內(nèi)鏡治療老年急性重癥膽管炎的臨床效果觀察

陳 建嚴(yán)明權(quán)

（1 揚(yáng)州市公道中心衛(wèi)生院普通外科，江蘇 揚(yáng)州 225119；2 揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州 225119）

內(nèi)鏡治療老年急性重癥膽管炎的臨床效果觀察

陳 建1嚴(yán)明權(quán)2

（1 揚(yáng)州市公道中心衛(wèi)生院普通外科，江蘇 揚(yáng)州 225119；2 揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州 225119）

目的 觀察內(nèi)鏡治療老年急性重癥膽管炎的臨床效果，探討手術(shù)治療老年急性重癥膽管炎的最佳方案。方法 選擇老年急性重癥膽管炎患者52例，根據(jù)患者自愿的原則分為內(nèi)鏡組和常規(guī)組，內(nèi)鏡組采取內(nèi)鏡治療，常規(guī)組采取開腹手術(shù)治療，比較兩組患者治療后的臨床效果。結(jié)果 內(nèi)鏡組患者治療后的臨床效果顯著優(yōu)于對(duì)照組患者的臨床效果，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 外科手術(shù)治療老年ACST患者時(shí)，應(yīng)首選內(nèi)鏡治療的方式，可提高臨床療效。

內(nèi)鏡；開腹手術(shù)；老年；急性重癥膽管炎；臨床效果

老年人急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）是普外科的急危重病癥，該病起病急驟、病情兇險(xiǎn)，可引起嚴(yán)重的內(nèi)毒素血癥、敗血癥、高膽紅素血癥等，誘發(fā)患者心、肝、腎等多器官功能不全綜合征（MODS），病死率在15%以上。由于老年患者生理功能的減退、免疫功能的下降和伴有較多基礎(chǔ)性病變，因此臨床常常表現(xiàn)為病程進(jìn)展快、癥狀不典型和病死率高的特點(diǎn)，因此及時(shí)采取有效的治療方法，對(duì)降低老年ACST病死率具有重要的臨床意義[1-2]。開腹手術(shù)與保守治療是治療老年ACST的常用治療方法，但開腹手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷大、圍手術(shù)期患者病死率較高的特點(diǎn)；保守治療不能有效控制病情，均限制了在臨床的進(jìn)一步應(yīng)用[3]。內(nèi)鏡治療老年急性重癥膽管炎，具有效解除膽道梗阻、進(jìn)行膽管內(nèi)、外引流方便的特點(diǎn)。作者觀察了內(nèi)鏡治療老年急性重癥膽管炎的臨床效果，探討治療老年急性重癥膽管炎的最佳方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2010年1月至2012年1月期間，選擇經(jīng)我院及揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院聯(lián)合治療的老年急性重癥膽管炎患者52例，均符合ACST的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡均＞60歲，起病在48h以內(nèi)。臨床表現(xiàn)為急性上腹痛和不同程度的黃疸；B超檢查提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；部分患者四肢冰冷、血壓及體溫下降；部分患者體溫＞39℃。根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，上述入選患者APACHEⅡ評(píng)分8～12分，均為重癥高?；颊?。根據(jù)患者自愿的原則，以上患者分為內(nèi)鏡組和常規(guī)組，內(nèi)鏡組30例采取內(nèi)鏡治療，其中男19例，女11例，年齡63～76歲，平均年齡（67.4±4.8）歲；常規(guī)組22例采取開腹手術(shù)治療，其中男14例，女8例，年齡65～77歲，平均年齡（68.3±5.0）歲。兩組患者性別構(gòu)成、年齡結(jié)構(gòu)、起病時(shí)長(zhǎng)、病變嚴(yán)重程度和身體基礎(chǔ)狀況等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者術(shù)后均給予抗炎治療，維持水電平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，若有基礎(chǔ)性疾病患者，給予對(duì)癥治療。常規(guī)組采取開腹手術(shù)治療，內(nèi)鏡組采取以下治療措施：首先施行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP），對(duì)于膽總管結(jié)石且患者能夠耐受時(shí)，可采用內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）或內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)（EST）的方法取石，直徑較小的結(jié)石可先行EST后采取網(wǎng)藍(lán)取石并放置膽管引流（ENBD）；直徑較大較多的結(jié)石可在梗阻結(jié)石近端處放置ENBD管，待病情穩(wěn)定后再行內(nèi)鏡治療；若為惡性腫瘤造成的ACST，可在膽道內(nèi)置入支架或放置ENBD管引流。

1.3 兩組患者臨床觀察內(nèi)容

記錄兩組患者術(shù)后第5d的生化指標(biāo)，包括：總膽紅素（TBIL）、結(jié)合膽紅素（DBIL）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）；同時(shí)記錄兩組患者治療過程中的一般情況，包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)和住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將上述記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)后，采用SPSS 16.0軟件行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果及分析

2.1 術(shù)后第5d兩組患者生化指標(biāo)比較

術(shù)后第5d兩組患者生化指標(biāo)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），內(nèi)鏡組患者上述生化指標(biāo)恢復(fù)情況顯著優(yōu)于常規(guī)組患者。見表1。

