托拉塞米注射液聯(lián)合甘露醇治療急性腦梗死后腦水腫的臨床療效觀察

包曉群，王微微

急性腦梗死時(shí)血液循環(huán)障礙，過(guò)氧化物作用增強(qiáng)，并使顱內(nèi)的谷氨酸鹽過(guò)多，從而釋放并轉(zhuǎn)化為有毒物質(zhì)，一方面引起腦內(nèi)細(xì)胞的壞死，凋亡;另一方面梗死周?chē)霈F(xiàn)腦水腫，顱內(nèi)壓升高，影響細(xì)胞代謝及功能。如果不能有效地降低高顱壓，壞死腦細(xì)胞增多后，將威脅患者生命。甘露醇是治療急性腦梗死后腦水腫比較被肯定和廣泛應(yīng)用的滲透性脫水劑，而利尿劑作為高滲性脫水劑有協(xié)助治療作用［1］。托拉塞米注射液 (特蘇尼)是新型的袢利尿藥，屬于吡啶磺酰脲類(lèi)［2］，其主要機(jī)制是抑制遠(yuǎn)曲小管和髓袢升支粗段的Na-K-2Cl協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)的載體，從而影響Na+、K+和Cl-的重吸收，使尿中的鈉、氯和水的排出增多，從而起到利尿作用［3］，主要治療水腫性疾病。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)顯示，特蘇尼通過(guò)降低住院率和再住院率而降低總花費(fèi)。本文對(duì)特蘇尼聯(lián)合甘露醇治療急性腦梗死后腦水腫進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文收集2009年10月—2011年10月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院及長(zhǎng)春市第二醫(yī)院急性腦梗死后腦水腫患者98例，發(fā)病時(shí)間3～7d，將其隨機(jī)分為對(duì)照組、治療A組和治療B組。對(duì)照組30例，其中男18例，女12例;治療A組36例，其中男20例，女16例;治療B組32例，其中男20例，女12例，3組患者入組前年齡、性別、既往病史、神經(jīng)功能評(píng)分、腦水腫程度具有可比性。

1.2 治療方法 治療組與對(duì)照組在常規(guī)抗血小板聚集、改善循環(huán)及對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，采用不同脫水劑治療腦水腫，其中對(duì)照組采用甘露醇125ml/12h靜脈滴注;在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，治療A組在甘露醇靜脈滴注后6h加用特蘇尼20mg，1次/d靜脈注射;治療B組在甘露醇靜脈滴注后6h內(nèi)加用特蘇尼20mg，1次/d靜脈注射，療程均為7d。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 在治療前及治療后7d、治療后10d對(duì)所有患者進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表 (NIHSS)評(píng)分，觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況。療效評(píng)估根據(jù)1995年全國(guó)腦血管病療效統(tǒng)一評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，基本痊愈:NIHSS評(píng)分減少為90%～100%;顯著進(jìn)步:評(píng)分減少為46%～89%;進(jìn)步:評(píng)分減少為18%～45%;無(wú)變化:評(píng)分減少或增加18%以下;惡化:評(píng)分增加達(dá)18%以上。治療前及治療后7d復(fù)查顱腦CT，根據(jù)腦水腫分級(jí):無(wú)水腫為A級(jí);水腫周?chē)械兔芏扔盀锽級(jí);在B級(jí)的基礎(chǔ)上并有腦室受壓為C級(jí);在C級(jí)的基礎(chǔ)上并可見(jiàn)中線(xiàn)移位為D級(jí)。腦水腫分級(jí)均由同一名教授及一名主治醫(yī)師進(jìn)行確定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)比較，多組間比較采用多因素方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后神經(jīng)功能評(píng)分比較 治療前3組患者NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。治療后3組患者NIHSS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);治療A組和治療B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 3組治療前后腦水腫分級(jí)比較 治療前3組患者腦水腫分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。治療后3組患者腦水腫分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);治療A組和治療B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 3組患者療效比較 治療A組總有效率為88.9%，治療B組總有效率為80.6%，對(duì)照組總有效率為63.3%。3組患者療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);治療A組和治療B組療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表3)。

表1 3組治療前后NIHSS評(píng)分比較(±s，分)Table 1 Comparison of NIHSS score in the 3 groups before and after treatment

表1 3組治療前后NIHSS評(píng)分比較(±s，分)Table 1 Comparison of NIHSS score in the 3 groups before and after treatment

