米非司酮加五加生化膠囊治療植入性胎盤(pán)30例臨床觀察

周粵湘

（湘潭市婦幼保健院，湖南 湘潭 411102）

米非司酮加五加生化膠囊治療植入性胎盤(pán)30例臨床觀察

周粵湘

（湘潭市婦幼保健院，湖南 湘潭 411102）

目的 觀察米非司酮加五加生化膠囊治療植入性胎盤(pán)患者的臨床效果。方法 抽取45例植入性胎盤(pán)患者，隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，治療組30例，對(duì)照組15例，治療組采用米非司酮和五加生化膠囊聯(lián)合在產(chǎn)后或術(shù)后口服治療；對(duì)照組只用五加生化膠囊治療。結(jié)果 治療組服用米非司酮和五加生化膠囊，有27例陰道流血少和流血時(shí)間短，術(shù)后子宮復(fù)舊好，產(chǎn)后30d復(fù)查，B超宮內(nèi)無(wú)異常聲像，血β-HCG值正常，治愈率90%，3例有胎盤(pán)殘留行清宮術(shù)，均一次性清除宮內(nèi)殘留組織，對(duì)照組只用五加生化膠囊口服治療，3例治愈，治愈率20%，11例因陰道流血多于月經(jīng)量或因流血時(shí)間長(zhǎng)，且B超宮內(nèi)有混合回聲團(tuán)塊予清宮術(shù)止血。1例術(shù)后48h出血達(dá)到1500mL行開(kāi)腹子宮切除術(shù)，兩組治愈率，滿意率比較（P＜0.05）有顯著性差異。結(jié)論 應(yīng)用米非司酮加五加生化膠囊治療植入性胎盤(pán)患者能顯著減少陰道出血，減少清宮及開(kāi)腹手術(shù)帶給患者的痛苦，對(duì)減少手術(shù)創(chuàng)傷保留生育功能有幫助，經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、有效。

米非司酮；五加生化膠囊；植入性胎盤(pán)治療

植入性胎盤(pán)是產(chǎn)科的危重癥之一，可引起嚴(yán)重出血、休克、穿孔、繼發(fā)感染，甚至死亡。近年來(lái)隨著流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)，子宮手術(shù)后的再次妊娠人數(shù)的增多，該病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。本次研究對(duì)植入性胎盤(pán)患者，在產(chǎn)后或術(shù)后治療期間應(yīng)用米非司酮加五加生化膠囊治療的臨床效果進(jìn)行觀察分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選在2009年1月至2011年3月在我院治療的植入性胎盤(pán)患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組30例，初產(chǎn)婦20例，有1～4次剖宮史19例，經(jīng)產(chǎn)婦10例，有剖宮產(chǎn)史或及刮宮史8例，年齡21～40歲，平均年齡（28.5 ±1.3）歲，平均產(chǎn)次（1.56±0.52）次，孕周26～41周，平均孕周（38.2 ±1.2）周，患者體質(zhì)量44～75kg，平均體質(zhì)量（54±0.7）kg。對(duì)照組15例：初產(chǎn)婦10例，9例有1～3次剖宮產(chǎn)史，經(jīng)產(chǎn)婦有剖宮產(chǎn)或加刮宮史5例，孕周在25～42周，平均孕周（38.7±1.31）周，體質(zhì)量46～74kg，平均體質(zhì)量（54.3±0.8）kg。本次觀察對(duì)象的年齡、性別、體質(zhì)量、孕周等情況幾項(xiàng)指標(biāo)比較組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 植入性胎盤(pán)納入的標(biāo)準(zhǔn)

①第三產(chǎn)程觀察至少20min胎盤(pán)不娩出或胎盤(pán)部分剝離，陰道流血多，使用宮縮劑，按摩子宮仍不能娩出的胎盤(pán)，行宮腔檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)與宮壁粘連甚緊，部分胎盤(pán)人工難以剝離或手指無(wú)法插入胎盤(pán)與宮壁之間進(jìn)行剝離，或改用鉗夾無(wú)法鉗取而存留于宮腔的胎盤(pán)，經(jīng)積極處理陰道流血停止，生命體征平穩(wěn)者。②經(jīng)陰道分娩后出院前B超提示有胎盤(pán)殘留者。③產(chǎn)前B超提示胎盤(pán)后方正常子宮肌層低回聲帶變薄，胎盤(pán)腔隙內(nèi)見(jiàn)紊亂的血流合并前置胎盤(pán)，剖宮產(chǎn)術(shù)中因胎盤(pán)剝離困難、經(jīng)修剪縫扎加紗條壓迫后血止后存留的胎盤(pán)。

