脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療失敗的原因分析

李作靈 袁太珍 陳志林 黃 海 龔國(guó)齡 廖建中

（深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518000）

脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療失敗的原因分析

李作靈 袁太珍 陳志林 黃 海 龔國(guó)齡 廖建中

（深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518000）

目的研究討論脛骨平臺(tái)骨折臨床手術(shù)治療未達(dá)到預(yù)期效果甚至手術(shù)失敗的影響因素和原因。方法通過(guò)對(duì)我院自2001年至2011年期間收治的12例脛骨平臺(tái)骨折患者手術(shù)的失敗情況進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)該類患者的資料，包括患者骨折嚴(yán)重程度，術(shù)后康復(fù)情況，是否感染，受傷機(jī)制，骨折形態(tài)，患者體質(zhì)，切口位置，關(guān)節(jié)面的恢復(fù)，骨折復(fù)位及關(guān)節(jié)塌陷植骨情況，內(nèi)固定方法等方面進(jìn)行考察，并和成功案例對(duì)比，分析手術(shù)失敗的原因。結(jié)果12例脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)失敗患者其中手術(shù)方法不當(dāng)（包括切口位置不佳，關(guān)節(jié)面恢復(fù)不足，骨折復(fù)位及關(guān)節(jié)塌陷植骨等）有3例，術(shù)后發(fā)生感染3例，合并韌帶、半月版損傷4例，術(shù)后康復(fù)時(shí)期患者由于過(guò)早負(fù)重，運(yùn)動(dòng)量過(guò)大，以及保養(yǎng)不當(dāng)造成患者愈合情況不佳2例。結(jié)論影響脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療效果好壞的因素有切口位置，關(guān)節(jié)面的恢復(fù)，骨折復(fù)位及關(guān)節(jié)塌陷植骨情況，術(shù)后康復(fù)情況，是否感染，內(nèi)固定方法的選擇等因素，骨科臨床工作者以及患者本人都應(yīng)該引以為戒，爭(zhēng)取讓患者更早更好的恢復(fù)。

脛骨骨折手術(shù)；失敗；原因分析

脛骨平臺(tái)骨折(fracture of tibial plateau)是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中非常常見(jiàn)的骨折損傷之一。膝關(guān)節(jié)受到內(nèi)翻或者外翻扭曲擠壓力量以及墜落導(dǎo)致的垂直壓力等都可能引發(fā)脛骨髁骨折[1,2]。因?yàn)槊劰瞧脚_(tái)骨折是標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其預(yù)后以及治療將會(huì)很大程度上影響到將來(lái)膝關(guān)節(jié)的功能。并且脛骨平臺(tái)骨折有很高概率伴隨著膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板或關(guān)節(jié)軟骨的損傷，治療不合理和遺漏診斷都有可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、力線或畸形等情況的發(fā)生，從而引起 關(guān)節(jié)功能的障礙[3]。因而，脛骨平臺(tái)骨折的診斷和手術(shù)治療引起了膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科方面的臨床工作者的廣泛關(guān)注。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12個(gè)病例，皆為脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療效果不理想患者，其中男性7例，女性5例，年齡從17～54歲，平均年齡為34.6歲。其中左側(cè)骨折患者5例，右側(cè)骨折患者7例。致傷原因包括車禍，墜落傷，運(yùn)動(dòng)傷。依照Schatzker分類，Ⅰ型4例；Ⅱ型3例；Ⅲ型0例；Ⅳ型2例；Ⅴ型1例；Ⅵ型2例。

1.2 方法

通過(guò)對(duì)我院自2001年至2011年期間收治的上述12例脛骨平臺(tái)骨折患者手術(shù)的失敗情況進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)該類患者的資料以及X線光片進(jìn)行回顧分析，包括患者骨折嚴(yán)重程度，是否感染，術(shù)后恢復(fù)情況，切口位置，骨折形態(tài)，患者體質(zhì)，受傷機(jī)制，關(guān)節(jié)面的恢復(fù)，骨折復(fù)位及關(guān)節(jié)塌陷植骨情況，內(nèi)固定方法等方法進(jìn)行考察，以及和脛骨平臺(tái)骨折患者手術(shù)成功案例對(duì)比，分析手術(shù)失敗以及患者創(chuàng)傷愈合情況不理想的原因。

2 結(jié) 果

12例脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)失敗患者其中手術(shù)方法不當(dāng)（包括切口位置不佳，關(guān)節(jié)面恢復(fù)不當(dāng)，骨折復(fù)位及關(guān)節(jié)塌陷植骨等）有3例，術(shù)后發(fā)生感染3例，合并韌帶、半月版損傷4例，術(shù)后恢復(fù)時(shí)期患者由于過(guò)早負(fù)重，運(yùn)動(dòng)量過(guò)大，以及保養(yǎng)不當(dāng)造成患者愈合情況不佳2例。

3例手術(shù)方法不當(dāng)：2例是由于患者脛骨外髁后側(cè)平臺(tái)的骨折，因?yàn)殡韫穷^的遮擋，難以清除骨折間碎裂的骨塊，后側(cè)骨塊發(fā)現(xiàn)有旋轉(zhuǎn)移位且體積較大，因?yàn)殡y以全部露出導(dǎo)致體積大的骨塊的復(fù)位效果不理想從而導(dǎo)致治療效果不佳。1例患者用普通的螺釘內(nèi)固定，且患者自身?yè)p傷較嚴(yán)重，固定時(shí)鋼板位置偏離，螺釘位置擰入不當(dāng)。

