高頻振蕩通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的效果

張明開

（山東省陵縣人民醫(yī)院小兒科，山東 陵縣 253500）

高頻振蕩通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的效果

張明開

（山東省陵縣人民醫(yī)院小兒科，山東 陵縣 253500）

目的探討高頻振蕩通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）的效果。方法回顧性分析我院收治的NRDS 50例，隨機(jī)分為常頻機(jī)械通氣（CMV）組25例和高頻振蕩通氣（HFOV）組25例，比較兩組治療后的血?dú)夥治觥⒀鹾现笖?shù)及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果HFOV組患兒的血?dú)夥治鲋岛脱鹾现笖?shù)明顯優(yōu)于CMV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而發(fā)生氣胸、肺氣漏、慢性肺疾病等并發(fā)癥低于CMV組(P＜0.05)。結(jié)論高頻振蕩通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效肯定，并降低患兒對(duì)機(jī)械通氣的需要，是安全、可靠的新型機(jī)械通氣方法。

高頻振蕩通氣；常頻機(jī)械通氣；新生兒；呼吸窘迫綜合征

新生兒呼吸窘迫綜合征又名新生兒肺透明膜病，是由于肺泡表面活性物質(zhì)缺乏所致，是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的一種常見危重癥，多見于早產(chǎn)兒，由于肺泡廣泛萎陷，通氣換氣功能障礙，是新生兒呼吸衰竭的重要病因，其發(fā)病率占＜30周早產(chǎn)兒的60%，臨床以出生不久出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，低氧血癥為主要表現(xiàn)，常并發(fā)呼吸衰竭，該病病情重、進(jìn)展快、死亡率高[1]。因此，新生兒呼吸窘迫綜合征重癥兒大多盡早實(shí)施機(jī)械通氣，緩解肺復(fù)張，改善通氣與換氣，提高氧合指數(shù)。近年來，采用肺保護(hù)性通氣的高頻振蕩通氣廣泛應(yīng)用于臨床，促使該病的搶救成功率大大提高，從而有效地減少患兒通氣過程中的氧中毒和肺損傷的發(fā)生，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2010年1月至2012年12月新生兒科收治的NRDS 50例，符合1994年歐美危重病及呼吸疾病專家聯(lián)席會(huì)議提出的NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，X線胸片呈Ⅱ～I(xiàn)V級(jí)。隨機(jī)分為常頻機(jī)械通氣組25例和高頻振蕩通氣組25例，其中HFOV組男15例，女10例；胎齡28～35周，平均33周；出生時(shí)體質(zhì)量905～1755g，平均1455g；患兒合并感染性肺炎3例，氣漏2例，肺出血2例，胎糞吸入性肺炎2例。人院時(shí)齡2-15h。母親并發(fā)癥：重度妊高征8例，妊娠糖尿病合并肝損害2例，胎膜早破15例。出生時(shí)重度窒息2例，輕度4例，無明顯窒息19例。CMV組男12例，女13例；胎齡28.5～34.5周，平均33.5周；出生時(shí)體質(zhì)量910～1751g，平均1541g；患兒合并感染性肺炎2例，氣漏3例，肺出血1例，胎糞吸入性肺炎1例。人院時(shí)齡2.5～16h。母親并發(fā)癥：重度妊高征8例，妊娠糖尿病合并肝損害3例，胎膜早破14例。出生時(shí)重度窒息1例，輕度3例，無明顯窒息21例。兩組一般情況比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①胎齡等于或低于36周；②孕周＜32周，體質(zhì)量＜1800g；③ 出生6h內(nèi)正位X線胸片雙肺可見彌漫性均勻網(wǎng)狀顆粒樣陰影；④出生12h內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難并進(jìn)行性加重，動(dòng)脈氧分壓(PaO2)＜60 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)＞50 mmHg；⑤排除先天性心臟畸形、先天性呼吸道畸形及膈疝新生兒兒等。

