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    全身肝素化與非肝素化對腦血管造影者凝血功能的影響

    2013-07-20 06:33:56鄭肇敏周國英鐘桂芳陳彩鳳
    護(hù)士進(jìn)修雜志 2013年3期
    關(guān)鍵詞:魚精蛋白造影術(shù)腦血管

    鄭肇敏 周國英 鐘桂芳 陳彩鳳

    (廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入中心,廣東 湛江 524001)

    全身肝素化與非肝素化對腦血管造影者凝血功能的影響

    鄭肇敏 周國英 鐘桂芳 陳彩鳳

    (廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入中心,廣東 湛江 524001)

    目的探討腦血管造影術(shù)中全身肝素化與非肝素化對凝血功能的影響。方法將89例全腦血管造影患者隨機(jī)分為觀察組和對照組:觀察組45例,采用非全身肝素化,持續(xù)生理鹽水沖管;對照組44例,采用小劑量全身肝素化,無魚精蛋白中和。造影時程不超過15min。比較兩組患者造影術(shù)中導(dǎo)管內(nèi)部分凝血或成束纖維凝血、術(shù)后血栓形成、術(shù)后出血、凝血四項改變情況。結(jié)果兩組患者造影術(shù)中均無導(dǎo)管內(nèi)部分凝血或成束纖維凝血,術(shù)后無血栓形成;兩組造影術(shù)后出血情況比較差異無顯著意義(P>0.05);觀察組術(shù)后24h的PT、APTT、TT低于術(shù)前,F(xiàn)IB高于術(shù)前,術(shù)前術(shù)后差異均有顯著意義(P<0.01);對照組術(shù)前術(shù)后24h的PT、TT、FIB差異無顯著意義(P>0.05),APTT差異有顯著意義(P<0.05)。結(jié)論全身肝素化對血液出凝血指標(biāo)影響較小,而非全身肝素化患者術(shù)后有潛在血液高凝狀態(tài)。

    全腦血管造影 肝素化 凝血功能

    腦血管造影術(shù)是診斷腦血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,也是神經(jīng)介入治療的基礎(chǔ);它屬于有創(chuàng)性檢查,有一定風(fēng)險及并發(fā)癥,血栓形成及術(shù)后出血是常見的兩種并發(fā)癥,醫(yī)療干預(yù)手段最常用的兩種藥物是肝素鈉和魚精蛋白。2011年7月全國魚精蛋白貨源緊缺,給臨床血管介入診療帶來困難。借鑒近年有非全身肝素化狀態(tài)下進(jìn)行冠狀動脈造影及血液透析的報道,我們嘗試對60歲以下全腦血管造影患者,分別采取非全身肝素化和小劑量全身肝素化,結(jié)果顯示,非全身肝素化者全腦血管造影術(shù)后有潛在血液高凝狀態(tài)?,F(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2011年7月~2012年3月在我院神經(jīng)科住院的腦血管造影患者。入選標(biāo)準(zhǔn):60歲以下,意識清楚,日常生活能力評定(ADL)85~100分,術(shù)前凝血功能正常,未予抗凝藥治療。剔除標(biāo)準(zhǔn):碘過敏、肝腎功能不全、嚴(yán)重高血壓、出血性疾病、高脂血癥、未控制的糖尿病及妊娠、造影時程超過15min。術(shù)前簽署腦血管造影知情同意書。選取符合標(biāo)準(zhǔn)者89例,隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組45例,男27例,女18例,年齡18~60歲,平均年齡(47.31±10.01)歲;對照組44例,男24例,女20例,年齡16~60歲,平均年齡(48.18±10.50)歲。兩組之間年齡、性別、日常生活能力、造影操作時間差異無顯著意義?;颊呔灶^暈和或頭痛為首發(fā)癥狀,MRI提示顱內(nèi)動脈瘤40例、顱內(nèi)動靜脈畸形25例、腦梗塞24例。造影成功率100%。

