亞低溫治療重癥顱腦損傷患者的臨床效果觀察

何發(fā)標(biāo)

重癥顱腦損傷是由于腦組織直接遭受嚴(yán)重的損傷及顱內(nèi)高壓、缺血缺氧、各種炎性遞質(zhì)、再灌注損傷等多重因素的傷害，導(dǎo)致腦細(xì)胞出現(xiàn)嚴(yán)重的水腫［1］。隨著交通事故、墜落傷及其他類型創(chuàng)傷的增加，重型顱腦損傷的發(fā)病率逐步增多，成為神經(jīng)外科較常見的多發(fā)病。該類患者由于創(chuàng)傷嚴(yán)重，呼吸、血壓、脈搏常不穩(wěn)定，預(yù)后多不樂觀。亞低溫療法利用鎮(zhèn)靜藥物抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)和物理降溫，使患者處于低溫狀態(tài)，減少中樞神經(jīng)的氧耗，使患者循環(huán)代謝減慢，提高患者的預(yù)后效果［2-3］。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院重癥顱腦損傷的患者98例，將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各49例。治療組中男27例，女22例;年齡26～63歲，平均 (31.7±3.5) 歲;顱內(nèi)血腫25例，腦挫裂傷24例;格拉斯哥昏迷 (GCS)評(píng)分: ＜5分者28例，＞5分者21例。對(duì)照組中男29例，女20例;年齡28～60歲，平均 (31.4±3.2)歲;顱內(nèi)血腫23例，腦挫裂傷26例;GCS評(píng)分: ＜5分者27例，＞5分者22例。所有患者在受傷后3h內(nèi)入院，兩組患者年齡、性別、病情、GCS評(píng)分方面具有均衡性。

1.2 方法 所有患者入院后進(jìn)行吸氧、利尿、脫水、抗感染等治療。對(duì)照組在常溫下進(jìn)行對(duì)癥、支持治療;治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予亞低溫治療。方法:將半導(dǎo)體冰毯置放于患者背下，使肛溫維持在32～34℃，并同時(shí)給予患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物:氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶，肌肉注射。體溫維持4～5d后，每4h使患者體溫上升1℃，待體溫達(dá)到35℃并維持24h后，撤出冰毯，保持室溫，使患者體溫自動(dòng)上升至正常。

1.3 療效判定［4］預(yù)后采用格拉斯哥預(yù)后 (COS)評(píng)分。良好:成年人能恢復(fù)工作，兒童、青年能上學(xué);中度殘疾:生活自理;重度殘疾:需要人照顧生活;植物生存;死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后，治療組良好率為 42.9%，并發(fā)癥發(fā)生率為18.4%;對(duì)照組良好率為20.4%，并發(fā)癥發(fā)生率為42.9%。兩組患者良好率和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者療效及并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of efficacy and complications between two groups

3 討論

腦的原發(fā)性損傷具有不可逆轉(zhuǎn)性，因此對(duì)其的治療目標(biāo)主要為防止病情加重造成腦的繼發(fā)性損傷［5］。亞低溫治療重癥顱腦損傷主要是通過減輕傷后腦組織的繼發(fā)性損害達(dá)到保護(hù)腦部的作用［6］，減少病死率及殘疾率的發(fā)生。臨床上常采用冰毯、冰帽、冰袋、靜脈滴注低溫藥液降低患者腦部溫度，但應(yīng)早期使用，并在使用的同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，給予冬眠合劑，根據(jù)患者的生命體征用藥，使體溫維持在32～34℃，療程為4～14d。當(dāng)患者病情減輕并穩(wěn)定后再進(jìn)行復(fù)溫，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征。亞低溫治療重癥顱腦損傷的機(jī)制如下:(1)降低腦部氧耗，減輕腦部酸中毒:亞低溫能減輕腦組織的氧耗，促進(jìn)腦缺血后腦組織酸堿度的恢復(fù)，減少酸中毒的發(fā)生。(2)保護(hù)血-腦脊液屏障，減輕腦水腫:據(jù)資料表明［7］:體溫＞36℃時(shí)腦部血-腦脊液屏障明顯遭到破壞，體溫在30～33℃血-腦脊液屏障完全正常，電鏡下可發(fā)現(xiàn)血-腦脊液屏障遭到破壞時(shí)結(jié)構(gòu)的變化，主要為毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增加并緊密相連，受損的內(nèi)皮細(xì)胞滲透性顯著增加。亞低溫能有效地抑制顱內(nèi)急性高壓反應(yīng)，保護(hù)血-腦脊液屏障。(3)抑制內(nèi)源性毒性:心臟驟停后腦缺血導(dǎo)致多巴胺、乙酰膽堿等內(nèi)源性產(chǎn)物釋放，加重腦部的繼發(fā)性損傷。大量的研究表明:亞低溫能有效的抑制腦缺血后內(nèi)源性產(chǎn)物的釋放的毒性因子，減輕腦部的繼發(fā)性損傷。(4)維持鉀、鈣離子的平衡:亞低溫能延緩ATP的耗竭并促進(jìn)其恢復(fù)，保護(hù)鈣的功能;亞低溫能抑制興奮性的遞質(zhì)，減少鈣的激活，抑制鉀、鈣離子的內(nèi)、外對(duì)流。(5)減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞，促進(jìn)腦功能的恢復(fù):腦部嚴(yán)重?fù)p傷后，腦細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成受到抑制，亞低溫能增強(qiáng)大腦皮質(zhì)的再灌注，減輕腦組織的損傷，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)，抑制高糖血癥，減輕腦的繼發(fā)性損傷。使用亞低溫治療重癥顱腦損傷時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，當(dāng)呼吸、脈搏等狀態(tài)良好，腦功能障礙明顯得到糾正時(shí)，可以結(jié)束亞低溫治療并進(jìn)行復(fù)溫，如復(fù)溫后病情仍不穩(wěn)定可再次實(shí)施降溫治療［8］。

通過本次試驗(yàn)發(fā)現(xiàn):亞低溫治療重癥顱腦損傷具有較好的臨床效果，能明顯提高患者的預(yù)后。但重癥顱腦損傷的患者因本身存在各系統(tǒng)功能的失調(diào)和障礙，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。因此，在治療過程中應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù):嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征;根據(jù)患者體溫及時(shí)調(diào)整治療的速度;監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，增高時(shí)及時(shí)處理;及時(shí)幫助患者翻身，防止褥瘡的發(fā)生;結(jié)束亞低溫治療時(shí)，應(yīng)逐漸減少藥物的劑量，緩慢、逐步的結(jié)束。

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2 張義娟，張晶惠，劉丹丹，等.48例重癥顱腦損傷患者應(yīng)用亞低溫治療的護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2010，22(15):761-762.

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4 王凱，肖玉強(qiáng)，付立旗，等.亞低溫治療急性重型顱腦損傷的療效及對(duì)預(yù)后的影響 ［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(9):15-16.

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8 談文平，雷衛(wèi)東，康俊，等.亞低溫治療重癥顱腦損傷臨床療效分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7(22):48-49.