糖尿病患者血糖自我監(jiān)測與醫(yī)護照顧期望的調(diào)查

王西英，施 雁，孫 曉

(同濟大學附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072)

糖尿病作為一種慢性疾病，需要接受終身性治療，包括藥物治療、血糖自我監(jiān)測(self-monitoring of blood glucose，SMBG)、飲食和運動教育。美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association，ADA)指出，加強糖尿病患者的血糖自我監(jiān)測對控制血糖至關重要，但是目前國內(nèi)糖尿病患者SMBG 行為不容樂觀，因此如何提高患者的SMBG 是問題的癥結(jié)所在?！吨袊o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015 年)》中指出，護理服務領域應逐步向家庭和社區(qū)延伸，在老年護理、慢性病護理和臨終關懷等方面發(fā)揮積極作用［1］。這一精神指示旨在構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動機制，為患者提供延續(xù)性的護理服務，應充分了解患者對醫(yī)護照護的需求。因此，本研究對105 例糖尿病患者進行問卷調(diào)查，進一步分析糖尿病患者SMBG 現(xiàn)狀，了解糖尿病患者對醫(yī)院醫(yī)護照顧的期望。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2012 年7—8 月就診于我院門診的糖尿病患者105 例。納入標準:符合《2012 ADA 糖尿病診療指南》中糖尿病診斷標準;意識清楚，能正確理解并真實回答或填寫問卷問題;自愿參加本研究。排除標準［2］:惡性腫瘤患者;妊娠期糖尿病患者;因并發(fā)癥或合并癥所致視力障礙和腎功能衰竭等引起的身體活動受限者;急性并發(fā)癥患者。105 例患者中，男58 例，女47 例。年齡31～70 歲，平均年齡(52.6 ±6.2)歲。臨床分型:1 型29 例，2 型76 例?；疾∧晗?.1～18.0 年，平均年限(5.1 ±8.1)年。治療方法:口服降糖藥15 例，注射胰島素19 例，同時口服降糖藥和注射胰島素71 例。出現(xiàn)并發(fā)癥28 例，無并發(fā)癥77 例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 問卷內(nèi)容結(jié)合多年豐富的臨床工作經(jīng)驗，查閱了大量的國內(nèi)外相關文獻自行設計，請相關專業(yè)領域的醫(yī)療和護理專家進行審核，根據(jù)專家意見對相關內(nèi)容進行優(yōu)化。問卷內(nèi)容被經(jīng)過篩選的目標患者驗證是有效的。包括:①患者的基本信息;②患者SMBG 行為和態(tài)度;③患者對醫(yī)護照顧的期望，即了解患者進行居家SMBG 時，獲得醫(yī)護人員實時遠程照顧與指導的期望。

1.2.2 調(diào)查方法 由4 名經(jīng)過培訓的專科護士對105例糖尿病患者進行面對面訪問調(diào)查。共發(fā)放問卷105份，回收有效問卷105 份，有效回收率100%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。用描述性統(tǒng)計來分析調(diào)查對象的人口統(tǒng)計學特征，計量資料采用例數(shù)和構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病患者SMBG 的行為和態(tài)度 見表1。

2.2 糖尿病患者對醫(yī)護照顧的期望 見表2。

3 討論

3.1 糖尿病患者對SMBG 持正向態(tài)度，但SMBG 行為執(zhí)行力較差 有規(guī)律的SMBG 有助于及時掌握病情變化，提高患者參與糖尿病自我管理的積極性，同時能夠在患者看門診時給醫(yī)護人員的臨床決策提供充分的信息，進而規(guī)范化地指導患者的飲食、運動和藥物治療等。本次調(diào)查中，認為SMBG 對自己的身體健康非常有幫助、有幫助的糖尿病患者分別占29.5%和59.1%。這提示糖尿病患者對SMBG 持正向態(tài)度，即患者意識到了SMBG 的重要性。在SMBG 行為調(diào)查方面，48.6%患者沒有進行SMBG，11.4%患者SMBG 后沒有記錄;每次身體感到不適時，僅19.1% 患者進行SMBG，50.5%患者從不監(jiān)測血糖;在就診時，46.7%患者不能向醫(yī)師主動提供SMBG 數(shù)值。由此可見，雖然糖尿病患者已經(jīng)意識到了SMBG 在疾病進程中所發(fā)揮的重要作用，但能夠規(guī)范、按時并準確地將SMBG 行為落實到位的糖尿病患者例數(shù)不容樂觀。根據(jù)計劃行為理論，態(tài)度指行為主體對某一行為所存在的一般而穩(wěn)定的傾向或立場;行為指個人的實際行為;行為意向指產(chǎn)生行為的意圖與傾向，反映出一個人愿意付出多大努力、花費多少時間去執(zhí)行某種行為［3］?！皯B(tài)度”不一定能轉(zhuǎn)化為“行為”，受到更接近于“行為”之“行為意向”的影響，“行為意向”在“態(tài)度”和“行為”間起到橋梁作用。行為意向受到除態(tài)度之外的主觀規(guī)范和知覺行為控制的影響。主觀規(guī)范指行為主體感覺到他人對其執(zhí)行或不執(zhí)行某一行為的期望，如來自于醫(yī)護人員、患者家屬及患者之間的照護、支持和鼓勵;知覺行為控制指個體欲表現(xiàn)某一特定行為時所考慮的促進或阻礙執(zhí)行這一行為的因素，如醫(yī)療資源短缺和獲取醫(yī)護照護的途徑不便捷等［3］。本研究對糖尿病患者SMBG 行為執(zhí)行力較差的相關原因進行調(diào)查，結(jié)果顯示，74.3%患者因家中無血糖儀而不能堅持SMBG，14.3%患者認為試紙需要錢買，5.7%患者表示自我監(jiān)測結(jié)果得不到醫(yī)師及時指導。因此，醫(yī)療資源供給不充分，缺乏醫(yī)護照護等外界客觀因素影響糖尿病患者SMBG 行為，導致患者SMBG 執(zhí)行力較差。