    1.2. 方法

    1.2.1 兩組造影過程共同點 由造影操作熟練的兩位醫(yī)師共同完成,采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺。主要造影材料:5F導(dǎo)管鞘,0.035英寸導(dǎo)絲,5F椎動脈造影管、Y型三通接頭;造影材料肝素化的鹽水按每500ml生理鹽水加入肝素鈉3 000U配制;鞘管、造影導(dǎo)管、導(dǎo)絲等進(jìn)入患者體內(nèi)前肝素化,一經(jīng)退出體外,及時用肝素鹽水沖洗管腔及表面血跡。造影時程的計算從導(dǎo)管鞘置入至拔出導(dǎo)管鞘。穿刺部位處理方法:用75%酒精擦凈局部血跡,拔除導(dǎo)管鞘,股動脈穿刺點覆蓋2塊滅菌紗布(5cm×7cm,8層),指壓止血5~10min,然后以股動脈壓迫止血器加壓止血(杭州能可愛心醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)),維持術(shù)側(cè)足背動脈有搏動,視病人局部止血效果,術(shù)后2h第一次試逆時針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄松解0.25圈,若無局部滲血或血腫,每3h松解0.25圈,直至穿刺部位無壓力狀態(tài)。術(shù)后平臥24h,術(shù)肢制動12h,囑咐患者不要做屈髖動作,觀察穿刺部位無出血或血腫,則解除動脈壓迫止血器。

    1.2.2 兩組造影過程不同點 觀察組造影過程不給予動靜脈內(nèi)注入肝素鈉(非全身肝素化),造影全程持續(xù)生理鹽水經(jīng)Y型接頭加壓輸入沖洗管路,保持導(dǎo)管內(nèi)無血液回流,防止血栓形成;對照組造影時給予肝素鈉3 000U靜脈內(nèi)注入(全身肝素化),每次退出導(dǎo)絲均予8~10ml肝素鹽水(每500ml生理鹽水加入肝素鈉3 000U)沖洗造影導(dǎo)管,術(shù)畢拔除導(dǎo)管鞘,不用魚精蛋白中和肝素。

    1.2.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中導(dǎo)管內(nèi)有無部分凝血或成束纖維凝血,術(shù)后24h內(nèi)有無血栓形成,股動脈穿刺部位出血,皮下血腫,皮膚瘀斑,術(shù)后凝血四項異常改變。

    1.2.4 凝血四項評定標(biāo)準(zhǔn) 采用四川邁科生物科技股份有限公司生產(chǎn)的測定試劑盒(凝固法)測定凝血四項。參考值范圍:凝血酶時間(TT)14~21s,凝血酶原時間(PT)11~14s,部分凝血活酶時間(APTT)24~36s,纖維蛋白原(FIB)2.0~4.0g/L。

    1.2.5 繼發(fā)血栓形成初步判斷 術(shù)中導(dǎo)管內(nèi)有部分凝血或纖維凝血,術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)肢體麻木、疼痛不適、皮溫下降、趾端蒼白,經(jīng)影像學(xué)檢查確診為繼發(fā)血栓形成。

    1.2.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗;定性資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組造影術(shù)中均無導(dǎo)管內(nèi)部分凝血或成束纖維凝血及術(shù)后血栓形成。

    2.2 兩組造影術(shù)后穿刺部位出血、皮下血腫、皮膚瘀斑發(fā)生率比較,差異無顯著意義(P>0.05)(表1)。

    表1 兩組患者出血性指標(biāo)比較水平 例(%)

    2.3 兩組造影術(shù)前、術(shù)后24h血清凝血四項水平比較(表2)

    表2 兩組患者造影術(shù)前、術(shù)后24h血清凝血指標(biāo)比較

    3 討論

    3.1 肝素化與非肝素化的探索 全身肝素化在血管系統(tǒng)介入治療中應(yīng)用最為廣泛。診斷性血管造影時,存在需不需要全身肝素化,肝素化的劑量大小、沖洗導(dǎo)管等器械所用肝素鹽水中肝素含量多少等問題。楊仁杰主編的急癥介入診療學(xué)[1]提到,導(dǎo)管、導(dǎo)絲在血管內(nèi)停留時間超過15min以上,應(yīng)全身肝素化(通過導(dǎo)管團(tuán)注入3 000~5 000U肝素)。李占全[2]指出,時間是形成血栓的重要因素,非全身肝素化冠狀動脈造影時間應(yīng)該盡可能控制在15min以內(nèi)。郭啟勇[3]主編的《介入放射學(xué)》指導(dǎo)血管造影的常用劑量為6 250U加入500ml生理鹽水中,制成肝素鹽水,用于導(dǎo)管的沖洗、抗凝。腦血管造影或介入治療前、血管狹窄球囊擴(kuò)張前,以及血管狹窄留置金屬支架后,6 250~12 500U加入10ml生理鹽水中,直接經(jīng)導(dǎo)管注入動脈或靜脈,達(dá)到全身肝素化,防止血栓形成。本研究基于2011年國內(nèi)產(chǎn)商停產(chǎn)魚精蛋白,無魚精蛋白供應(yīng)使用,試行全身肝素化與非肝素化兩種狀態(tài)下實施腦血管造影,獲得患者及家屬知情同意。兩組造影術(shù)中觀察導(dǎo)管內(nèi)無部分凝血或纖維凝血,術(shù)后24h內(nèi)無出現(xiàn)肢體麻木、疼痛不適、皮溫下降、趾端蒼白,如此幾點說明兩種造影均安全是不夠的。