1.3 治療方法

患兒入院后均持續(xù)心電血氧監(jiān)測(cè)，給予基礎(chǔ)治療，如營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、注意保暖、預(yù)防出血等，保護(hù)各臟器功能。定期進(jìn)行胸片、彩色多普勒超聲及眼底檢查。所有病例均經(jīng)口插管，氣管插管在無菌操作下完成，時(shí)間一般＜20s。HFOV治療：使用Stephanie及Sensor Medics公司生產(chǎn)的3IOOA型高頻振蕩呼吸機(jī)的高頻振蕩通氣模式，初始參數(shù)：振蕩頻率(F)10～15Hz，壓力振幅AP15～30 cmH2O，偏置氣流(Bias Flow)6～8L/min，平均氣道壓(Paw)8～15 cm H2O，F(xiàn)iO20.6～1.0，吸/呼比(I/E)33%，并以可視胸廓顯著振動(dòng)為度，并根據(jù)血?dú)夥治黾芭R床表現(xiàn)及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)，注意上機(jī)時(shí)間加強(qiáng)呼吸道管理，時(shí)間控制在1～7d，平均3.5d，每2h進(jìn)行叩擊后背，氣道濕化，吸痰1次，保持呼吸機(jī)管道每日更換，插管1周以上者及時(shí)更換氣管插管。CMV治療：采用德國Drager Babylog8000或Drager Evi-ta4呼吸機(jī)。起始參數(shù)選擇FiO20.6～1.0，頻率40次/min，吸氣時(shí)間0.5s，吸氣峰壓(PIP) l8～24 cmH2O，呼氣末氣道正壓(PEEP)4～6cm H2O，根據(jù)血氧情況及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

1.4 療效觀察

①顯效：患兒生命體征穩(wěn)定，呼吸困難癥狀、體征消失，膚色紅潤(rùn)，胸片特征性改變消失，X線胸片顯示肺通氣狀況明顯改善，血氧飽和度＞95%，并逐漸脫離呼吸機(jī)支持，未出現(xiàn)“支氣管充氣征”；②有效：患兒生命體征穩(wěn)定，呼吸困難癥狀、體征緩解，X線胸片顯示肺通氣狀況有所減輕，血氧飽和度＞90%；③無效：患兒生命體征不穩(wěn)定，呼吸支持持續(xù)進(jìn)行，胸片無明顯改變，未脫離呼吸機(jī)支持，甚至病情加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS11.0軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床血?dú)夥治鲋岛脱鹾现笖?shù)比較

HFOV組患兒的血?dú)夥治鲋岛脱鹾现笖?shù)明顯優(yōu)于CMV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組臨床血?dú)夥治鲋岛脱鹾现笖?shù)比較

2.2 兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較

HFOV組發(fā)生氣胸、肺氣漏、慢性肺疾病等并發(fā)癥低于CMV組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較