10d治療A組組別 例數(shù) 治療前 治療7d 治療后36 8.64 ±2.98 5.12 ±2.78 4.03 ±2.70治療 B 組 32 8.69 ±2.08 6.02 ±2.78 3.99 ±2.70對(duì)照組30 8.52 ±2.81 7.14 ±2.10 6.82 ±2.69

表2 3組治療前后腦水腫分級(jí)比較 (例)Table 2 Comparison of brain edema grading in the 3 groups before and after treatment

表3 3組患者療效比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of efficacy in the 3 groups

3 討論

急性腦梗死隨著腦水腫高峰的到來(lái)，患者病情會(huì)逐漸加重，因此，對(duì)急性腦梗死后腦水腫的治療，一直是臨床研究的重點(diǎn)。目前，臨床上主要采用甘露醇+呋塞米+清蛋白聯(lián)合應(yīng)用脫水效果最佳［4］，但價(jià)格昂貴，很多僅能采用甘露醇進(jìn)行腦水腫的主要治療。多次應(yīng)用甘露醇后，腦組織內(nèi)會(huì)因甘露醇蓄積而加重腦水腫，停藥后由于在腦脊液中的清除速度較血液中慢，會(huì)引起顱內(nèi)壓較前增高，形成“反跳的現(xiàn)象”［5］。甘露醇對(duì)腎臟有損害作用，腎功能不全禁用甘露醇，因此臨床中脫水劑的選用仍有不盡如人意之處［6］。

特蘇尼早在1993年在歐洲、美國(guó)和日本等國(guó)家和地區(qū)上市［7］，2003年我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)生產(chǎn)，國(guó)外研究表明特蘇尼耐受良好，不良反應(yīng)常為一過(guò)性［8］，起效快，1h可達(dá)高峰，持續(xù)時(shí)間約6～8h。有研究發(fā)現(xiàn)，特蘇尼具有抗氧自由基的作用，可以減輕乙醇誘導(dǎo)的神經(jīng)損傷而導(dǎo)致的腦水腫，因此，在臨床上治療腦水腫同樣具有廣泛的使用前景［9］。

本文通過(guò)特蘇尼聯(lián)合甘露醇治療急性腦梗死后腦水腫的研究顯示，特蘇尼能有效改善神經(jīng)功能，明顯減輕腦水腫。同時(shí)，在入組分選時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組有2例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂而最終脫落，治療組無(wú)脫落現(xiàn)象，但因例數(shù)少未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但從中可以看出，特蘇尼的不良反應(yīng)發(fā)生率較少。本研究也同時(shí)對(duì)甘露醇與特蘇尼在間隔不同時(shí)間靜脈注射后的療效進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)在甘露醇靜脈滴注6h內(nèi)與6h后應(yīng)用特蘇尼療效差別不大。因本研究的病例有限，對(duì)于甘露醇靜脈滴注幾小時(shí)靜脈推注特蘇尼是最佳時(shí)機(jī)，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本觀察不同間隔時(shí)間腦水腫及神經(jīng)功能改善情況。

1 劉娜.甘露醇用于急性腦梗死的臨床藥學(xué)分析 ［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20(1):102.

2 Knauf H，Mutschler E.Clinical pharmaics and pharmacodynamics of torasemide ［J］.Clin Pharmacokinet，1998，34:1.

3 王洪浩，代莉，張麗萍，等.托拉塞米和呋塞米對(duì)心功能不全的療效比較研究 ［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(10):1412

4 江基堯.甘露醇在顱腦損傷中的規(guī)范應(yīng)用［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24(2):86.

5 劉娜.甘露醇用于急性腦梗死的臨床藥學(xué)分析 ［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20(1):102.

6 鄧元央，黃海能，韋桂源，等.β-七葉皂苷鈉聯(lián)合甘露醇治療重型顱腦損傷的療效觀察［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(7):2484.

7 Food and Drug Administration.FDA approved drug products［EB/OL］.http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drug satfda/index.cfm.2009-03-07.

8 Kido H，Ohtaki Y.Torasemide(LUPRAC):a review of its pharmacological and clinical profile ［J］.Nippon Yakurigaku Zasshi，2001，118(2):97.

9 Spripathirathan K，Brown J，Neafsey EJ 3rd，et al.Linking binge alcohol induced neurodamage to brain edema and potential aquaporin-4up regulation evidence in rat organotypic brain slice cultures and in vivo［J］.J Neurotrauma，2009，26(2):261-273.