跨理論模型在促進高血壓患者戒煙中的效果分析

陳小芳 薛小玲 盧玨 汪國成

（1.蘇州工業(yè)園區(qū)疾病防治中心，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006；3.香港東華學院，香港）

跨理論模型在促進高血壓患者戒煙中的效果分析

陳小芳1薛小玲2盧玨2汪國成3

（1.蘇州工業(yè)園區(qū)疾病防治中心，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006；3.香港東華學院，香港）

目的探討跨理論模型建構的健康教育在幫助高血壓患者戒煙中的效果。方法在蘇州某醫(yī)院通過方便取樣收集89例高血壓患者（吸煙或曾吸煙）為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表將研究對象分為干預組和對照組。干預組接受跨理論模型建構的戒煙干預措施，對照組接受常規(guī)戒煙教育。隨訪1～6個月，比較兩組行為改變階段。結果兩組患者不同隨訪時間的行為改變階段差異有顯著意義（F＝8.90，P＜0.01），干預組優(yōu)于對照組。處理因素與隨訪時間的交互效應有統(tǒng)計學意義（F＝13.69，P＜0.01）。干預組患者每日吸煙支數(shù)較對照組少（F＝6.03，P＜0.05），各組每日吸煙支數(shù)隨著隨訪時間的改變而改變（F＝4.54，P＜0.05）。干預組血壓較對照組低，差異有極顯著意義（P＜0.01）。結論跨理論模型建構的健康教育對促進高血壓患者戒煙是有效的。

跨理論模型 高血壓 戒煙

全球高血壓的患病人數(shù)約為10億，而每年因為高血壓而死亡的人數(shù)大約為7.1百萬［1］。由于煙草中的尼古丁和一氧化碳可對人類心血管系統(tǒng)產(chǎn)生明顯損害，并與高血壓發(fā)病率密切相關，因此，戒煙已成為高血壓管理中必不可少的重要部分［2］。住院期間被認為是戒煙的窗口期，大多數(shù)健康教育者卻不能有效利用這個窗口期幫助患者戒煙［3］。有較多研究證實，使用行為模式架構的健康教育更易促進患者建立健康行為［4］?？缋碚撃Ｐ停═rans－theoretical Model，TTM）把個體行為看作一整體變化過程，根據(jù)參與者的行為改變意愿，把行為發(fā)生和改變分成前意向期、意向期、準備期、行動期和維持期5個階段，干預措施被個體化到每個行為改變者。盡管國外已將跨理論模型廣泛應用于多種慢性病的行為干預中［5］，但其效果尚有爭議。本研究將其運用于89例高血壓患者的戒煙干預中，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年4～7月在蘇州某醫(yī)院心血管內(nèi)科病房接受治療的高血壓患者。入選標準：（1）收縮壓≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg者，或者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓低于140／90mmHg者；（2）吸煙或曾經(jīng)吸煙，戒煙時間≤5年；（3）意識清楚，無認知功能障礙。排除標準：（1）失聰或失語等影響交流者；（2）有酒精成癮及其他人格障礙。本研究已獲得該醫(yī)院倫理委員會批準。

本研究采用單盲隨機對照研究。通過面對面評估后，使用隨機數(shù)字表將符合上述條件的患者分為干預組及對照組。干預組接受與行為變化階段相匹配的戒煙干預，對照組接受常規(guī)戒煙健康教育。共有93例患者納入本研究，其中有4例患者退出（對照組2例，干預組2例），最終有效例數(shù)為89例。干預組44例，男43例，女1例，平均年齡為（62.5±9.46）歲，平均煙齡（33.96±12.17）年，每日吸煙支數(shù)（8.68±11.37）支，吸煙改變階段得分（3.11±1.48）分；對照組45例，男44例，女1例，平均年齡（63.36±10.65）歲，平均煙齡（34.11±11.82）年，每日吸煙支數(shù)（8.40±12.20）支，吸煙改變階段得分（3.31±1.61）分。兩組患者的性別、年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度、合并癥、煙齡、每日吸煙支數(shù)、行為改變階段得分、血壓等，經(jīng)檢驗，差異無顯著意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 干預組 患者接受與改變階段相匹配的一對一面授課程教育并發(fā)放戒煙手冊。每次干預前研究者根據(jù)患者戒煙意愿評估其所處的階段，干預次數(shù)隨著階段的提高從5～1次遞減。

