老年人上消化道出血臨床特征及病因分析

吳 燕，厲英超，白鴻遠，鄭曉燕，寧菲菲，曲勝陽，唐榮華

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1.07級侯宗濂醫(yī)學(xué)實驗班;2.消化內(nèi)科;3.心內(nèi)科，陜西 西安 710061

上消化道出血是指Treitz 韌帶以上的食管、胃、十二指腸和膽胰等病變引起的出血，包括空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變出血［1］。由于生理功能、病理生理的改變，老年人上消化道出血與中青年之間存在一定的差異［2-3］。老年人的健康問題一直是社會關(guān)注的重點，我國《2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報(第1號)》顯示60歲以上人口比例已占到13.26%。為探討老年人上消化道出血的臨床癥狀、失血嚴重程度、并存疾病、病因及預(yù)后的特點，本文對上消化道出血的患者進行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院消化科2010年10月－2012年10月收治的246例上消化道出血患者的臨床資料，分為老年組(年齡≥60歲)與非老年組(18～59歲)。其中 老年組87例，男60例(69.0%)，女27例(31.0%)，年齡60～84歲，平均年齡(70.00±1.39)歲;非老年組159例，男122例(76.7%)，女37例(23.3%)，年齡18～59歲，平均年齡(43.43±1.75)歲。

1.2 方法 入選標準:本次入院有嘔血或黑便癥狀;經(jīng)我院胃鏡檢查明確有引起上消化道出血的病變;活檢病理診斷明確?；仡櫺苑治鰞山M的臨床癥狀、失血嚴重程度、并存疾病、病因及預(yù)后的特點與差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t 檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 老年組與非老年組均有嘔血或黑便癥狀。只發(fā)生嘔血或黑便，或者同時發(fā)生嘔血及黑便的病例數(shù)在各組中分布如表1 所示，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 上消化道出血臨床癥狀［例數(shù)(%)］Tab 1 Clinical features of UGIB［n(%)］

2.2 失血嚴重程度 失血程度與病情的嚴重程度成正相關(guān)，臨床上根據(jù)綜合指標判斷失血情況，如血容量減少所導(dǎo)致的周圍循環(huán)的改變(伴隨癥狀、血壓、脈搏、實驗室檢查)，休克指數(shù)是判斷失血量的重要指標［4］。如表2 所示，老年組收縮壓高于非老年組，脈搏與休克指數(shù)低于非老年組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。老年組與非老年組血紅蛋白濃度分別為(91.44±5.32)g/L、(91.46±4.76)g/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但其絕對值均低于正常血紅蛋白濃度下限，故為失血性貧血狀態(tài)。

表2 失血嚴重程度比較Tab 2 Comparison of the severity of UGIB

2.3 并存疾病 老年組并存疾病者54例(62.1%)，非老年組27例(17.0%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。老年組主要的并存疾病依次為高血壓、心血管疾病、糖尿病、腦血管疾病、肺部疾病等。各種疾病在老年組的并存率高于非老年組(P＜0.05)。本次統(tǒng)計中，心血管疾病包括冠心病、擴張型心肌病等，肺部疾病包括COPD、支氣管炎、肺炎等，腦血管疾病包括腦梗塞等。此外，老年組有2例患者并存慢性腎臟病，1例并存類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，非老年組有1例并存慢性腎臟病，1例并存血液系統(tǒng)疾病。

表3 并存疾病比較［例數(shù)(%)］Tab 3 Comparison of co-morbidity［n(%)］

2.4 病因 老年組上消化道出血病因排在前五位的依次為消化性潰瘍(35.6%)、食管胃底靜脈曲張(23.0%)、急性胃黏膜病變(19.5%)、胃癌(14.9%)、食管賁門黏膜撕裂綜合征(2.3%)。此外有2例反流性食管炎、1例十二指腸毛細血管擴張癥、1例胃底毛細血管擴張癥患者。非老年組病因依次為食管胃底靜脈曲張(46.5%)、消化性潰瘍(32.7%)、急性胃黏膜病變(13.2%)、食管賁門黏膜撕裂綜合征(3.8%)、胃癌(3.1%)，此外有1例十二指腸降段間質(zhì)瘤導(dǎo)致的上消化道出血。本次統(tǒng)計中，兩組病因比較，老年組胃癌所占比例高于非老年組(P＜0.01)，但食管胃底靜脈曲張低于非老年組(P＜0.01)。消化性潰瘍中，非老年組十二指腸潰瘍所占比例高于老年組，復(fù)合潰瘍低于老年組。

表4 老年組和非老年組病因比較［例數(shù)(%)］Tab 4 Comparison of etiological factors［n(%)］

2.5 預(yù)后評估 Blatchford 評分系統(tǒng)包含了收縮壓、血尿素氮、血紅蛋白、脈搏、暈厥、黑便、肝臟疾病、心臟衰竭等信息，可用于預(yù)測上消化道出血患者的治療需求、再出血及死亡風(fēng)險［4-6］。評分≥6為中高危，＜6為低危。老年組73.6%為中高危，非老年組78.6%為中高危，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