3例發(fā)生術(shù)后感染患者可能是由于手術(shù)消毒鋪巾不足、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)中器械以及醫(yī)師的無(wú)菌操作意識(shí)不強(qiáng)，加上術(shù)后抗生素使用過(guò)短（術(shù)后2～3d），患者自身傷口創(chuàng)面保護(hù)意識(shí)較差，導(dǎo)致術(shù)后感染的發(fā)生。

合并韌帶、半月板損傷：2例合并內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂，1例合并半月板損傷，1例合并前交叉韌帶部分?jǐn)嗔选?/p>

2例術(shù)后恢復(fù)期患者自行恢復(fù)保養(yǎng)不當(dāng)，包括1例患者術(shù)后1個(gè)月就過(guò)早負(fù)重，另1例患者進(jìn)行過(guò)量的體育運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致該情況的發(fā)生。

具體數(shù)據(jù)如表1。

表1 12患者治療失敗原因

3 討 論

各種類型的脛骨平臺(tái)骨折的治療措施不同，關(guān)于其最佳治療方案現(xiàn)在也還沒(méi)有定論，這種骨折涉及關(guān)節(jié)面，復(fù)雜性脛骨近端骨折現(xiàn)在仍然是臨床骨科中治療難題之一，尤其是合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折以及干骺端粉碎性骨折、韌帶及半月板損傷的，相對(duì)于其他類型的骨折，這類骨折創(chuàng)傷較重、并發(fā)癥多、診治復(fù)雜，其治療方案仍然有待于我們繼續(xù)探索改進(jìn)。

對(duì)脛骨平臺(tái)骨折應(yīng)重視，主要原因有以下兩點(diǎn)：①骨折原因通常為高能損傷，由于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和內(nèi)側(cè)髁比較堅(jiān)固，常常會(huì)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板破裂嵌插、外側(cè)副韌帶復(fù)合體破裂、腓總神經(jīng)和ā血管等軟組織受到損害，甚至?xí)鹣リP(guān)節(jié)脫位。②對(duì)固定的穩(wěn)定性要求較高，這是因?yàn)檎玖⒒蛐凶叩臅r(shí)候膝關(guān)節(jié)應(yīng)力大部分都由內(nèi)側(cè)平臺(tái)承受，有可能導(dǎo)致骨折的繼發(fā)移位。脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折由內(nèi)翻應(yīng)力、軸向應(yīng)力或共同作用引起的，由于受傷的時(shí)候膝關(guān)節(jié)所處的位置不一樣，外力大小也不同，導(dǎo)致其骨折線方向、粉碎程度、軟組織損傷程度和累及的區(qū)域也不一樣[4,5]。

為使脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)達(dá)到比較好的療效，需注意治療目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)為獲得正常的力線，穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，平整的關(guān)節(jié)面，以及軟組織愈合良好，功能范圍的活動(dòng)，盡可能不繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)炎。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)對(duì)上述問(wèn)題引起充分的關(guān)注。

術(shù)中體積較大的骨塊，以及碎裂需清除的骨塊不能達(dá)到預(yù)期復(fù)位效果的原因主要有以下幾點(diǎn)：①手術(shù)過(guò)程中由于各種干擾因素所造成復(fù)位良好的假象，比如透視、攝片過(guò)程等。②平臺(tái)及干骺端清理散碎分布的“關(guān)鍵骨塊”沒(méi)有完全充分的抬高。③抬高骨塊后在骨缺損部位未填充足夠的植骨塊支撐。④復(fù)位后放置解剖鋼板的位置、螺釘固定角度和力量亦需仔細(xì)調(diào)整，螺釘擰的太緊也有一定概率導(dǎo)致第二次移位。對(duì)于合并交叉韌帶、側(cè)副韌帶斷裂及半月板損傷情況應(yīng)一期予以處理。

膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)前即應(yīng)對(duì)感染可能性高度重視，術(shù)前備皮、消毒、鋪巾等均應(yīng)嚴(yán)格操作，術(shù)中需嚴(yán)格控制室內(nèi)人員流動(dòng)及室內(nèi)消毒，控制空氣中懸浮微粒數(shù)，在手術(shù)進(jìn)行到2h時(shí)應(yīng)加用1次抗生素預(yù)防感染，關(guān)閉切口前嚴(yán)格沖洗，術(shù)后積極預(yù)防抗感染及全身支持治療。

術(shù)后康復(fù)過(guò)程中鎮(zhèn)痛治療很重要，可使用如鎮(zhèn)痛泵、口服止痛藥等，并鼓勵(lì)患者在康復(fù)早期盡早借助膝關(guān)節(jié)被動(dòng)練習(xí)器(CPM)幫助鍛煉恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，避免關(guān)節(jié)僵硬及中后期的瘢痕及粘連。在髕韌帶“Z”形切斷術(shù)或脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)后，使用借助膝關(guān)節(jié)被動(dòng)練習(xí)器可以讓膝關(guān)節(jié)盡早的恢復(fù)其功能，亦可降低患者主動(dòng)伸膝對(duì)髕韌帶帶來(lái)的壓力。但負(fù)重時(shí)間應(yīng)盡量延后，保證骨折愈合，一般需手術(shù)后3個(gè)月以上才能逐步拄拐負(fù)重，從而避免導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的塌陷、再骨折。

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1671-8194（2013）17-0220-02