C臂CT 評(píng)估TACE 治療肝細(xì)胞癌療效的研究

姚雪松，閆 東，曾輝英，劉德忠，李 槐

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像診斷科，北京 100021

C臂CT(C-arm computed tomography)是近年來開始應(yīng)用的利用C型臂血管造影系統(tǒng)進(jìn)行三維容積CT成像的新技術(shù)。相對(duì)于常規(guī)CT、DSA，C臂CT 提供了腫瘤與其血管相結(jié)合的信息［1］，肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞治療(transarterial chemoembolization，TACE)后可即時(shí)評(píng)價(jià)栓塞效果，尤其對(duì)于顯示腫瘤是否完全栓塞更有意義［2］，對(duì)于TACE 治療后病灶碘油沉積的觀察效果理想［3-4］。

既往的研究大多集中于C臂CT 在TACE 治療前，對(duì)于治療操作的幫助和指導(dǎo)意義，對(duì)于TACE 治療后行C臂CT對(duì)TACE的療效做即時(shí)評(píng)估的研究較少。本研究選取我院2012年9月－2012年11月共40例HCC患者，在TACE 治療前后行C臂CT 掃描，利用C臂CT 后處理圖像觀察TACE 治療后病灶碘油沉積、殘存腫瘤、供血?jiǎng)用}栓塞等情況，即時(shí)評(píng)價(jià)TACE 療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 我院2012年9月－2012年11月共有40例HCC患者TACE 治療前后行C臂CT 掃描，男38例，女2例，年齡35～67歲，中位年齡48歲，其中首次行TACE 治療18例，非首次行TACE 治療22例。

1.2 HCC 診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)影像學(xué)檢查、甲胎蛋白(AFP)檢查或病理證實(shí)，按照《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識(shí)》診斷為HCC。

1.3 TACE 治療方法 采用Seldinger 技術(shù)進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管頭端置于腫瘤供血?jiǎng)用}，使用化療藥物與超液化碘油混合的乳劑行化療栓塞，必要時(shí)選用顆粒栓塞劑等行聯(lián)合栓塞。使用化療藥種類及劑量視病灶數(shù)目、大小、患者肝腎功能等情況而定，包括:表阿霉素(EPI)10～100 mg/次、鹽酸吡柔比星(THP)10～50 mg/次、羥基喜樹堿(HCPT)10～30 mg/次等，通常是2～3種化療藥物聯(lián)合使用。使用栓塞劑的劑量視病灶數(shù)目、大小、血供情況而定。TACE 術(shù)后予保肝、支持、對(duì)癥治療。

1.4 C臂CT 掃描造影劑用法 使用非離子型造影劑優(yōu)維顯按1∶4 比例與生理鹽水混合稀釋的造影劑。造影劑注射流速2 ml/s，動(dòng)脈早期掃描造影劑總量14～15 ml，動(dòng)脈期掃描造影劑總量20～22 ml。

1.5 C臂CT 掃描方法患者TACE 治療前于腹腔動(dòng)脈，或腫瘤供血?jiǎng)用}行普通DSA 造影檢查，初步判斷腫瘤范圍及供血血管，然后于肝固有動(dòng)脈，或肝右動(dòng)脈，或肝左動(dòng)脈，或變異供血?jiǎng)用}，利用飛利浦公司Allura Xper FD20 血管造影機(jī)軟組織類CT(Xper CT)技術(shù)行C臂CT 掃描，掃描采用Xper CT Abdom Fast LD或Fast HD 序列，掃描用時(shí)5 s;TACE 治療后患者于肝固有動(dòng)脈，或肝右動(dòng)脈，或肝左動(dòng)脈，或變異供血?jiǎng)用}再次行Xper CT 掃描。掃描采用平掃、動(dòng)脈早期掃描(延遲時(shí)間2～2.5 s)、動(dòng)脈期掃描(延遲時(shí)間5～6 s)3個(gè)時(shí)相。初診患者治療前行動(dòng)脈早期、動(dòng)脈期掃描;治療后行平掃、動(dòng)脈早期、動(dòng)脈期掃描;非初診患者治療前增加1次平掃檢查。