上消化道出血常表現(xiàn)為急性大出血，是臨床常見的急癥。有文獻［2］報道老年組出現(xiàn)嘔血和黑便、單純黑便以及出現(xiàn)低血壓或休克的比例明顯高于非老年組(P＜0.05)。本次統(tǒng)計結(jié)果顯示嘔血、黑便或者同時有嘔血黑便臨床癥狀的患者在各組中所占比例無明顯差異。

老年組失血嚴重程度低于非老年組，兩組患者血紅蛋白濃度均值均處于失血性貧血狀態(tài)。研究表明隨著年齡增長，老年人動脈硬化，順應(yīng)性及彈性下降，血液循環(huán)外周阻力增加，導(dǎo)致收縮壓呈逐漸增長的趨勢，但舒張壓在50歲之前逐漸增長，之后會呈緩慢下降趨勢。因此，收縮壓是心血管等疾病更為重要的危險因素，而50歲之后，舒張壓的緩慢下降則提示大動脈的硬化［7-8］。休克指數(shù)(心率/收縮壓)是判斷失血量的重要指標。當(dāng)患者發(fā)生上消化道出血時，由于血容量的下降，就會出現(xiàn)周圍循環(huán)障礙的征象，一般表現(xiàn)為頭昏、心悸、乏力、心率加快、血壓偏低等，嚴重者呈休克狀態(tài)。本次調(diào)查研究的入院患者老年組收縮壓高于非老年組，脈搏與休克指數(shù)低于非老年組。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，老年組失血的嚴重程度低于非老年組。老年組與非老年組血紅蛋白濃度分別為(91.44±5.32)g/L、(91.46±4.76)g/L，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但是可以看出其絕對值均處于貧血狀態(tài)。

在引起上消化道出血的病因之外，老年組并存疾病的概率高于非老年組(P＜0.01)。排在前五位的并存疾病依次為高血壓、心血管疾病、糖尿病、腦血管疾病、肺部疾病。年齡的增長會引起機體各組織、器官、系統(tǒng)生理功能的改變，而且往往是多種疾病的危險因素，因此，這就提出了老年人上消化道出血治療的難題，即需要兼顧全身疾病，綜合治療。

目前已經(jīng)有多篇文獻報道了各自醫(yī)院上消化道出血的病因分析［2-3］。本次統(tǒng)計結(jié)果顯示消化性潰瘍(35.6%)仍是老年人上消化道出血的首位病因，老年人由于血管硬化、順應(yīng)性及彈性下降，使得血管脆性增加，而消化道黏膜修復(fù)功能及機體免疫能力的下降，都是消化性潰瘍發(fā)生的易感因素。此外老年人并存疾病發(fā)生率高，常常需要服用非甾體類抗炎藥、抗腫瘤藥物，甚至于一些手術(shù)、放化療等，都可能增加應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生概率，因此，消化性潰瘍?nèi)允菍?dǎo)致上消化道出血的首要病因。胃癌在老年組病因中所占的比例高于非老年組，差別具有非常顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。惡性腫瘤一直是隨著年齡增長帶給人類的一大難題，因此一定要關(guān)注老年人健康，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高老年患者存活率，改善其生活質(zhì)量。非老年組食管胃底靜脈曲張在病因中所占比例高于老年組(P＜0.01)。我國是肝炎大國，肝炎性肝硬化是消化系統(tǒng)的常見病，主要累及20～50歲男性［1］，病變逐漸進展，晚期出現(xiàn)門靜脈高壓、肝功能衰竭和多種并發(fā)癥，往往嚴重影響患者的生存質(zhì)量，并且死亡率高，通過注射肝炎疫苗等措施防治肝炎是預(yù)防本病的關(guān)鍵。此外，酒精性肝硬化也是引起門靜脈高壓的重要原因，戒酒是預(yù)防的關(guān)鍵。

Blatchford 評分系統(tǒng)基于簡單的臨床病史及實驗室檢查，預(yù)測上消化道出血的治療需求、再出血及死亡風(fēng)險［4-6］，結(jié)果顯示老年組中高?；颊哒嫉?3.6%，非老年組則占到78.6%，兩組差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。因此就本院患者臨床資料提示，雖然老年組失血嚴重程度較非老年組低，但并存疾病率高，兩組病情都較嚴重，預(yù)后評估不容樂觀。

綜上所述，入院時老年人嘔血或黑便的發(fā)生率與非老年人相近，失血嚴重程度低于非老年人，并存疾病率高于后者。消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性胃黏膜病變、胃癌、食管賁門黏膜撕裂綜合征為老年人前五位的出血病因。預(yù)后評估較差。

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