全身肝素化與非肝素化對腦血管造影者凝血功能的影響

鄭肇敏 周國英 鐘桂芳 陳彩鳳

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入中心，廣東 湛江 524001）

全身肝素化與非肝素化對腦血管造影者凝血功能的影響

鄭肇敏 周國英 鐘桂芳 陳彩鳳

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入中心，廣東 湛江 524001）

目的探討腦血管造影術(shù)中全身肝素化與非肝素化對凝血功能的影響。方法將89例全腦血管造影患者隨機(jī)分為觀察組和對照組：觀察組45例，采用非全身肝素化，持續(xù)生理鹽水沖管；對照組44例，采用小劑量全身肝素化，無魚精蛋白中和。造影時程不超過15min。比較兩組患者造影術(shù)中導(dǎo)管內(nèi)部分凝血或成束纖維凝血、術(shù)后血栓形成、術(shù)后出血、凝血四項改變情況。結(jié)果兩組患者造影術(shù)中均無導(dǎo)管內(nèi)部分凝血或成束纖維凝血，術(shù)后無血栓形成；兩組造影術(shù)后出血情況比較差異無顯著意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后24h的PT、APTT、TT低于術(shù)前，F(xiàn)IB高于術(shù)前，術(shù)前術(shù)后差異均有顯著意義（P＜0.01）；對照組術(shù)前術(shù)后24h的PT、TT、FIB差異無顯著意義（P＞0.05），APTT差異有顯著意義（P＜0.05）。結(jié)論全身肝素化對血液出凝血指標(biāo)影響較小，而非全身肝素化患者術(shù)后有潛在血液高凝狀態(tài)。

全腦血管造影 肝素化 凝血功能

腦血管造影術(shù)是診斷腦血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是神經(jīng)介入治療的基礎(chǔ)；它屬于有創(chuàng)性檢查，有一定風(fēng)險及并發(fā)癥，血栓形成及術(shù)后出血是常見的兩種并發(fā)癥，醫(yī)療干預(yù)手段最常用的兩種藥物是肝素鈉和魚精蛋白。2011年7月全國魚精蛋白貨源緊缺，給臨床血管介入診療帶來困難。借鑒近年有非全身肝素化狀態(tài)下進(jìn)行冠狀動脈造影及血液透析的報道，我們嘗試對60歲以下全腦血管造影患者，分別采取非全身肝素化和小劑量全身肝素化，結(jié)果顯示，非全身肝素化者全腦血管造影術(shù)后有潛在血液高凝狀態(tài)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月～2012年3月在我院神經(jīng)科住院的腦血管造影患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：60歲以下，意識清楚，日常生活能力評定（ADL）85～100分，術(shù)前凝血功能正常，未予抗凝藥治療。剔除標(biāo)準(zhǔn)：碘過敏、肝腎功能不全、嚴(yán)重高血壓、出血性疾病、高脂血癥、未控制的糖尿病及妊娠、造影時程超過15min。術(shù)前簽署腦血管造影知情同意書。選取符合標(biāo)準(zhǔn)者89例，隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組45例，男27例，女18例，年齡18～60歲，平均年齡（47.31±10.01）歲；對照組44例，男24例，女20例，年齡16～60歲，平均年齡（48.18±10.50）歲。兩組之間年齡、性別、日常生活能力、造影操作時間差異無顯著意義?；颊呔灶^暈和或頭痛為首發(fā)癥狀，MRI提示顱內(nèi)動脈瘤40例、顱內(nèi)動靜脈畸形25例、腦梗塞24例。造影成功率100%。

1.2. 方法

1.2.1 兩組造影過程共同點 由造影操作熟練的兩位醫(yī)師共同完成，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺。主要造影材料：5F導(dǎo)管鞘，0.035英寸導(dǎo)絲，5F椎動脈造影管、Y型三通接頭；造影材料肝素化的鹽水按每500ml生理鹽水加入肝素鈉3 000U配制；鞘管、造影導(dǎo)管、導(dǎo)絲等進(jìn)入患者體內(nèi)前肝素化，一經(jīng)退出體外，及時用肝素鹽水沖洗管腔及表面血跡。造影時程的計算從導(dǎo)管鞘置入至拔出導(dǎo)管鞘。穿刺部位處理方法：用75%酒精擦凈局部血跡，拔除導(dǎo)管鞘，股動脈穿刺點覆蓋2塊滅菌紗布（5cm×7cm，8層），指壓止血5～10min，然后以股動脈壓迫止血器加壓止血（杭州能可愛心醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)），維持術(shù)側(cè)足背動脈有搏動，視病人局部止血效果，術(shù)后2h第一次試逆時針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄松解0.25圈，若無局部滲血或血腫，每3h松解0.25圈，直至穿刺部位無壓力狀態(tài)。術(shù)后平臥24h，術(shù)肢制動12h，囑咐患者不要做屈髖動作，觀察穿刺部位無出血或血腫，則解除動脈壓迫止血器。

