)

    組別術(shù)前組術(shù)后組康復(fù)組FP年齡(歲)46.48±9.08 44.90±8.88 45.07±8.42 1.021 0.361教育年限(年)7.63±3.33 7.73±3.41 8.53±3.56 2.182 0.115體質(zhì)量指數(shù)22.61±2.45 22.67±2.85 23.17±2.94 1.311 0.271疼痛評分1.51±2.21 2.59±1.98 1.50±1.71 82.533 0.000

    表2 三組人口學(xué)資料和疾病情況比較例(%)

    2.2 三組間失眠情況比較 三組可疑失眠、失眠比例分別占37.1%、58.1%和43.8%,三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=9.677,P<0.01)。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)術(shù)后組和康復(fù)組AIS得分均高于術(shù)前組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=11.979,P<0.01;x2=5.198,P<0.05),而術(shù)后組與康復(fù)組AIS得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.931,P>0.05)。可見術(shù)后組失眠發(fā)生最嚴(yán)重,康復(fù)組次之,術(shù)前組最輕。見表3。

    2.3 三組FACT-B總分和各維度得分比較 三組FACT-B總分及各維度得分(除社會(huì)/家庭狀況和情感狀況外)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),術(shù)后組FACT-B總分及各維度得分(除社會(huì)/家庭狀況和情感狀況外)低于術(shù)前組,兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);康復(fù)組FACTB總分及各維度得分均高于術(shù)后組,僅生理狀況和附加關(guān)注得分低于術(shù)前組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

    表3 三組失眠情況比較例(%)

    表4 三組生活質(zhì)量比較(n=105,±s)

    表4 三組生活質(zhì)量比較(n=105,±s)

    注:生理狀況、情感狀況和附加關(guān)注采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)分析,其余各項(xiàng)均采用單因素方差分析比較各組間差異;與術(shù)前組比:aP<0.05;與術(shù)后組比:bP<0.05

    組別術(shù)前組術(shù)后組康復(fù)組FACT-B總分109.68±14.98 93.97±18.39a 106.93±16.85b生理狀況24.63±2.77 19.74±4.93a 23.29±3.82ab社會(huì)/家庭狀況18.45±5.58 18.94±5.45 20.09±5.07b情感狀況17.32±4.06 16.70±4.87 18.16±3.83b功能狀況18.57±5.57 14.50±4.93a 19.14±5.53b附加關(guān)注30.70±3.50 24.09±5.62a 26.26±4.94ab

    2.4 AIS總分與FACT-B總分及各維度得分的相關(guān)分析 采用Person相關(guān)分析失眠與總體生活質(zhì)量和各維度得分的相關(guān)性,見表5。以有無失眠為因變量,將人口學(xué)資料、疾病情況和生活質(zhì)量為自變量進(jìn)一步做Logistic回歸分析,結(jié)果見表6。

    表5 AIS總分與FACT-B及各維度得分的相關(guān)分析(r)

    表6 影響各組乳腺癌患者失眠的因素(n=105)

    3 討論

    一旦確診為乳腺癌,患者在治療前、治療期間或者是治療后更長一段時(shí)間內(nèi)都面臨著各種癥狀的困擾,嚴(yán)重影響著她們的生活質(zhì)量[8,13,17-18]。在研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后組、康復(fù)組AIS得分均高于術(shù)前組,且術(shù)后組與康復(fù)組的AIS得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這反映了乳腺癌患者出現(xiàn)失眠,既受到手術(shù)治療的影響,也不會(huì)因?yàn)椴〕痰难娱L而有所減輕,兩者共同的作用使得失眠問題持續(xù)存在。Klein等[11]使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評估不同病程階段乳腺癌患者和健康對照組的失眠情況,結(jié)果提示乳腺癌患者睡眠質(zhì)量受到明顯的負(fù)面影響,且不隨病程的延長而改善,這與本研究結(jié)果一致。在對三組的FACT-B總分和各維度得分的比較中發(fā)現(xiàn),術(shù)后組FACT-B總分、生理狀況得分、功能狀況得分和附加關(guān)注得分均低于術(shù)前組,而康復(fù)組僅生理狀況和附加關(guān)注得分低于術(shù)前組,其他維度得分高于術(shù)前組,這提示手術(shù)等治療本身對乳腺癌患者的總體生活質(zhì)量有著重要的負(fù)面影響,尤其是對軀體狀況產(chǎn)生持續(xù)影響。另外康復(fù)組FACT-B總分和各維度得分均高于術(shù)后組,提示乳腺癌患者生活質(zhì)量隨著治療后病程的延長而有所改善。Taira等[13]發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年的乳腺癌患者生活質(zhì)量明顯高于術(shù)后1個(gè)月,其中軀體狀況、情緒狀況和功能狀況改善最明顯,而本研究中變化最大的是生理狀況和功能狀況。這可能與術(shù)后組患者一方面要面對女性特征的喪失、患側(cè)上肢疼痛和失眠等各種術(shù)后問題,另一方面還要擔(dān)心癌細(xì)胞是否清理干凈以及對后續(xù)的化療等治療有關(guān)。而康復(fù)組患者各種治療基本都已結(jié)束,治療帶來的不良反應(yīng)(如疼痛等)也明顯緩解,軀體功能也部分恢復(fù),以致對其影響逐漸減弱。此外,康復(fù)組患者的社會(huì)/家庭狀況和情感狀況較好。近年來隨著人們對癌癥患者生活質(zhì)量的重視,越來越多的研究提示癌癥患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善取決于從診斷到治療的時(shí)間的長短[11,19]。本研究同樣證實(shí)了這種時(shí)間效應(yīng),術(shù)后6個(gè)月內(nèi)影響最明顯,至于影響的持續(xù)時(shí)間目前尚不能明確定論。