1.6 C臂CT 圖像后處理方法 利用飛利浦公司Xtravision 工作站MIP、MPR等軟件進(jìn)行圖像后處理，選擇合適的圖像顯示參數(shù)、角度完成Xper CT 圖像的后處理。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以碘油沉積面積所占比例、腫瘤殘存部分所占比例、腫瘤供血?jiǎng)用}減少程度作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。碘油沉積面積所占比例≥2/3為碘油沉積致密，1/3＜碘油沉積面積＜2/3為碘油沉積中等，碘油沉積面積≤1/3為碘油沉積稀疏;腫瘤殘存部分面積所占比例≤1/3為殘存腫瘤較少，1/3＜腫瘤殘存面積＜2/3為殘存腫瘤中等，腫瘤殘存面積≥2/3為殘存腫瘤較多;腫瘤供血?jiǎng)用}減少≥1/2為血供明顯減少，腫瘤供血?jiǎng)用}減少＜1/2為血供無明顯減少。殘存腫瘤的判定標(biāo)準(zhǔn)為病灶內(nèi)TACE 治療后C臂CT 增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化的部分。

2 結(jié)果

2.1 40例患者C臂CT 增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)病灶情況 總共發(fā)現(xiàn)62個(gè)肝癌病灶，單發(fā)病灶27例，多發(fā)病灶13例。其中，首次行TACE 治療患者18例，單發(fā)病灶14例，多發(fā)病灶4例，共發(fā)現(xiàn)病灶24個(gè);非首次行TACE治療患者22例，單發(fā)病灶13例，多發(fā)病灶9例，共發(fā)現(xiàn)病灶38個(gè)。

2.2 肝癌病灶TACE 療效評(píng)價(jià)情況 62個(gè)病灶中57個(gè)病灶(91.9%)TACE 治療后C臂CT 掃描能夠清晰顯示碘油沉積、殘存腫瘤、腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞情況，即時(shí)評(píng)價(jià)TACE 療效結(jié)果滿意。3例患者的5個(gè)病灶評(píng)價(jià)不滿意，均因?yàn)镃臂CT 掃描時(shí)患者屏氣配合不佳，圖像質(zhì)量不滿意。57個(gè)療效評(píng)價(jià)滿意的病灶中，碘油沉積致密34個(gè)(見圖1)，碘油沉積中等14個(gè)，碘油沉積稀疏9個(gè)(見圖2);殘存腫瘤較少39個(gè)(見圖1)，殘存腫瘤中等11個(gè)，腫瘤殘存較多7個(gè)(見圖2);栓塞治療后腫瘤血供明顯減少39個(gè)(見圖3)，血供無明顯減少18個(gè)。

3 討論

C臂CT 技術(shù)將C型臂數(shù)字平板探測器血管造影系統(tǒng)與改進(jìn)的CT 重建技術(shù)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)血管造影與CT 軟組織同時(shí)成像。針對(duì)肝癌的腹部C臂CT 掃描，通過肝動(dòng)脈內(nèi)注入造影劑，使得肝臟結(jié)構(gòu)可視化，同時(shí)提供血流動(dòng)力學(xué)信息，例如肝臟病變的血供情況、供血?jiǎng)用}的分布等。普通CT的投影數(shù)據(jù)是一維的，重建圖像是二維的，三維重建圖像是由連續(xù)多個(gè)二維數(shù)據(jù)堆砌而成;C臂CT 重建的投影數(shù)據(jù)是二維的，重建后直接得到各向同性的三維錐體數(shù)據(jù)［2］。因此，其優(yōu)勢在于三維重建數(shù)據(jù)更豐富，圖像質(zhì)量更高。C臂CT 圖像與常規(guī)DSA 造影相似，同時(shí)重建出橫斷面、冠狀面、矢狀面圖像，還可以根據(jù)需要獲得任意角度的重建影像，達(dá)到類似螺旋CT 重建的效果［5］。裝配了大面積平板探測器的C臂CT 系統(tǒng)，密度分辨率能夠達(dá)到5HU［6］，可以分辨肌肉、神經(jīng)、出血灶等軟組織密度，雖然相比常規(guī)CT 密度分辨率低，但已經(jīng)足夠滿足介入診療的需要。C臂CT 在X 線利用率及重建圖像的空間分辨率、各向同性等方面有著極大的優(yōu)越性。