表1 糖尿病患者SMBG 的行為和態(tài)度(n=105)

表2 糖尿病患者對醫(yī)護照顧的期望 (n=105)

3.2 糖尿病患者SMBG 行為缺乏規(guī)范性

3.2.1 SMBG 頻率 在SMBG 頻率方面，63.8%患者每個月血糖監(jiān)測次數(shù)＜4 次?！?008 中國糖尿病防治指南》推薦SMBG 為注射胰島素或使用促胰島素分泌劑患者應每日監(jiān)測血糖1～4 次;1 型糖尿病患者應每日至少監(jiān)測血糖3～4 次;生病時或劇烈運動之前應增加監(jiān)測次數(shù);生病或血糖＞20 mmol/L 時，應同時測定血酮或尿酮體;監(jiān)測時間為每餐前、餐后2 h 和睡前，如有空腹高血糖，應監(jiān)測夜間血糖;血糖控制良好或穩(wěn)定的患者應每周監(jiān)測1～2 d。血糖控制良好并穩(wěn)定者監(jiān)測次數(shù)可更少;血糖控制差或不穩(wěn)定的患者或患有其他急性病者應每日監(jiān)測直到血糖得到控制［4］。

3.2.2 記錄內(nèi)容 在記錄內(nèi)容方面，雖然15.2%患者將每次的血糖值記錄在自我血糖記錄本上，但記錄內(nèi)容缺乏規(guī)范性和全面性，不能再就診時為醫(yī)護人員提供準確全面的信息，張一波［5］對糖尿病患者如何進行SMBG 的教育中提出，將血糖測試結(jié)果、測試日期和時間等抄寫在記錄本上，同時還應該記錄其他重要信息，如運動、慶?；顒?、疾病或應激反應等。24.8%患者通過血糖儀記錄血糖值，這是目前我院實施E 化糖尿病管理項目中最為關鍵的技術，血糖儀自動儲存數(shù)據(jù)，患者定期到醫(yī)院就診并攜帶血糖儀，通過數(shù)據(jù)線下載血糖儀儲存數(shù)據(jù)并根據(jù)需要進行打印，這些數(shù)據(jù)除了顯示患者每天的血糖測試結(jié)果之外，還有助于醫(yī)護人員對糖尿病的治療和管理作出決策。

3.2.3 對SMBG 結(jié)果的重視度 對于監(jiān)測結(jié)果，糖尿病患者往往視而不見，只單純監(jiān)測不采取行動。41.0%患者從不根據(jù)SMBG 結(jié)果及時調(diào)整飲食和運動等生活方式。部分原因可能為在目前的醫(yī)療格局之下，糖尿病患者和醫(yī)院及社區(qū)的醫(yī)護人員都處于被動狀態(tài)。糖尿病患者往往沒有意識到SMBG 結(jié)果的嚴重性和危險性，置若惘然;同時，由于目前相關醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動機制不健全，延伸護理服務尚處于探索階段，醫(yī)院、社區(qū)、家庭三者之間缺乏很好地銜接，醫(yī)師、護士、糖尿病患者和其家屬之間缺乏有效的溝通，因此醫(yī)院和社區(qū)的醫(yī)護人員往往均不能及時獲取糖尿病患者的SMBG 結(jié)果，也不能定期、動態(tài)性和主動地了解患者的糖尿病自我管理狀況。應充分發(fā)揮醫(yī)院糖尿病健康教育?？谱o士的作用，通過個體化教育提高糖尿病患者自我管理能力，改善SMBG 行為，使其能夠準確掌握SMBG 頻率，記錄內(nèi)容并重視監(jiān)測結(jié)果。保持醫(yī)院-社區(qū)-家庭之間醫(yī)護服務通道的暢通，健全延續(xù)性護理服務模式，動態(tài)性掌握患者病情變化，及時調(diào)整治療方案，有助于提高患者生活質(zhì)量。