    由于乳腺癌患者失眠的持續(xù)性和嚴(yán)重性,本研究還分析了乳腺癌患者AIS得分、FACT-B總分及各維度得分的相關(guān)性,結(jié)果發(fā)現(xiàn)失眠分與總體生活質(zhì)量及其各個(gè)維度得分均呈顯著負(fù)相關(guān),表明失眠越嚴(yán)重,生活質(zhì)量越差。然而尚不能就此推斷它們之間的因果關(guān)系。此外,進(jìn)一步對各組乳腺癌患者失眠影響因素分析中發(fā)現(xiàn),術(shù)前組患者失眠與年齡、病理分期、HER-2陽性、生理狀況和功能狀況有關(guān)。病理分期為III~I(xiàn)V期的患者出現(xiàn)失眠的比例約是I~I(xiàn)I期患者的12倍,原因可能是乳腺癌患者分期越高則腫瘤進(jìn)展越快,預(yù)后較差。年齡41~50歲患者出現(xiàn)失眠的比例低于其他年齡階段,HER-2陰性患者出現(xiàn)失眠的比例高于HER-2陽性者。41~49歲雖是乳腺癌的最高發(fā)病年齡[20],但發(fā)病年齡的年輕化趨勢被認(rèn)為是預(yù)后不利的因素之一[21],因41歲以下的女性面臨女性特征的喪失且擔(dān)心癌癥預(yù)后而越容易出現(xiàn)失眠。HER-2過表達(dá)與癌癥的侵襲性、治療效果和疾病預(yù)后有關(guān),本研究結(jié)果卻出現(xiàn)HER-2陰性患者出現(xiàn)失眠的比例反而更高,這可能與研究樣本量少、沒有細(xì)分對HER-2表達(dá)程度等原因有關(guān)。術(shù)后組患者出現(xiàn)失眠則與年齡、化療、疼痛程度、生理狀況、功能狀況和社會(huì)/家庭狀況有關(guān),提示乳腺癌患者年齡越大、沒有接受化療、中重度疼痛、軀體狀況、功能狀況及社會(huì)/家庭狀況越差,越容易出現(xiàn)失眠。術(shù)后組患者出現(xiàn)失眠存在著明顯的年齡效應(yīng),主要集中在41~50歲和大于60歲兩個(gè)年齡高峰,其OR值分別是138和518,這可能與女性體內(nèi)激素水平和生物節(jié)律性改變等有關(guān)[22]。另外,中重度疼痛患者出現(xiàn)失眠的比例約是無疼痛或輕度疼痛患者的12倍,沒有接受化療的患者出現(xiàn)失眠的比例高于化療的患者,表明疼痛程度及是否化療是影響術(shù)后患者失眠的一個(gè)重要因素。康復(fù)組患者失眠主要與宗教信仰和功能狀況有關(guān),提示無宗教信仰、功能狀況差的患者越容易出現(xiàn)失眠。在分析三組失眠的影響因素中,還意外發(fā)現(xiàn)生活質(zhì)量各維度得分的高低對不同病程階段的乳腺癌患者失眠的預(yù)測作用。無論處于哪個(gè)病程階段,生活質(zhì)量差的患者出現(xiàn)失眠的比例均約等于生活質(zhì)量好的患者的1倍,尤其是功能狀況差是始終影響各組乳腺癌患者失眠的因素,而其他的因素如年齡、病理分期和疼痛等并未起到持續(xù)性預(yù)測作用,這與Mystakidou等[9]的研究結(jié)果一致。癌癥相關(guān)的癥狀可能影響患者自身功能狀況,如工作能力的下降,享受生活和工作帶來的成就感、愉悅感的喪失等,進(jìn)而產(chǎn)生無能感,阻礙患者重新投入工作崗位[23-24],而這些也可反過來預(yù)測失眠的發(fā)生。本研究中未考慮到患者的人格特征、睡眠習(xí)慣、治療藥物等因素對失眠的影響,缺乏客觀的失眠指標(biāo)如多導(dǎo)睡眠圖等監(jiān)測,還有待在以后的研究進(jìn)一步完善探討。

    綜上所述,臨床上應(yīng)重視不同病程階段乳腺癌患者失眠和生活質(zhì)量變化軌跡,尤其是對失眠的干預(yù)時(shí)應(yīng)充分考慮到不同病程階段影響患者失眠的危險(xiǎn)因素,以給予有針對性的、有效的干預(yù)措施。

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