屈螺酮炔雌醇片用于人工流產(chǎn)術(shù)后的臨床研究

李慧蓉 魏兆蓮 汪邦蘭 薛 莉

1.合肥市婦幼保健院，安徽合肥 230001；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230001

人工流產(chǎn)是避孕失敗的補(bǔ)救措施，經(jīng)不完全統(tǒng)計(jì)，全世界每年人工流產(chǎn)的案例達(dá)到4000萬(wàn)～6000萬(wàn)例，而在我國(guó)的案例就達(dá)到約1300萬(wàn)例。人工流產(chǎn)對(duì)女性生殖健康有著多方面而且長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響，特別是重復(fù)流產(chǎn)的危害更為嚴(yán)重。因此，人工流產(chǎn)術(shù)后尋找一種安全有效的避孕措施是非常重要的。新型口服避孕藥 (Combination Oral Contraceptive,COC)-屈螺酮炔雌醇片(商品名：優(yōu)思明)每片含炔雌醇30 μg+屈螺酮3 mg。 屈螺酮是17 a一螺甾內(nèi)酯的衍生物，具有強(qiáng)效的孕激素樣活性、抗鹽皮質(zhì)激素以及抗雄激素的藥理學(xué)活性。為了探討人工流產(chǎn)后應(yīng)用復(fù)方短效口服避孕藥-屈螺酮炔雌醇片的作用，該研究采用隨機(jī)對(duì)照的方法對(duì)屈螺酮炔雌醇片用于2011年10月—2012年4月來(lái)該院行人工流產(chǎn)后中國(guó)健康育齡期婦女的臨床效果進(jìn)行觀察。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文所選取的研究對(duì)象，即人工流產(chǎn)病例來(lái)自該院，年齡集中在20～35歲，流產(chǎn)時(shí)間集中在2011年10月—2012年4月，懷孕時(shí)間集中在6～10周，月經(jīng)規(guī)律都比較正常，即月經(jīng)周期為25～35 d、經(jīng)期為3～7 d，沒(méi)有閉經(jīng)現(xiàn)象出現(xiàn)，并且在月經(jīng)期間無(wú)出血現(xiàn)象發(fā)生。在滿(mǎn)足上述條件的前提下，選取了1260例在人工流產(chǎn)術(shù)后要求避孕的健康育齡婦女來(lái)進(jìn)行研究。在被測(cè)對(duì)象知曉并征得其同意后，這些研究對(duì)象被分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組包括640例，對(duì)照組包括620例，實(shí)驗(yàn)組要求口服屈螺酮炔雌醇。同時(shí)，手術(shù)的類(lèi)型必須是無(wú)痛超導(dǎo)可視人工流產(chǎn)。實(shí)驗(yàn)組對(duì)口服避孕藥不存在絕對(duì)或相對(duì)禁忌癥，主要包括：高血壓，脂代謝異常，靜脈或動(dòng)脈血栓，嚴(yán)重的肝腎疾病，腫瘤，生殖系統(tǒng)感染或子宮內(nèi)膜異位癥，6個(gè)月內(nèi)使用非口服避孕藥，使用肝酶誘導(dǎo)藥物，長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥者。對(duì)照組人流術(shù)后采取避孕套避孕。

1.2 方法

藥物：屈螺酮炔雌醇片，每片含30 μg炔雌醇和3 mg屈螺酮。用藥方法：對(duì)實(shí)驗(yàn)組采取流產(chǎn)服務(wù)方面的指導(dǎo)，主要包括人工流產(chǎn)知識(shí)以及計(jì)劃生育避孕措施等，并于術(shù)后當(dāng)日開(kāi)始口服屈螺酮炔雌醇。1片/d，連服21 d，停藥7 d，無(wú)論撤退性出血是否發(fā)生或結(jié)束，受試者都應(yīng)在與前1個(gè)周期相同的星期日期開(kāi)始下1個(gè)周期的服藥。如果在下1個(gè)周期的7 d內(nèi)仍然沒(méi)有撤退性出血，通過(guò)檢查尿人絨毛膜促性腺激素(hCG)排除妊娠后，才可以繼續(xù)服用藥物。對(duì)照組是用來(lái)作為參照，因此不用服屈螺酮炔雌醇。但是，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組都需要口服抗生素5 d，主要目的是預(yù)防術(shù)后感染。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后觀察指標(biāo)主要有如下方面：①在術(shù)后第15、30、60、90 d電話(huà)回訪(fǎng)是否存在盆腔炎性疾病，主要表現(xiàn)為是否有發(fā)熱、腹痛、陰道分泌物異常等癥狀，若存在必須到醫(yī)院進(jìn)行確認(rèn)；②電話(huà)回訪(fǎng)術(shù)后陰道出血持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)周期、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間以及月經(jīng)量，必須注意的是經(jīng)量是否減少或者有閉經(jīng)現(xiàn)象出現(xiàn)；③電話(huà)回訪(fǎng)是否存在周期性腹痛，是否有再次妊娠率出現(xiàn)；④電話(huà)回訪(fǎng)在服藥后陰道是否有出血現(xiàn)象發(fā)生，是否伴隨著某些術(shù)后副作用的出現(xiàn)，包括頭暈、惡心、體重增加等。上述指標(biāo)的回訪(fǎng)時(shí)間為術(shù)后90 d內(nèi)，如若在回訪(fǎng)內(nèi)發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象，需馬上進(jìn)行治療。同時(shí)，子宮內(nèi)膜厚度也要在術(shù)后3周內(nèi)用B超進(jìn)行觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