1.2.2 兩組造影過程不同點 觀察組造影過程不給予動靜脈內(nèi)注入肝素鈉（非全身肝素化），造影全程持續(xù)生理鹽水經(jīng)Y型接頭加壓輸入沖洗管路，保持導(dǎo)管內(nèi)無血液回流，防止血栓形成；對照組造影時給予肝素鈉3 000U靜脈內(nèi)注入（全身肝素化），每次退出導(dǎo)絲均予8～10ml肝素鹽水（每500ml生理鹽水加入肝素鈉3 000U）沖洗造影導(dǎo)管，術(shù)畢拔除導(dǎo)管鞘，不用魚精蛋白中和肝素。

1.2.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中導(dǎo)管內(nèi)有無部分凝血或成束纖維凝血，術(shù)后24h內(nèi)有無血栓形成，股動脈穿刺部位出血，皮下血腫，皮膚瘀斑，術(shù)后凝血四項異常改變。

1.2.4 凝血四項評定標(biāo)準(zhǔn) 采用四川邁科生物科技股份有限公司生產(chǎn)的測定試劑盒（凝固法）測定凝血四項。參考值范圍：凝血酶時間（TT）14～21s，凝血酶原時間（PT）11～14s，部分凝血活酶時間（APTT）24～36s，纖維蛋白原（FIB）2.0～4.0g／L。

1.2.5 繼發(fā)血栓形成初步判斷 術(shù)中導(dǎo)管內(nèi)有部分凝血或纖維凝血，術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)肢體麻木、疼痛不適、皮溫下降、趾端蒼白，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為繼發(fā)血栓形成。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；定性資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組造影術(shù)中均無導(dǎo)管內(nèi)部分凝血或成束纖維凝血及術(shù)后血栓形成。

2.2 兩組造影術(shù)后穿刺部位出血、皮下血腫、皮膚瘀斑發(fā)生率比較，差異無顯著意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者出血性指標(biāo)比較水平 例（%）

2.3 兩組造影術(shù)前、術(shù)后24h血清凝血四項水平比較（表2）

表2 兩組患者造影術(shù)前、術(shù)后24h血清凝血指標(biāo)比較

3 討論

3.1 肝素化與非肝素化的探索 全身肝素化在血管系統(tǒng)介入治療中應(yīng)用最為廣泛。診斷性血管造影時，存在需不需要全身肝素化，肝素化的劑量大小、沖洗導(dǎo)管等器械所用肝素鹽水中肝素含量多少等問題。楊仁杰主編的急癥介入診療學(xué)［1］提到，導(dǎo)管、導(dǎo)絲在血管內(nèi)停留時間超過15min以上，應(yīng)全身肝素化（通過導(dǎo)管團(tuán)注入3 000～5 000U肝素）。李占全［2］指出，時間是形成血栓的重要因素，非全身肝素化冠狀動脈造影時間應(yīng)該盡可能控制在15min以內(nèi)。郭啟勇［3］主編的《介入放射學(xué)》指導(dǎo)血管造影的常用劑量為6 250U加入500ml生理鹽水中，制成肝素鹽水，用于導(dǎo)管的沖洗、抗凝。腦血管造影或介入治療前、血管狹窄球囊擴(kuò)張前，以及血管狹窄留置金屬支架后，6 250～12 500U加入10ml生理鹽水中，直接經(jīng)導(dǎo)管注入動脈或靜脈，達(dá)到全身肝素化，防止血栓形成。本研究基于2011年國內(nèi)產(chǎn)商停產(chǎn)魚精蛋白，無魚精蛋白供應(yīng)使用，試行全身肝素化與非肝素化兩種狀態(tài)下實施腦血管造影，獲得患者及家屬知情同意。兩組造影術(shù)中觀察導(dǎo)管內(nèi)無部分凝血或纖維凝血，術(shù)后24h內(nèi)無出現(xiàn)肢體麻木、疼痛不適、皮溫下降、趾端蒼白，如此幾點說明兩種造影均安全是不夠的。