前意向階段：本期特點為患者目前沒有戒煙的意愿。該階段主要詢問患者對吸煙的感受，吸煙給他帶來的好處及壞處（生理及心理），以及不愿意戒煙及復吸的原因。此階段主要幫助患者將吸煙與其目前所存在的健康問題聯(lián)系起來，著重于提高患者的風險意識，讓其認識到吸煙的危害，激發(fā)其產(chǎn)生戒煙的動機 ，干預次數(shù)一般為5次。

意向階段：處于本階段的患者有戒煙的意愿，打算在未來6個月內(nèi)戒煙，但無明確的計劃和承諾。此期主要幫助患者分析對戒煙的顧慮及講解解決辦法，增加其戒煙的信心，鼓勵患者權衡利弊。必要時介紹其認識戒煙成功的患者，堅定其戒煙信心，此階段干預次數(shù)一般為4次。

準備階段：患者已對改變做出鄭重承諾，準備在下個月戒煙，或者已經(jīng)有意識地減少每日吸煙支數(shù)，并主動獲取相關的健康信息。此期需要和患者一起制定戒煙日期和計劃，設立短期和長期目標。

行動階段：患者已經(jīng)戒煙，但未超過6個月，戒煙行為尚未穩(wěn)定，隨時可因為場合、心理壓力退回至前幾個階段。此時需要告知患者戒煙可引起的戒斷癥狀，并告知患者該如何應對由戒煙引起的身心不適應及如何應付誘惑情境。鼓勵患者說出由于戒煙引起的正性及負性感受，理解其負性感受，強化其正性感受。

維持階段：患者戒煙已超過6個月，戒煙行為相對穩(wěn)定。此時干預措施可略簡，但仍需要做好退回預防。

1.2.2 對照組 患者接受病區(qū)護士常規(guī)健康教育。責任護士根據(jù)患者疾病狀況給予相應健康教育處方，包括關于戒煙、運動、飲食等建議。在入院宣教時，責任護士將勸告吸煙者戒煙。本研究對病區(qū)護士給予對照組患者進行健康教育的內(nèi)容及次數(shù)無嚴格的控制。

1.3 觀察指標

1.3.1 患者戒煙行為改變階段、每日吸煙支數(shù)、血壓。

1.3.2 研究工具 自行設計基本情況調(diào)查表，包括性別、年齡、婚姻狀況、學歷、職業(yè)、血壓、高血壓病程、是否有合并癥、是否服藥治療、煙齡和每日吸煙支數(shù)等。戒煙改變階段評估問卷來源于癌癥預防研究 中 心 （Cancer Prevention Research Center，CPRC）［6］。使用5點正向計分法，如前意向階段定義為1分，維持階段定義為5分。

兩組患者分別于出院后第一個月、第三個月及第六個月使用電話隨訪進行效果評價。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計和分析。人口學資料使用描述性統(tǒng)計分析，兩組計數(shù)資料比較使用卡方檢驗，兩組計量資料比較使用t檢驗；使用重復測量方差分析比較兩組患者行為改變階段及每日吸煙支數(shù)的差異，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預后行為改變階段比較 兩組患者不同隨訪時間的行為改變階段差異有顯著意義（F＝8.90，P＜0.01），干預組優(yōu)于對照組。處理因素與隨訪時間的交互效應為F＝13.69，P＜0.01，差異有顯著意義。各組內(nèi)隨訪時間效應為F＝2.18，P＞0.05，差異無顯著意義（表1）。說明行為改變階段并不隨時間改變而改變，但是時間作用隨著處理因素的改變而改變。根據(jù)折線圖（圖1），干預組在干預后行為階段呈上升趨勢，而對照組出院后6個月比出院后1個月呈下降趨勢，兩組之間的差距隨著隨訪時間的延長而加大。

表1 兩組患者干預后行為改變階段的比較（±s）

表1 兩組患者干預后行為改變階段的比較（±s）

FP干預組 44 3.93±1.04 4.09±0.96 4.41±1.19組別 例數(shù) 干預后1個月 3個月 6個月8.90 0.00對照組45 3.80±1.47 3.20±1.42 3.18±1.70

圖1 兩組患者干預后行為改變階段折線圖（n）

2.2 兩組患者干預后每日吸煙支數(shù)比較 經(jīng)重復測量方差分析，兩組患者不同時間點的每日吸煙支數(shù)差異有顯著意義（F＝6.03，P＜0.05），干預組每日吸煙支數(shù)少于對照組。時間效應為F＝4.54，P＜0.05，差異有顯著意義，說明各組每日吸煙支數(shù)隨著隨訪時間的改變而改變。從表中可以看出，隨著隨訪時間的延長，兩組每日吸煙支數(shù)均有上升。組別和時間的交互效應為F＝1.46，P＞0.05，差異無顯著意義（表2）。