研究對(duì)象共1260人，其中未婚587例(46.59%)，已婚673例(53.41%)；有生育要求者857例(68.02%)，無(wú)生育要求者例403(31.98%)。副反應(yīng)退出實(shí)驗(yàn)22例(惡心7例；嘔吐5例；點(diǎn)滴出血10例)，失訪(fǎng)68例，兩組完成隨訪(fǎng)例數(shù)分別為603例和568例。兩組的年齡、孕周、孕次、體重指數(shù)（BMI）、月經(jīng)周期、經(jīng)期等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組受試者的一般臨床資料（±s）

表1 兩組受試者的一般臨床資料（±s）

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組(n=603)對(duì)照組(n=568) P值年齡(歲)孕次孕周BMI(kg/m2)月經(jīng)周期經(jīng)期26.7±4.43.3±1.28.0±0.622.3±3.029.5±3.75.0±3.127.0±3.23.2±1.48.0±0.722.0±2.829.6±3.55.1±2.9>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

2.2 兩組陰道出血情況

子宮內(nèi)膜厚度、宮頸宮腔粘連、再次妊娠率、盆腔炎及宮內(nèi)殘留發(fā)生率的比較

下表2中對(duì)兩組人工流產(chǎn)術(shù)后的一些研究對(duì)象進(jìn)行了對(duì)比，包括出血持續(xù)時(shí)間、出血量、月經(jīng)恢復(fù)情況和宮腔粘連情況。通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的對(duì)比可以看到，實(shí)驗(yàn)組在縮短出血持續(xù)時(shí)間和減少陰道出血量方面都有很好的效果，月經(jīng)周期的恢復(fù)也比較正常，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組共603例，連續(xù)服用3個(gè)周期，無(wú)一例發(fā)生不良心血管事件。人工流產(chǎn)后2周內(nèi)膜厚度：實(shí)驗(yàn)組(7.4±2.5)mm，對(duì)照組(5.4±2.7)mm，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。服用優(yōu)思明后，實(shí)驗(yàn)組再次妊娠率也明顯降低4例（0.7%，未正規(guī)服藥者），而對(duì)照組27例（4.8%，未避孕或避孕方法錯(cuò)誤），相比之下，兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而在人流術(shù)后月經(jīng)紊亂出現(xiàn)頻率較高，比如停經(jīng)、閉經(jīng)、經(jīng)量減少、月經(jīng)淋漓不盡等，有97例發(fā)生，達(dá)到17.1%，但是在用優(yōu)思明后，月經(jīng)紊亂現(xiàn)象改善效果顯著，只有11例，僅有1.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但是在宮內(nèi)殘留發(fā)生幾率方面，用藥與否并沒(méi)有太多改善，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而在宮腔粘連方面，用藥前后的差異較為明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組受試者術(shù)后臨床資料（±s）

表2 兩組受試者術(shù)后臨床資料（±s）

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組(n=603)對(duì)照組(n=568) P值陰道出血時(shí)間(d)出血量≤月經(jīng)量(%)月經(jīng)復(fù)潮天數(shù)(d)子宮內(nèi)膜厚度(mm)月經(jīng)量減少(%)宮頸宮腔粘連率(%)再次妊娠率(%)盆腔炎發(fā)生率(%)宮內(nèi)殘留發(fā)生率(%)6.3±1.494.5(570/603)27.1±1.57.4±2.51.8(11/603)0.5(3/603)0.7(4/603)1.2(7/603)0.7(4/603)7.0±2.774.1(421/568)32.3±6.55.4±2.717.1(97/568)3.2(20/568)4.8(27/568)8.1(46/568)1.1(6/568)<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05