3 討 論

呼吸窘迫綜合征(RDS)是新生兒最常見的危重癥之一，由原發(fā)或繼發(fā)性缺乏肺泡表面活性物質(zhì)而引起肺泡壁透明膜、肺不張，最終導(dǎo)致進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭的一種嚴(yán)重肺部疾病。該病病死率較高，以早產(chǎn)兒多見，胎齡越小、體質(zhì)量越低發(fā)病率越高。早產(chǎn)兒肺泡表面活性物質(zhì)的不足導(dǎo)致的肺泡萎縮，通氣換氣功能障礙，影響肺的氣體交換，造成嚴(yán)重低氧血癥，酸中毒，導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染，最終造成呼吸衰竭。研究認(rèn)為，新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病多在出生后6～12h內(nèi)發(fā)病，出生后的72h產(chǎn)生的PS一般均可維持正常呼吸，病情嚴(yán)重者大多在3d內(nèi)死亡，以生后第2天病死率最高，提高該病治愈率的有效方法是在Ps缺乏階段加以補(bǔ)充或者用機(jī)械通氣維持呼吸，協(xié)助早產(chǎn)兒度過72h，提高生存率。新生兒呼吸窘迫綜合征主要通過機(jī)械通氣和肺表面活性物質(zhì)替代法治療[2]，隨著外源性肺泡表面活性物質(zhì)(PS)和常頻機(jī)械通氣的使用，該病的死亡率明顯降低，但胎齡＜32周的早產(chǎn)兒發(fā)病率仍較高。雖然在臨床上機(jī)械通氣和肺泡表面活性物質(zhì)(PS)對(duì)于新生兒呼吸窘迫綜合征的治療已經(jīng)取得良好療效，但PS價(jià)格昂貴，不宜被患者接受，同時(shí)機(jī)械通氣在應(yīng)用時(shí)容易導(dǎo)致的氧中毒及肺氣漏、肺出血、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)和慢性肺部疾病等并發(fā)癥，甚至顱內(nèi)出血。由于常頻機(jī)械通氣存在低通氣壓力不能很好改善肺血氧合和高通氣壓力易導(dǎo)致肺組織損傷等缺陷，故其臨床應(yīng)用受到一定限制。目前臨床上對(duì)于該病的治療廣泛采用高頻振蕩通氣，高頻振蕩通氣（HFOV)是20世紀(jì)80年代國外發(fā)展起來的一種新型機(jī)械通氣方式，HFOV對(duì)治療具有新生兒呼吸窘迫綜合征指征的患兒有明顯的效果，因此患兒的病死率大幅度下降。高頻振蕩通氣是一種不同于常頻通氣的通氣方式，該技術(shù)采用肺保護(hù)通氣策略，它使用高頻率、小潮氣量，將噴射氣流通過開放的氣道送入肺內(nèi)，能夠在不增加氣壓傷的前提下有效提高氧合率，使萎陷的肺泡復(fù)張，讓患兒的肺容量達(dá)到最佳狀態(tài)，以較高頻率的振蕩產(chǎn)生雙向變化而實(shí)現(xiàn)有效氣體交換，使肺內(nèi)氣體分布最大限度地處于均勻狀態(tài)，減輕肺局部擴(kuò)張。高頻振蕩通氣是超生理通氣頻率的一種肺泡通氣方式，其優(yōu)點(diǎn)在于能夠維持小氣道開放，減少容量和壓力的變化，可以在短時(shí)間內(nèi)通過高速流動(dòng)的氣體增加彌散和對(duì)流，在最低的氣道壓下進(jìn)行氣體交換，能使肺泡直接通氣，均勻膨脹，從而加速組織的氣體交換，抑制內(nèi)源性表面活性物質(zhì)的合成，促進(jìn)肺血的氧合，改善患兒的氧和指數(shù)，改善缺氧和加速二氧化碳排出，迅速糾正低氧血癥，縮短病程，提高患兒的生存機(jī)會(huì)[3]。近年來，由于HFOV是低潮氣量、低呼吸壓力變化和超生理通氣頻率的特點(diǎn)，用于CMV治療失敗的重癥呼吸衰竭患兒有效。目前，歐美等發(fā)達(dá)國家都巳將HFOV作為NICU的主要治療手段，可減少體外膜肺的治療，在危重新生兒的救治中發(fā)揮了很好作用。本資料結(jié)果表明，新生兒呼吸窘迫綜合征患兒經(jīng)高頻振蕩通氣治療后PaCO2明顯下降，缺氧癥狀迅速緩解，改善肺的通氣血流比例，同時(shí)需氧濃度明顯下降，氧合增加，患兒自主呼吸頻率受振蕩波影響也有所提高，提示HFOV在改善肺換氣功能的同時(shí)，也能迅速有效地改善肺通氣功能，降低了發(fā)生氧中毒的概率和預(yù)防了早產(chǎn)兒的視網(wǎng)膜病的發(fā)生。本資料以常見的肺氣漏、肺出血等并發(fā)癥為評(píng)價(jià)指標(biāo)，比較兩組的發(fā)生率。HFOV組未出現(xiàn)肺氣漏及氣胸，HFOV通過其恰當(dāng)?shù)姆螐?fù)張策略使肺泡重新擴(kuò)張，能較恒定的MAP支撐肺泡阻止肺泡萎陷，并維持最佳肺容量及平均氣道壓力，使肺內(nèi)氣體分布均勻，增加氧合。同時(shí)，使早產(chǎn)兒肺復(fù)張后處于最佳狀態(tài)并保持容量恒定，可產(chǎn)生持續(xù)的壓迫止血作用，是安全、可靠的新型機(jī)械通氣方法。

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[2] 曉芳,黃雷,施麗萍,等.選擇性剖宮產(chǎn)與足月兒呼吸窘迫綜合征59例臨床分析[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,20(11):52.

[3] 曾凌空,李文斌,潘睿.肺表面活性物質(zhì)蛋白B基因多態(tài)性與新生兒呼吸窘迫綜合征易感性的研究[J].中國循證兒科雜志,2011, 6(1):38-41.

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1671-8194（2013）17-0251-02