3.3 通過糖尿病管理項目滿足患者對醫(yī)護照顧的期望

3.3.1 患者對醫(yī)護照顧具有較高的期望 本調(diào)查顯示，從醫(yī)護人員那里獲得遠程實時照顧非常需要和需要的患者分別占11.5%和69.5%。90.5%患者希望醫(yī)師能夠掌握其所有糖尿病歷史情況。88.6%患者希望擁有專門的醫(yī)護人員照顧自己。然而，目前醫(yī)療機構(gòu)所能提供的主動性醫(yī)護照顧往往不能滿足糖尿病患者的期望，67.6%患者沒有醫(yī)護人員能夠隨時關注其自身糖尿病狀況。

3.3.2 滿足患者對醫(yī)護照顧期望的必要性 對患者SMBG 行為和態(tài)度調(diào)查結(jié)果顯示，5.7%糖尿病患者因自我監(jiān)測結(jié)果得不到醫(yī)師及時指導，進而造成患者SMBG 行為執(zhí)行力較差。同時對醫(yī)護照護期望調(diào)查結(jié)果顯示，90.5%患者認為獲得醫(yī)護人員時刻關注自身糖尿病情況，對身體健康是有益的。因此滿足患者對醫(yī)護照護的期望十分必要。從患者角度講，可以提高患者SMBG 行為執(zhí)行力，關鍵是借助“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動模式開展延續(xù)性護理服務，為患者提供全程、無縫隙、主動和專業(yè)性健康照護，避免其在從醫(yī)院過渡到家庭時出現(xiàn)護理干預脫節(jié)現(xiàn)象，使患者從生理、心理和社會適應能力方面達到最佳狀態(tài)，延緩其疾病進展，提高其生活質(zhì)量，降低其醫(yī)藥費用。從醫(yī)院層面講，可以減少患者的住院率和就診率，緩解看病難的就醫(yī)現(xiàn)狀，同時使得醫(yī)療資源得到合理配置與利用。

3.3.3 啟動糖尿病管理項目，滿足患者的期望 本調(diào)查顯示，目前65.7%患者在醫(yī)院沒有任何形式的電子糖尿病檔案，包括醫(yī)學中心與社區(qū)衛(wèi)生服務站;81.0%患者希望在醫(yī)療照顧系統(tǒng)中能夠有屬于自己的糖尿病管理檔案。根據(jù)調(diào)查結(jié)果并深入貫徹衛(wèi)生部《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015 年)》［1］的精神指示，我院啟動醫(yī)院-社區(qū)-家庭E 化糖尿病管理項目。在糖尿病患者入院時就為其建立電子檔案，對其實施糖尿病管理。要求患者在經(jīng)住院治療后的3 個月內(nèi)，每天進行血糖自我檢測;每2 周回到醫(yī)院，把血糖數(shù)據(jù)上傳到其個人電子糖尿病檔案內(nèi)。門診健康教育護士查看患者在家自測的血糖結(jié)果，共同與患者討論這段時間內(nèi)影響血糖的生活細節(jié)，如飲食和運動情況等，幫助患者改善生活不良習慣。同時要主動關懷患者，定期和患者及社區(qū)糖尿病護理組電話聯(lián)系，了解患者病情，評估患者的遵醫(yī)行為，針對存在的問題，及時與社區(qū)糖尿病護理組溝通，共同制訂護理干預方案，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心護士具體實施［6］。糖尿病管理的遠程監(jiān)控系統(tǒng)可以動態(tài)、全程和連續(xù)地對患者的血糖、血壓和心率指標實施動態(tài)監(jiān)測、病情指導和主動照護。同時，也可借助信息化技術更快捷、更準確地收集其信息資料，動態(tài)掌握其病情變化，從而對其進行積極、有效的護理干預。

4 小結(jié)

SMBG 有助于全面了解患者情況，制定個體化的干預措施。但SMBG 是一種監(jiān)測工具，不能帶來直接的治療效果。因此，通過開展糖尿病管理項目和延續(xù)性醫(yī)護照顧模式，加強糖尿病患者自我健康管理指導。一方面規(guī)范SMBG 過程，改善SMBG 行為，另一方面促進患者與醫(yī)護人員之間的溝通，共同回顧和分析自我血糖監(jiān)測結(jié)果，尋找原因并積極采取措施。這樣才能真正發(fā)揮SMBG 在糖尿病患者自我管理中的作用。

［1］衛(wèi)生部.中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015 年)［J］.中國護理管理，2012，12(2):5-8.

［2］孫勝男，趙維綱，董穎越，等.糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀及影響因素分析［J］.中華護理雜志，2011，46(3):229-233.

［3］Ajzen I.The theory of planned behavior［M］.Chicago:Dorsey Press，1991.

［4］衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國糖尿病防治指南(2008 版)［M］.2008.

［5］張一波.糖尿病患者的自我血糖監(jiān)測［J］.中華護理雜志，2006，41(2):190-191.

［6］施雁，王西英，孫曉.糖尿病病人三元聯(lián)動健康照護模式在延續(xù)護理中的應用［J］.中國護理管理，2012，12(9):8-11.