3.2 小劑量全身肝素化 肝素在體內(nèi)抗凝機(jī)制［3］為阻止血小板凝聚和破壞，防止凝血激活酶的形成；對抗凝血激活酶，妨礙凝血酶原變?yōu)槟福灰种颇?，從而妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白，且肝素在抑制作用期間并不消耗。肝素的抗凝作用與其帶陰電荷有關(guān)，術(shù)后采用魚精蛋白，可中和肝素陰電荷的原理，從而抑制肝素抗凝血作用。肝素在注射后5～10min顯效，能使凝血時間延長5倍，在沒有魚精蛋白中和的情況下，其作用維持約4h。對照組應(yīng)用小劑量肝素化，操作時間短，術(shù)中不追加，術(shù)后血液中的肝素經(jīng)自然代謝逐漸消減，不需用魚精蛋白中和。表1結(jié)果顯示，本組患者造影術(shù)后出血性指標(biāo)與非全身肝素化組差異無顯著意義，可見對照組未誘發(fā)出血。表2結(jié)果顯示，本組患者造影術(shù)前術(shù)后24h血清凝血四項中APTT值差異有顯著意義，可能與肝素化干擾凝血功能所致。但APTT值仍在正常范圍，說明凝血系統(tǒng)是穩(wěn)定的，該組造影是安全的。

3.3 非全身肝素化 在正常生理情況下，血液中凝血系統(tǒng)與抗凝及纖溶系統(tǒng)保持動態(tài)平衡。非全身肝素化組，由于導(dǎo)絲、導(dǎo)管在血管內(nèi)相當(dāng)于異物，可激活因子Ⅻ和血小板，凝血反應(yīng)加速，導(dǎo)致機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)紊亂，引起血液黏稠度增加，促進(jìn)血栓形成。本組預(yù)防血栓形成的應(yīng)對措施是采用持續(xù)生理鹽水經(jīng)Y型接頭加壓沖洗管路，保持導(dǎo)管內(nèi)無血液回流。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)部分凝血或成束纖維凝血及術(shù)后血栓形成。表2結(jié)果顯示了本組術(shù)后24h血清凝血四項的TT、PT、APTT各值均較術(shù)前縮短，F(xiàn)IB值較術(shù)前增高，差異均有顯著意義。術(shù)后TT、PT、APTT縮短可能與血管壁的完整性破壞后，血液中凝血系統(tǒng)與抗凝及纖溶系統(tǒng)保持動態(tài)平衡的生理性止血反應(yīng)所致，TT、PT、APTT雖較術(shù)前縮短，其仍在正常范圍，此反應(yīng)結(jié)果可忽略。

綜上所述，觀察組非全身肝素化，在預(yù)計時間內(nèi)（不超過15min）完成腦血管造影，肉眼未見不良現(xiàn)象，但FIB增高，可能增加血栓形成的危險，若發(fā)生造影后血栓形成較為隱蔽，不易發(fā)現(xiàn)，該方法應(yīng)慎用。相對小劑量全身肝素化下進(jìn)行腦血管造影，預(yù)防血栓形成效果得到公認(rèn)及詢證醫(yī)學(xué)的支持，由于小劑量肝素在血液中濃度較低，即便術(shù)后無魚精蛋白中和肝素，也不足以增加術(shù)后出血，僅對自身出血性疾病的患者慎用，此類患者需腦血管造影時，可采取非全身肝素化。

［1］楊仁杰，李文華.急癥介入診療學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2008：83.

［2］李占全.冠狀動脈造影與臨床［M］.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2001：49.

［3］郭啟勇.介入放射學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：8.

Cerebral angiography Heparin－chip Coagulation

鄭肇敏（1971－），女，本科，副主任護(hù)師，研究方向：危重癥護(hù)理及介入放射學(xué)護(hù)理

R473.5，R815

B

1002－6975（2013）03－0270－03

2012－07－30）