    3.2 小劑量全身肝素化 肝素在體內(nèi)抗凝機(jī)制[3]為阻止血小板凝聚和破壞,防止凝血激活酶的形成;對抗凝血激活酶,妨礙凝血酶原變?yōu)槟福灰种颇?,從而妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白,且肝素在抑制作用期間并不消耗。肝素的抗凝作用與其帶陰電荷有關(guān),術(shù)后采用魚精蛋白,可中和肝素陰電荷的原理,從而抑制肝素抗凝血作用。肝素在注射后5~10min顯效,能使凝血時間延長5倍,在沒有魚精蛋白中和的情況下,其作用維持約4h。對照組應(yīng)用小劑量肝素化,操作時間短,術(shù)中不追加,術(shù)后血液中的肝素經(jīng)自然代謝逐漸消減,不需用魚精蛋白中和。表1結(jié)果顯示,本組患者造影術(shù)后出血性指標(biāo)與非全身肝素化組差異無顯著意義,可見對照組未誘發(fā)出血。表2結(jié)果顯示,本組患者造影術(shù)前術(shù)后24h血清凝血四項中APTT值差異有顯著意義,可能與肝素化干擾凝血功能所致。但APTT值仍在正常范圍,說明凝血系統(tǒng)是穩(wěn)定的,該組造影是安全的。

    3.3 非全身肝素化 在正常生理情況下,血液中凝血系統(tǒng)與抗凝及纖溶系統(tǒng)保持動態(tài)平衡。非全身肝素化組,由于導(dǎo)絲、導(dǎo)管在血管內(nèi)相當(dāng)于異物,可激活因子Ⅻ和血小板,凝血反應(yīng)加速,導(dǎo)致機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)紊亂,引起血液黏稠度增加,促進(jìn)血栓形成。本組預(yù)防血栓形成的應(yīng)對措施是采用持續(xù)生理鹽水經(jīng)Y型接頭加壓沖洗管路,保持導(dǎo)管內(nèi)無血液回流。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)部分凝血或成束纖維凝血及術(shù)后血栓形成。表2結(jié)果顯示了本組術(shù)后24h血清凝血四項的TT、PT、APTT各值均較術(shù)前縮短,F(xiàn)IB值較術(shù)前增高,差異均有顯著意義。術(shù)后TT、PT、APTT縮短可能與血管壁的完整性破壞后,血液中凝血系統(tǒng)與抗凝及纖溶系統(tǒng)保持動態(tài)平衡的生理性止血反應(yīng)所致,TT、PT、APTT雖較術(shù)前縮短,其仍在正常范圍,此反應(yīng)結(jié)果可忽略。

    綜上所述,觀察組非全身肝素化,在預(yù)計時間內(nèi)(不超過15min)完成腦血管造影,肉眼未見不良現(xiàn)象,但FIB增高,可能增加血栓形成的危險,若發(fā)生造影后血栓形成較為隱蔽,不易發(fā)現(xiàn),該方法應(yīng)慎用。相對小劑量全身肝素化下進(jìn)行腦血管造影,預(yù)防血栓形成效果得到公認(rèn)及詢證醫(yī)學(xué)的支持,由于小劑量肝素在血液中濃度較低,即便術(shù)后無魚精蛋白中和肝素,也不足以增加術(shù)后出血,僅對自身出血性疾病的患者慎用,此類患者需腦血管造影時,可采取非全身肝素化。

    [1]楊仁杰,李文華.急癥介入診療學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2008:83.

    [2]李占全.冠狀動脈造影與臨床[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2001:49.

    [3]郭啟勇.介入放射學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:8.

    Cerebral angiography Heparin-chip Coagulation

    鄭肇敏(1971-),女,本科,副主任護(hù)師,研究方向:危重癥護(hù)理及介入放射學(xué)護(hù)理

    R473.5,R815

    B

    1002-6975(2013)03-0270-03

    2012-07-30)

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