TACE 治療后，進(jìn)入瘤內(nèi)碘油量的多少和分布，直接反映腫瘤血管栓塞程度及局部化療藥物的分布量和濃度，與治療效果密切相關(guān)。因此，評(píng)價(jià)TACE 治療后碘油沉積情況對(duì)于判斷患者的預(yù)后意義重大。C臂CT 掃描可以精確評(píng)估肝內(nèi)碘油沉積情況［7］，對(duì)于TACE 治療后病灶碘油沉積的觀察效果理想［3］。曲桂蓮等［4］在77例肝癌患者TACE 治療術(shù)后行C臂CT 掃描，結(jié)果顯示:除能夠清晰顯示腫瘤內(nèi)碘油沉積外，6例患者術(shù)前CT 未發(fā)現(xiàn)的病灶也有碘油沉積，但為對(duì)碘油沉積情況做詳細(xì)分析。本研究中57個(gè)病灶(91.9%)的碘油沉積情況評(píng)價(jià)滿意，結(jié)果表明，TACE治療后行C臂CT 檢查，避免了傳統(tǒng)DSA 二維圖像重疊問題，可以更加便捷、準(zhǔn)確地顯示肝癌病灶內(nèi)碘油沉積情況，使得介入醫(yī)師在術(shù)后第一時(shí)間掌握患者治療效果的評(píng)估情況，為決定是否立即采取補(bǔ)充治療方法等提供了很大幫助。

圖1 A:TACE 治療前C臂CT 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期圖像，腫瘤病灶明顯強(qiáng)化;B:TACE 治療后C臂CT 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期圖像，腫瘤病灶內(nèi)碘油沉積致密;C:TACE 治療后C臂CT 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期3D 重建圖像，腫瘤病灶內(nèi)碘油沉積致密，殘存腫瘤較少;圖2 A:TACE 治療前C臂CT 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期圖像，肝尾葉病灶邊緣明顯環(huán)形強(qiáng)化，病灶內(nèi)斑點(diǎn)狀強(qiáng)化，其余部分強(qiáng)化與肝實(shí)質(zhì)相仿;B:TACE 治療后C臂CT 掃描平掃圖像，肝尾葉病灶內(nèi)稀疏斑點(diǎn)狀碘油沉積;C:TACE 治療后C臂CT 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期圖像，肝尾葉病灶邊緣明顯環(huán)形強(qiáng)化，對(duì)比平掃圖像可見病灶內(nèi)斑點(diǎn)狀強(qiáng)化及稀疏斑點(diǎn)狀碘油沉積，其余殘存腫瘤強(qiáng)化不明顯，殘存較多;圖3 A:TACE 治療前C臂CT 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈早期圖像，肝右葉病灶供血?jiǎng)用}及病灶內(nèi)腫瘤血管豐富;B:TACE 治療后C臂CT 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈早期圖像，肝右葉病灶內(nèi)腫瘤血管明顯減少，供血?jiǎng)用}分支主干大多完全閉塞Fig 1 A:Arterial phase image before enhanced C-arm CT scan shows significant enhancing of the tumor lesion;B Arterial phase image after enhanced C-arm CT scan shows dense lipiodol deposition in the tumor lesion;C:3D reconstructed arterial phase image after enhanced C-arm CT scan shows dense lipiodol deposition and sparing residual tumor in the lesion;Fig 2 A:Arterial phase image before enhanced C-arm CT scan shows significantly ringed enhancing of the tumor lesion edge and stippled enhanced in the lesion;B:Arterial phase image after plain C-arm CT scan shows sparse stippled lipiodol deposition in the tumor lesion;C:Arterial phase image after enhanced C-arm CT scan shows significantly ringed enhancing of the tumor lesion edge，major residual tumor with stippled enhanced and sparse stippled lipiodol deposition;Fig 3 A:Early arterial phase image before enhanced C-arm CT scan shows tumor feeding arteries and plenty tumor vessels in the lesion of right liver lobe;B:Early arterial phase image after enhanced C-arm CT scan shows significant decrease of tumor vessels and nearly completed embolization of tumor feeding arteries