表1 術(shù)后第5d兩組患者生化指標(biāo)比較（）

表1 術(shù)后第5d兩組患者生化指標(biāo)比較（）

CRP (mg/L)常規(guī)組2226.56± 2.82組別例數(shù)TBIL (μmol/L) DBIL (μmol/L) ALT (U/L) AST (U/L) 12.06± 1.16 t值1.9261.9131.8831.8641.805 P值P＜0.05P＜0.05P＜0.05P＜0.05P＜0.05 18.46± 1.64內(nèi)鏡組3018.77± 1.96 19.64± 2.15 55.16± 4.71 50.28± 4.36 15.23± 1.83 38.69± 2.59 36.43± 2.18

2.2 治療過程中兩組患者一般情況比較

治療過程中兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)和住院時(shí)間比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在上述方面，內(nèi)鏡組患者顯著優(yōu)于常規(guī)組患者。見表2。

表2 治療過程中兩組患者一般情況比較［（），（n，%）］

表2 治療過程中兩組患者一般情況比較［（），（n，%）］

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間(h)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)(個(gè))住院時(shí)間(d)常規(guī)組2282.62±5.746.18±1.426(27.3%)11.46±2.68內(nèi)鏡組3046.38±4.264.03±1.162(6.7%)7.21±1.16 t值和χ2值1.9271.8364.1401.892 P值P＜0.05P＜0.05P＜0.05P＜0.05

3 討 論

急性膽管炎（acute cholangitis）在腹部外科中較為常見，而急性重癥膽管炎（ACST）在急性膽管炎中屬于危重病變。老年患者因生理功能的下降，機(jī)體抵抗力差，部分患者患者可出現(xiàn)多器官功能不全綜合征（MODS），因此臨床病死率高[5]。同時(shí)老年ACST患者的臨床表現(xiàn)與病理改變常常不一致，老年ACST患者具有與年輕ACST患者不同的臨床特征：①患者出現(xiàn)感染、寒戰(zhàn)等癥狀相對(duì)較重，出現(xiàn)高熱的癥狀相對(duì)較輕；②炎癥的局部癥狀不顯著，全身中毒癥狀明顯，甚至伴發(fā)精神癥狀。因此對(duì)于老年ACST患者，不能將體溫、局部癥狀與病變嚴(yán)重程度關(guān)聯(lián)起來。

大多數(shù)老年ACST患者伴有高血壓、糖尿病和心肺功能不全等內(nèi)科基礎(chǔ)性病變，部分患者伴有不同程度的肝腎功能低下，少部分患者有多次腹部手術(shù)病史，因此老年ACST患者手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)性較高，而今年來發(fā)展迅速的內(nèi)鏡治療為老年ACST患者提供了新的治療手段[6]。通過內(nèi)鏡治療可避免因急診開腹手術(shù)治療造成的術(shù)后并發(fā)癥及較高的病死率，具有以下方面優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單，入路合理，高成功率且損傷小，術(shù)后并發(fā)癥及病死率低且便于護(hù)理；②延長(zhǎng)置管時(shí)間后，可加強(qiáng)對(duì)術(shù)后引流的觀察，同時(shí)可隨時(shí)進(jìn)行造影檢查；③可以通過向?qū)Ч軆?nèi)注射抗生素，防止術(shù)后膽道及腹腔內(nèi)感染；④通過對(duì)膽總管結(jié)石患者行EST+ENBD治療，可以防止殘留結(jié)石的嵌頓，若術(shù)后膽管炎復(fù)發(fā)，可反復(fù)沖洗促進(jìn)排石及十二指腸乳頭的消腫，確保膽道引流的暢通；⑤對(duì)由于惡性腫瘤造成的老年ACST患者，通過減壓的治療措施，可減少術(shù)后并發(fā)癥并防止病情惡化[7]。同時(shí)梁斌通過臨床觀察認(rèn)為[8]：患者的年齡、是否合并多臟器功能不全、手術(shù)時(shí)機(jī)等因素，也是影響ACST患者死亡的重要因素。

內(nèi)鏡治療老年ACST患者時(shí)仍需注意以下幾個(gè)方面：①通過延長(zhǎng)置管時(shí)間，可預(yù)防殘留結(jié)石的嵌頓，利于減壓，但仍需預(yù)防感染的發(fā)生；②術(shù)中對(duì)于膽總管出口伴有梗阻的患者，應(yīng)切開十二指腸乳頭，探查整個(gè)膽道系統(tǒng)，及時(shí)處理肝內(nèi)膽管梗阻；③術(shù)中因?qū)κ改c乳頭的刺激，術(shù)后患者可能出現(xiàn)血清淀粉酶的一過性升高，可以適當(dāng)使用胰酶抑制劑預(yù)防胰腺炎的發(fā)生；④因老年ACST患者基礎(chǔ)病變較多，術(shù)后應(yīng)注意防治糖尿病、心血管疾病等，促進(jìn)患者的恢復(fù)[9]。

綜上所述，采取內(nèi)鏡治療老年ACST患者的臨床療效明確，與常規(guī)開腹手術(shù)治療相比，前者的臨床療效由于后者，且術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后病死率等一般情況均顯著優(yōu)于后者。因此，外科手術(shù)治療老年ACST患者，應(yīng)首選內(nèi)鏡治療的方式，該治療方式安全可靠、患者損傷小且可提高臨床療效，值得廣泛推廣實(shí)行。

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1671-8194（2013）24-0076-02