1.2.2 植入面積及產(chǎn)后出血量的判斷

完全性植入胎盤(pán)2例，均為中孕引產(chǎn)時(shí)用手不能插入胎盤(pán)與子宮間隙，改用鉗夾仍不能取出而存于宮腔內(nèi)的胎盤(pán)，部分性植入胎盤(pán)43例。按胎盤(pán)植入面積≥1/2重度植入8例，＜1/2為輕度植入性胎盤(pán)37例。產(chǎn)后出血＜500mL 9例，500～1000mL 25例，1000～1500mL 10例，＞1500mL 1例。

1.3 方法

所有病例均輔以對(duì)癥支持治療，抗生素預(yù)防感染，止血，并根據(jù)病情需要抗休克、輸液、輸血等，積極處理、生命體征平穩(wěn)，陰道流血停止者選用以下方案。

表1 兩組患者療效及滿意度比較

1.3.1 治療組用藥方案

①口服米非司酮術(shù)后第1天開(kāi)始服藥50mg Q12h×3次后改25mg，Q12h×7d[2]；②口服五加生化膠囊每次6粒，每日2次×10d，術(shù)后第1天始服藥，以上兩藥聯(lián)合應(yīng)用[3]。

1.3.2 對(duì)照組用藥方案

口服五加生化膠囊6粒每天2次共10d，術(shù)后第1天開(kāi)始服藥[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

體溫、生命體征、陰道流血量及時(shí)間、子宮復(fù)舊、B超、子宮內(nèi)聲像、血β-HCG水平，血R，尿R，肝功能等情況。

1.5 療效評(píng)價(jià)方法

治愈：陰道流血停止、子宮恢復(fù)好、B超子宮內(nèi)無(wú)異?；芈?，β-HCG下降至正常血R肝功能正常，無(wú)感染；無(wú)效，陰道流血多或時(shí)間長(zhǎng)，子宮恢復(fù)不良，B超子宮內(nèi)有混合性回聲團(tuán)，血色素下降，需清宮或開(kāi)腹手術(shù)止血或介入治療。

1.6 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié) 果

2.1 植入性胎盤(pán)治療效果

治療組30例，重度植入6例（其中1例為完全性植入胎盤(pán)）輕度植入胎盤(pán)24例，應(yīng)用米非司酮聯(lián)合五加生化膠囊治療，其中15例患者產(chǎn)后8～15d，家中排出肉樣組織經(jīng)醫(yī)院檢查為胎盤(pán)組織，12例產(chǎn)后未見(jiàn)明顯肉樣組織排出（其中包括1例完全植入胎盤(pán)），產(chǎn)后30d均進(jìn)行B超檢查27例子宮內(nèi)無(wú)異?；芈暋Ｑ?HCG降至正常水平，血R、肝功能均正常，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，治愈率90%，其余3例無(wú)效，因產(chǎn)后30d B超子宮內(nèi)混合回聲及反復(fù)少量陰道流血，予清宮術(shù)，均一次性清宮干凈，復(fù)查B超無(wú)殘留。無(wú)效率10%。對(duì)照組15例，重度植入2例，（其中包括完全性植入1例）輕度植入13例，應(yīng)用五加生化膠囊治療，1例因術(shù)后48h取紗條時(shí)出血1500mL予再次開(kāi)腹止血困難進(jìn)行子宮切除術(shù)，有2例在產(chǎn)后7～10d自行排出肉樣組織（帶至醫(yī)院證實(shí)為胎盤(pán)），至產(chǎn)后30d，B超宮內(nèi)無(wú)異?；芈?，血β-HCG、血尿R及肝功能均正常，有1例完全植入性胎盤(pán)患者因無(wú)不適，產(chǎn)后30d未復(fù)診，至產(chǎn)后42d來(lái)院復(fù)查B超宮內(nèi)未見(jiàn)異?；芈?，子宮稍大，血β-HCG值正常，有11例7～30d間有突發(fā)陰道流血多于月經(jīng)量，即來(lái)醫(yī)院檢查B超宮內(nèi)有混合回聲團(tuán)聲，子宮復(fù)舊不良給予B超下清宮手術(shù)，其中2例經(jīng)首次B超下清宮未干凈。至產(chǎn)后48d，檢查持續(xù)或反復(fù)少量陰道流血復(fù)查B超宮內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)及液暗區(qū)，再次清宮才徹底清除殘留胎盤(pán)組織，本組治愈率20%，無(wú)效率80%，治療組和對(duì)照組比較，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)意義，具有顯著性差異，見(jiàn)表1。