3 討論

人工流產(chǎn)是避孕失敗的補(bǔ)救措施，全球每年約有4000萬(wàn)-6000萬(wàn)例人工流產(chǎn)，即全球妊娠的26%以流產(chǎn)結(jié)局[1]。中國(guó)由于統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)源不同，人工流產(chǎn)數(shù)量存在差別，有報(bào)道近年來(lái)每年約有1300萬(wàn)例人工流產(chǎn)[2]。由于避孕知識(shí)的缺乏，意外懷孕后進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)的婦女不斷增多，特別是未婚女青年進(jìn)行人工流產(chǎn)的人數(shù)不斷上揚(yáng)，通過(guò)人工流產(chǎn)術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)終止妊娠的目的。而且，在實(shí)施人工流產(chǎn)術(shù)的婦女中，有2次或者2次以上人工流產(chǎn)經(jīng)歷的幾率達(dá)到50%以上[3]。隨著人工流產(chǎn)次數(shù)的增多，會(huì)導(dǎo)致各種并發(fā)癥的產(chǎn)生。在進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)以后，特別是在短期內(nèi)不斷進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)后，各種并發(fā)癥接踵而至，比如月經(jīng)紊亂、盆腔感染、不孕不育、心理障礙等，這些都會(huì)對(duì)女性的生理和心理造成極大的創(chuàng)傷。而在人工流產(chǎn)后，將計(jì)劃生育指導(dǎo)服務(wù)正規(guī)化和程序化，有利于將重復(fù)流產(chǎn)的幾率降低，女人的生殖健康也會(huì)隨之提高。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在調(diào)查對(duì)象中，87.97%的人在人工流產(chǎn)后愿意接受計(jì)劃生育指導(dǎo)[4]。作為目前不良反應(yīng)小，避孕效果好，依從性較好的短效口服避孕藥不失為可供選擇的好方法之一。

短效口服避孕藥的避孕效果顯著，如能堅(jiān)持正確使用，避孕率可達(dá)99.9%，Kelly等對(duì)333名婦女13個(gè)周期研究顯示，優(yōu)思明做為一種安全而且有效的口服避孕藥，其Peael指數(shù)為0.406。一項(xiàng)對(duì)326名婦女3201個(gè)周期的研究顯示優(yōu)思明與其它口服避孕藥具有相同的避孕效果[5-6]。該實(shí)驗(yàn)中優(yōu)思明的避孕失敗率為0.7%，主要原因是漏服和服藥不規(guī)律。優(yōu)思明具有良好的耐受性，該實(shí)驗(yàn)僅4%由于不良反應(yīng)停用。其停用率較文獻(xiàn)報(bào)道的其它口服避孕藥停用率(6.6%～12.0%)低。該研究中，實(shí)驗(yàn)組服用優(yōu)思明3個(gè)周期后體重?zé)o明顯變化，痤瘡無(wú)明顯惡化，隨訪(fǎng)完畢后，94%的研究對(duì)象愿意繼續(xù)服用優(yōu)思明避孕，依從性較好。

人流術(shù)后宮腔粘連的主要病因是子宮內(nèi)膜的創(chuàng)傷和感染、子宮內(nèi)膜修復(fù)障礙及低雌激素狀態(tài)。由于屈螺酮炔雌醇片內(nèi)部含有少許的雌孕激素，可以對(duì)內(nèi)分泌功能有所促進(jìn)，即下丘腦-垂體-卵巢，也可以幫助修復(fù)子宮內(nèi)膜，將月經(jīng)復(fù)潮調(diào)整到最佳，從而實(shí)現(xiàn)有效的避孕。同時(shí)，其內(nèi)部有高效的孕激素，宮頸管在其作用下，黏液會(huì)逐漸濃稠，從而形成隔離帶，陰道和子宮也要隔離開(kāi)來(lái)，盆腔炎的發(fā)生率也會(huì)大大降低。

該研究結(jié)果顯示，人工流產(chǎn)后即口服復(fù)方短效避孕藥—優(yōu)思明對(duì)避孕有較好的效果，同時(shí)對(duì)修復(fù)子宮內(nèi)膜也有很好的促進(jìn)作用，術(shù)后出血量會(huì)大大減少，出血時(shí)間也會(huì)大大縮減，月經(jīng)周期可以保持正常，盆腔感染的幾率會(huì)大大減小，人工流產(chǎn)的各種近期和遠(yuǎn)期的并發(fā)癥出現(xiàn)的頻率會(huì)減少，也不會(huì)出現(xiàn)體重增加和痤瘡等不良反應(yīng)。

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