表2 兩組患者干預后每日吸煙支數(shù)的比較（支／d，±s）

表2 兩組患者干預后每日吸煙支數(shù)的比較（支／d，±s）

FP干預組 44 1.14±2.98 1.55±4.88 1.73±6.30組別 例數(shù) 干預后1個月 3個月 6個月6.03 0.02對照組45 4.11±8.52 4.51±8.16 5.87±8.05

2.3 干預后兩組血壓值比較 使用獨立樣本t檢驗比較兩組患者出院后6個月收縮壓及舒張壓的差異，干預后干預組收縮壓及舒張壓均低于對照組，差異有顯著意義（表3）。

表3 兩組患者干預后血壓的比較（mmHg，±s）

表3 兩組患者干預后血壓的比較（mmHg，±s）

組別 例數(shù) 收縮壓 舒張壓干預組44 127.34±10.66 78.30±7.95對照組 45 134.68±12.41 83.16±7.31 t－2.975 －2.987 P＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 TTM對高血壓患者戒煙干預的效果分析干預措施與患者行為改變階段匹配是干預成功的關鍵。對于前意向階段患者，我們進行干預時，先承認吸煙的益處，比如提神、社交等，以獲得患者的信任及認同，隨后才提及吸煙對健康的害處。第一次干預切忌內(nèi)容冗長繁復，以致患者產(chǎn)生反感、抗拒及厭煩，且與第二次干預的間隔時間不可過短，需要給患者足夠的時間考慮。處于意向階段的患者可長期在代價和利益之間產(chǎn)生極深的矛盾，如果沒有有效的干預措施鼓勵患者加強改變動機，患者可長期停留在意向階段。我們用圖文結合的方式強調(diào)吸煙的害處及戒煙的好處，加強患者的理解，而介紹戒煙成功的例子可讓患者對戒煙有最直觀的認識。而對于準備階段的患者，我們幫助其制定戒煙目標時，需要關注其吸煙史；對于吸煙時間長、每日吸煙支數(shù)多的患者，目標制定注意循序漸進原則。我們?yōu)樘幱谛袆与A段患者列舉一些復吸的誘惑情境，比如社交、心理壓力大、孤獨等［7］，鼓勵其繼續(xù)堅持，增強患者抵擋誘惑情境的信心。

本研究結果顯示，干預后干預組的行為改變階段高于對照組，其戒煙意愿強于對照組（F＝8.90，P＜0.01），并且此差異因隨訪時間的延長而變得更為明顯（F＝13.69，P＜0.01）。由此可見，TTM 架構的健康教育對戒煙意愿的促進效果明顯且穩(wěn)定。由圖1我們也可看出，出院1個月時兩組的戒煙行為改變階段較為接近，但隨著隨訪時間的延長，對照組出院后6個月較出院后1個月有所下降，而干預組在出院6個月后行為階段呈上升趨勢，兩組差距逐漸加大。由此可見，盡管住院的經(jīng)歷及疾病的癥狀對加強患者的戒煙意愿及行為有一定的作用，但隨著出院時間的延長以及身體的康復，患者的戒煙意愿會逐漸降低，這也可能與患者出院恢復后重新進入社會活動，有較多機會遇到誘惑復吸的情境，應對不良則會復吸。這也提醒我們，在以后的工作中，需注意對出院患者的隨訪，促進患者戒煙意愿及加強戒煙行為的保持，防止復吸。

與行為改變階段一致，兩組患者不同時間點的每日吸煙支數(shù)差異有顯著意義（P＜0.05），干預組每日吸煙支數(shù)少于對照組。盡管如此，兩組患者的每日吸煙支數(shù)隨著隨訪時間的延長均有所上升（P＜0.05），此變化與行為改變階段相反。這可能與有些患者盡管戒煙意愿得到加強，但是其意愿并未真正轉化為行動有關，比如處于意向階段的患者轉至準備階段，行為改變階段有所變化，但是其戒煙行為卻未有變化。

本研究結果表明，TTM建構的健康教育對激發(fā)吸煙者戒煙動機、保持戒煙行為及降低每日吸煙支數(shù)的效果均優(yōu)于對照組，該研究結果與Chouinard［8］及 Dunli等［9］研究結果相一致，優(yōu)于 Aveyard等［10］的研究。