2.2 陰道流血及治療滿意率

治療組服用米非司酮加五加生化膠囊后，陰道流血量共計(jì)＜150mL，25例，持續(xù)時(shí)間＜20d，22例，無(wú)1例繼發(fā)大出血需開(kāi)腹止血者，有3例有惡心厭食，有1例，有嘔吐膽汁樣液，經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，產(chǎn)后42d，前述觀察指標(biāo)均正常，滿意27例，滿意率90%。對(duì)照組，應(yīng)用五加生化膠囊后，陰道流血＜150mL只2例，持續(xù)時(shí)間＜20d，4例，其中有1例大出血達(dá)1500mL，只3例滿意，滿意率20%，無(wú)1例發(fā)生過(guò)敏或惡心嘔吐等反應(yīng)，治療組①陰道流血量與時(shí)間明顯少于對(duì)照組，②均恢復(fù)正常月經(jīng)，治療組滿意率高于對(duì)照組，兩組比較P＜0.05，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究資料均未出現(xiàn)明顯感染征。

3 討 論

植入性胎盤(pán)是由于子宮底蛻膜發(fā)育不良，胎盤(pán)絨毛侵入或穿透子宮肌層所致的一種異常的胎盤(pán)種植，可引起嚴(yán)重產(chǎn)時(shí)出血，胎兒娩出后，如胎盤(pán)部分或全部不能剝離，切忌盲目剝離胎盤(pán)，應(yīng)考慮胎盤(pán)粘連或植入可能，關(guān)于植入性胎盤(pán)的治療臨床上尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，為尋求一種創(chuàng)傷小、患者滿意率高的治療方案，國(guó)內(nèi)報(bào)道[3]采用米非司酮聯(lián)合中藥生化湯獲得不錯(cuò)的效果，米非司酮[2]是孕激素受體抗劑類藥物的一種，主要可作用于合體滋養(yǎng)細(xì)胞、子宮螺旋動(dòng)脈的孕激素受體，使已經(jīng)植入的胎盤(pán)的血供出現(xiàn)不足，對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞增殖現(xiàn)象進(jìn)行有效抑制，對(duì)其調(diào)亡過(guò)程起到誘導(dǎo)的促進(jìn)作用，使絨毛組織發(fā)生變性，壞死，吸收，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的水解，有利于剝脫，同時(shí)還釋放一定的前列腺素對(duì)子宮收縮起到積極的促進(jìn)作用，使壞死的胎盤(pán)組織排出體外的速度加快[5]。五加生化膠囊的主要方劑組成為刺五加浸膏，當(dāng)歸、川芎、桃仁、干姜（炮）、甘草為生化湯的加減方。產(chǎn)后氣虛之體，刺五加主要具有補(bǔ)肺脾腎之氣，益氣活血的治療功效，當(dāng)歸主要具有行氣活血祛淤之功效；桃仁具有非常強(qiáng)的祛淤作用，炮姜性溫可入營(yíng)助當(dāng)歸，川芎、桃仁的化舊生新之功，甘草能夠調(diào)和諸藥。全方藥物聯(lián)合共奏益氣活血止血，祛淤生新的治療功效[6]。因中藥溫和起效較慢單用五加生化膠囊治療15例植入性胎盤(pán)，只3例治愈，但與米非司酮聯(lián)合應(yīng)用后能明顯提高治愈率，說(shuō)明五加生化膠囊是一種理想的輔助用藥，米非司酮與子宮的孕激素受體結(jié)合抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)和促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞，凋亡，使絨毛變性壞死吸收，并釋放一定的前列腺素與五加生化膠囊協(xié)同促進(jìn)子宮收縮使陰道流血少，排出胎盤(pán)組織及恢復(fù)產(chǎn)后血虛之體，取得滿意的臨床效果。

本研究顯示，米非司酮與五加生化膠囊聯(lián)合治療植入性胎盤(pán)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全、有效，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)保留生育功能，提高生活質(zhì)量，提高產(chǎn)科質(zhì)量具有積極意義，尤適用于基層醫(yī)院，能否成為一種統(tǒng)一治療方案，因樣本不大，有待進(jìn)一步研究。

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R714.46+2

B

1671-8194（2013）36-0128-02