TACE 治療后即時(shí)評(píng)價(jià)殘存腫瘤的數(shù)量，對(duì)于患者預(yù)后的判斷及后續(xù)治療方案的制定十分重要，但既往的研究中較少涉及。本研究中57個(gè)病灶(91.9%)TACE 治療后殘存腫瘤經(jīng)C臂CT 增強(qiáng)掃描能夠清晰顯示。結(jié)果提示:(1)C臂CT 經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}直接注入造影劑，與常規(guī)增強(qiáng)CT 掃描方式相比，病灶內(nèi)殘存腫瘤強(qiáng)化更加明顯;(2)同時(shí)與平掃圖像比較，調(diào)整圖像顯示參數(shù)等，可以排除碘油偽影造成的干擾，對(duì)于腫瘤病灶內(nèi)存積碘油、殘存腫瘤、壞死部分的區(qū)分更為清晰明了;(3)C臂CT 三維圖像的顯示，避免了常規(guī)DSA 圖像重疊的弊端，對(duì)于殘存腫瘤數(shù)量的評(píng)估更加準(zhǔn)確。

C臂CT 掃描對(duì)于TACE 治療前病灶供血?jiǎng)用}的顯示優(yōu)于常規(guī)DSA［1，8］，可以更加準(zhǔn)確確定導(dǎo)管位置［9］，在常規(guī)DSA 基礎(chǔ)上提供了更多的影像信息，對(duì)于TACE 治療更有指導(dǎo)價(jià)值［10］。肝癌TACE 治療后行C臂CT 掃描可即時(shí)評(píng)價(jià)栓塞效果，尤其對(duì)于顯示腫瘤是否完全栓塞更有意義［2］。既往關(guān)于TACE 治療后腫瘤供血血管栓塞效果的研究較少。本研究中57個(gè)病灶(91.9%)TACE 治療后，C臂CT 三維圖像可以清晰顯示栓塞后腫瘤供血?jiǎng)用}的變化情況，避免了常規(guī)DSA 二維圖像造成的血管重疊、遺漏等，可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)TACE 治療后腫瘤供血?jiǎng)用}的栓塞情況，對(duì)于療效的評(píng)估和后續(xù)治療方案的制定有很大的幫助。

C臂CT 相對(duì)于常規(guī)CT 輻射劑量降低了60%～80%［11］，患者和介入醫(yī)師所受輻射劑量均明顯降低［12］。由于采用腫瘤供血?jiǎng)用}直接注入稀釋造影劑的增強(qiáng)掃描方法，在提高腫瘤強(qiáng)化效果的同時(shí)，造影劑用量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于常規(guī)CT 掃描的用量，可以大大降低造影劑所致患者腎功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)，從而更加安全。

C臂CT 掃描時(shí)對(duì)患者屏氣配合要求較高，本組中3例患者因屏氣不佳造成圖像質(zhì)量差，難以實(shí)現(xiàn)滿意的療效評(píng)估。因此，掃描前對(duì)于患者的屏氣訓(xùn)練十分重要。

本研究采用的掃描序列，造影劑注射速率、總量等均為前期預(yù)試驗(yàn)中探索確定，是否為最佳參數(shù)尚有待進(jìn)一步的研究。

綜上所述，C臂CT 掃描輻射劑量低，造影劑用量少，檢查安全、高效。肝癌患者TACE 治療后行C臂CT 掃描，可以便捷、準(zhǔn)確、全面的評(píng)估病灶碘油沉積、殘存腫瘤、供血?jiǎng)用}栓塞是否完全等情況，即時(shí)評(píng)價(jià)TACE 治療的效果滿意。隨著C臂CT 技術(shù)應(yīng)用研究的不斷深入，其在介入治療領(lǐng)域?qū)l(fā)揮更大的作用。

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