3.2 戒煙干預對血壓的影響 本研究提示：干預后6個月，兩組患者血壓差異有顯著意義，干預組血壓低于對照組（P＜0.01）。

本研究對高血壓患者實施以TTM建構的戒煙健康教育取得一定的效果，幫助他們提高了戒煙意愿及降低了每日吸煙支數(shù)。研究結果為戒煙健康教育提供了值得參考的信息。從本研究也可看出，盡管住院期間的戒煙教育尤為重要，效果明顯，但是出院后的延續(xù)健康教育也同樣重要，且因大部分高血壓患者居住在社區(qū)，因此可將TTM建構的戒煙健康教育推廣至社區(qū)，以使更多的患者及人群收益。

（致謝：感謝香港衛(wèi)生署戒煙辦公室提供健康教育相關資料）

［1］World Health Report 2002：Reducing risks，promoting healthy life.Geneva，Switzerland：World Health Organization，2002.http：／／www.who.int／whr／2002.

［2］Parikh NI，Pencina MJ，Wang TJ，et al.A risk score for predicting near－term incidence of hypertension：the Framingham Heart Study［J］.Ann Intern Med，2008，148（2）：102－110.

［3］Cole KT，Nebraska O.smoking cessation in the hospitalized patient using the transtheoretical model of bahavior change［J］.Heart ＆Lung，2001，30（2）：148－158.

［4］張喜平.全程健康教育對高血壓病人生活方式的影響［J］.護士進修雜志，2007，22（16）：1524－1526.

［5］Kim CJ，Kim DJ，Park HR.Effects of a cardiovascular risk reduction intervention with psychobehavioral strategies for Korean adults with type 2diabetes and metabolic syndrome［J］.J Cardiovasc Nurs，2011，26（2）：117－128.

［6］Biener L，Abrams DB.The contemplation ladder：Validation of a measure of readiness to consider smoking cessation［J］.Health Psycho，1991，10（5）：360－365.

［7］楊廷忠，陳定灣.戒煙失敗的誘惑情境探索［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2004，18（4）：188－192.

［8］Chouinard MC，Sylvie RE.The effectiveness of a nursing inpatient smoking cessation program in individuals with cardiovascular disease［J］.Nursing Research，2005，54（4）：243－254.

［9］Dunli W，Grace M，Kathy Z，et al.The effect of a culturally tailored smoking cessation for Chinese American smokers［J］.Nicotine ＆ Tobacco Research，2009，11（12）：1448－1457.

［10］Aveyard P，Lawrence T，Cheng KK，Griffin C，Croghan E，Johnson C.A randomized controlled trial of smoking cessation for pregnant women to test the effect of a transtheoretical model－based intervention on movement in stage and interaction with baseline stage［J］.British Journal of Health Psychology，2006，11（2）：263－278.

Intervention effect analysis of trans－theoretical model for smoking cessation for the patients with hypertension

Chen Xiaofang，Xue Xiaoling，Lu Jue，etc

（CentreforDiseaseControlandPreventionofSuzhouIndustrialZone，Suzhou215006）

Objective To evaluate the effectiveness of trans－theoretical model（TTM）based intervention for patients with hypertension to quit smoking.Method 89patients（current smokers and ex－smokers）were recruited in a hospital in Suzhou，and were randomly divided into two groups.The experimental group（n＝44）

the TTM－based intervention while the control group（n＝45）received the conventional intervention.Smoking status and blood pressure were compared between two groups during six months after the patients discharged.Result The experimental group had the more positive stages of smoking cessation than that of the control group（F＝8.90，P＜0.01）.There may be an interaction between the intervention factors and time factors（F＝13.69，P＜0.01）.Daily cigarette consumption was less in the experimental group than that of the control group（F＝6.03，P＜0.05）.The daily cigarette consumption changed along with the time changed（F＝4.54，P＜0.05）.The blood pressure was lower in the experimental group than that of the control group （P＜0.01）.Conclusion The trans－theoretical model based intervention may be effectively for patients with hypertension to quitting smoking.

Trans－theoretical model Hypertension Smoking cessation

R471，R473.54

A

1002－6975（2013）05－0430－04

蘇州大學護理學院與香港理工大學合作項目（編號：WP696W）

陳小芳（1976－），女，江蘇，碩士，主管護師，研究方向：臨床護理，慢性病管理

薛小玲

2012－09－28）